Nama Jenis kelamin Umur/tanggal lahir No.RM No.

Registrasi Ruangan Diagnosis masuk Diagnosis Pre-op Diagnosis akhir/Post-op colon Tindakan round Tanggal tindakan

: Tn. Wawan Setiawan : Laki-laki : 49 tahun : 0104230 : 12014193 : Filipus : Susp. Appendicitis akut : Tumor intra abdomen+ susp.invaginasi : Invaginasi colocolica e.c tumor malignant di : hemikolektomi kanan dan anastomosis end Ileocolica. : 13 Juli 2012

Seorang penderita laki-laki, usia 49 tahun, keadaan tampak sakit berat, kesadaran CM, tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, gizi baik, datang ke IGD pada tanggal 9 Juli 2012 pada pukul 23:21 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Pada anamnesis selanjutnya, diketahui bahwa nyeri perut sudah dirasakan 2 hari yang lalu SMRSI dan sebelumnya merasakan adanya nyeri ulu hati sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengaku adanya mual dan muntah sebanyak 3 kali SMRSI dan BAB 2 kali dengan konsistensi encer. RPD : pasien pernah dirawat sebelumnya di RSI tanggal 5 juli -6 juli 2012 dengan keluhan nyeri ulu hati dengan D/: susp.gastritis. namun pasien minta pulang dan belum sempat periksa. RPK : Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat kelainan darah : tidak ada Riwayat alergi : tidak ada Riwayat operasi : belum pernah operasi sebelumnya. Usaha berobat : belum ada. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran : compos mentis Tanda vital : Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi: 80x/ menit Respirasi :24x/ menit Suhu : 36,4o C Kepala : B/U simetris Mata : conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, RC +/+, pupil bulat Isokor. Leher : KGB tidak teraba membesar, trachea sentral Thorax : B/P simetris Cor : BJM, murmur -, regular

Pulmo : VBS ka=ki, Ronchi -/-, Wheezing -/Abdomen : cembung, soepel, bising usus (+) meningkat, nyeri tekan kanan atas, Nyeri tekan Mc Burney (+), teraba benjolan di region kanan atas abdomen. Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan Pemeriksaan penunjang Tanggal 9 Juli 2012 Hasil lab : Lab. Hematologi Hb : 14,9 g/dl Ht : 43,3 % Leukosit : 14.110/mm3 Trombosit : 359.000/mm3 Eritrosit : 5,5 juta/mm3 BT : 1,30 menit CT : 8,00 menit Kimia klinik: Na : 137 mEq/L K : 39 mEq/L Kreatinin : 0,8 mg/dl Ureum : 35 mg/dL GDS : 98 mg/dL Amylase : 47 U/L Lipase : 24 U/L Urine rutin : pH : 6,3 Prot,glukosa, keton, bilirubin, nitrat (-) Urobilinogen < 2 Sedimen epitel, eritrosit, leukosit (0)

Tanggal 10 Juli 2012 Foto thorax : Kesan : tidak tampak TB paru aktif/ pneumonia, Cor normal. Foto BNO tegak : Kesan : tidak tampak pneumoperitonium, lokal ileus usus halus di LPB, skeletal dalam batas normal. USG D/ USG :

Liver normal Gall bladder dan CBD dalam batas normal Pankreas dan spleen dalam batas normal L-kidney dalam batas normal, kompensatoar, ginjal kanan (-) tampak (aplasia?) Urinary bladder dalam batas normal Invaginasi di colon flexura hepatica dan transversum. Ada limfadenopati dan sedikit cairan bebas Appendix terkesan peradangan akut (appendix terkesan dengan diameter 11-12 mm, di dalamnya terisi cairan) tanggal 11 Juli 2012 BNO-IVP Hasil: adanya aplasia ginjal kanan Hipertrofi ginjal kiri Terapi : Torasic 3 x 1 amp Infus RL 1500/24 jam Metronidazole ceftriaxone 2 gr 100 cc tetrofusin 2000cc remopain tramadol Tindakan Operasi yang sudah dilakukan : hemikolektomi dextra +anastomosis end to end ileocolica