STATUS GINEKOLOGI

A. Identitas
Nama : Ny. AR
Rekam Medik : 936008
Tanggal lahir : 31 Oktober 1979
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Palembang

B. Anamnesa ( autoanamnesa, tanggal 03 Juli 2022, pukul 15.00 WIB)

 Keluhan utama : keluar darah dari kemaluan
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 2 minggu yang lalu.
Darah berwarna merah segar, sebanyak kurang lebih 10 cc/ hari. Pasien juga mengaku
adanya keluaran gumpalan darah seperti daging sejak kemarin. Pasien juga mengeluhkan
rasa kram di perut bagian bawah yang dirasakan sejak kemarin, dan tidak berkurang
dengan istirahat. Pasien mengaku 2 minggu yang lalu minum obat peruntuh. Pasien
mengaku tidak menstruasi sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat mengurut – urut perut ada.
Riwayat trauma tidak ada. Riwayat berhubungan intim tidak ada. Riwayat mual muntah
tidak ada. Riwayat mules – mules ada. Riwayat demam tidak ada. BAB dan BAK dalam
batas normal.
 Riwayat pernikahan :
Menikah 1 kali, lama menikah 24 tahun
 Riwayat reproduksi :
Menarche usia 13 tahun, siklus haid teratur, lama haid 7 hari, setiap menstruasi sebanyak
2 - 3 kali ganti pembalut perhari. HPHT : 05 Mei 2022
 Riwayat persalinan :
1. Tahun 1999/ perempuan/ 2500 gram/ aterm/ spontan/ bidan sehat
2. Tahun 2001/ laki – laki/ 3000 gram/ aterm/ spontan/ bidan/ sehat
1. Tahun 2005/ laki – laki/ 3500 gram/ aterm/ spontan/ bidan/ sehat
2. Tahun 2011/ perempuan/ 3500 gram/ aterm/ spontan/ bidan/ sehat
3. Hamil ini
 Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat darah tinggi tidak ada
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada
 Riwayat penyakit dalam keluarga :
Riwayat darah tinggi tidak ada
 Riwayat kencing manis tidak ada
 Riwayat gizi / sosioekonomi : cukup
 Riwayat kontrasepsi : tidak menggunakan kontrasepsi

C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
a. Keadaan umum
Kesadaran : kompos mentis
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 160 cm
Tekanan darah: 120/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit. Isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36.6 C
b. Keadaan khusus

Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala dan rambut : normal

Pemeriksaan Mata
Konjungtiva : pada mata kanan dan kiri tidak terlihat anemis
Sklera : pada mata kanan dan kiri tidak terlihat ikterik

Pemeriksaan Leher
JVP : Tidak meningkat
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Kelenjar limfonodi : Tidak membesar

Pemeriksaan thorax
Paru – paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi
Palpasi : Stem fremitus kanan sama kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan di seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Pemeriksaan ekstermitas : edema pretibial tidak ada
 Status Ginekologi
Inspeksi : Abdomen datar, simteris, tidak tampak peleberan vena, rambut pubis
dalam batas normal, labia mayora dan minora simetris, perineum normal,
massa tidak ada
Palpasi : Abdomen lemas, tinggi fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan terdapat
pada abdomen bagian bawah, tanda cairan bebas tidak ada
Inspekulo : portio livide, OUE terbuka, tampak jaringan di muara OUE, fluor tidak
ada, fluxus ada darah tetapi tidak aktif, erosi tidak ada, polip tidak ada,
laserasi tidak ada
VT : portio lunak, OUE terbuka 2 jari, permukaan licin, corpus uteri sulit
dinilai, adneksa kanan dan kiri dalam batas normal, cavum douglas tidak
menonjol

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Darah rutin

Hb 12.8 g/dL
Leukosit 9.240/mm3
Trombosit 429.000/uL
Eritrosit 4.50
Hematokrit 39 %
MCV 86.2
MCH 28
MCHC 33
RDW - CV 13.60
Basofil 0
Eosinofil 3
Netrofil 68
Limfosit 22
Monosit 7

Plano test : positif

b. Ultrasonografi
- Tidak dilakukan

E. Diagnosa kerja
Abortus inklomplit
F. Tatalaksana
- Observasi tanda vital, perdarahan, nyeri
- USG konfirmasi
- Rencana kuretase