KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa

: Indra Febryan Gosal

NIM

: 11 2013 084

Tanda Tangan

Dokter pembimbing : dr. Amrul Yunardi S, Sp.PD

....................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Sdr. RA

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 16 tahun

Status perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tidak ada

Alamat

: Kedungwaru Kidul RT
03 / RW 02,
Karanganyar, Demak

No CM

: 386376

Tanggal dikasuskan : 7 Juli 2014

Tanggal masuk RS

: 7 Julii 2014

Dokter yang memeriksa : dr. Amrul Yunardi S,

Sp.PD

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga : Ya / Tidak

A. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 07 Juli 2014, pukul : 11.00 WIB.
Keluhan utama : Nyeri dada kiri
1

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu, OS mengeluh nyeri dada kiri. Nyeri dirasakan di sebelah bawah,
terutama saat batuk. Tidak menjalar ke punggung, leher, maupun tangan, tidak memberat saat
beraktivitas, dan beristirahat. Tidak ada keringat dingin, rasa berdebar-debar saat serangan.
Keluhan disertai batuk sejak 2 minggu lalu, tidak ada dahak, dan darah. Pada saat batuk nafasnya
menjadi terasa berat. Pasien mengaku, keluhannya disertai dengan demam-demam sejak 1
minggu, dimana demamnya naik turun, tidak disertai dengan keluarnya bintik merah pada tangan
maupun kaki, tidak menggigil, dan nyeri menelan, serta tidak ada riwayat pergi keluar pulau
Jawa.
Dalam 2 minggu terakhir ini nafsu makan menurun, lesu dan sering keluar keringat pada
malam hari. Nafasnya terasa berat saat berbaring ke kanan, nafas tidak berat saat berbaring ke
kiri. Nafas tidak memberat saat beraktivitas, maupun sedang berisitirahat, dan tidak memberat
pada malam hari. Tidak ada nyeri perut, mual, muntah, pusing, dan kembung. BAB dan BAK
lancar. Pasien juga mengaku tidak merokok.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit paru, dan jantung sebelumnya. Riwayat
operasi hernia diakui oleh pasien, saat balita. Dan 4 hari yang lalu, baru saja mengalami
kecelakaan sepeda motor, dengan posisi jatuh, perut kiri terbentur terlebih dahulu. Kemudian
setelah kecelakaan sepeda motor tersebut, pasien mengaku bahwa dada kiri bawahnya menjadi
lebih sakit saat batuk.
Riwayat Penyakit Keluarga
OS tidak mengetahui adanya keluarga yang menderita penyakit jantung, maupun paru.

B. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis
2

Tanda vital

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi

: 100x/menit

Nafas

: 28x/menit

Suhu

: 37,3C (Axilla)

Berat badan

: 35 kg

Tinggi badan

: 155 cm

Kepala

: T.A.K

Mata

: Konjungtiva anemis -/-; T.A.K

Hidung

: Nafas cuping hidung (-); T.A.K

Leher

: Deviasi trakea ke dextra; KGB tidak membesar; Tiroid tidak membesar;

JVP 5-2 cmH2O; Retraksi suprasternal (-)

Thorax (Pulmo)
Depan
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Kiri

Asimetris statis dan dinamis

Kanan

Retraksi sela iga (-)

Belakang

Asimetris statis dan

dinamis

Retraksi sela iga (-)

Nyeri tekan (+)

Nyeri tekan (-)

Vocal fremitus melemah.

Vocal fremitus melemah.

Kanan

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Kiri

Redup mulai dari ICS V sampai

Redup mulai dari ICS V

Kiri

ICS VII

sampai vertebra thorakalis

X

Kanan

Sonor pada seluruh lapang paru.

Batas paru-hati linea midclav

dextra, sela iga VI, peranjakan 2
cm.

Sonor sepanjang linea

scapularis

Auskultasi

Kiri

Vesikuler; ronkhi (-); wheezing

(-); melemah.

Vesikuler; ronkhi (-);

wheezing (-); egofoni (+)
melemah.

Kanan

Vesikuler; ronkhi (-); wheezing

(-)

Vesikuler; ronkhi (-);

wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis pada ICS V linea sternalis kiri

Perkusi

Batas kiri : ICS III 1 cm medial linea midclav kiri

ICS IV linea midclav kiri
ICS V linea midclav kiri
Batas atas : ICS II linea sternalis kiri
Pinggang jantung : Normal
4

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

Auskultasi : BJ I-II murni reguler
Abdomen
Inspeksi

: Datar, tidak ada kelainan pembuluh darah

Palpasi

: Supel, tidak teraba massa intra abdominal, nyeri tekan (-)

Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran, ruang traube timpani

Perkusi

: Timpani seluruh lapang perut, ketuk CVA -/-

Auskultasi

: BU (+), Normoperistaltik

Extremitas

: Atas (Dextra dan Sinistra)

: T.A.K, petekie (-)

Bawah (Dextra dan Sinistra) : T.A.K, petekie (-)

C. Masalah
Daftar masalah
Anamnesis
1. Nyeri dada kiri bawah
2. Batuk tidak berdahak
3. Nafas terasa berat
4. Febris sejak 7 hari
5. Nafsu makan menurun
6. Lesu (Malaise)
7. Keringat malam hari
Pemeriksaan fisik
5

1. IMT : 15,08 kg/m2

2. Deviasi trakea ke dextra
3. Thorax anterior
I : Pernapasan asimetris statis dan dinamis
P : Nyeri tekan (+); Vocal fremitus kiri melemah; Ictus cordis ICS V linea
sternalis sinistra
P : Pulmo sinistra : Redup mulai dari ICS V sampai ICS VII.
A : Pulmo sinistra : Melemah
Thorax posterior
I : Asimetris statis, dan dinamis
P : Pulmo sinistra : Vocal fremitus melemah
P : Pulmo sinistra : Redup mulai dari ICS V sampai vertebra thorakalis X
A : Pulmo sinistra : Melemah

D. Diagnosis Banding
1. Efusi pleura sinistra
2. Hemothorax
3. Perikarditis
4. Abses paru

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. X-foto thorax
2. EKG
3. Darah rutin Hemoglobin, leukosit, LED, hematokrit
4. Analisa cairan pleura Warna, rivalta, protein, LDH, hitung jenis

F. Diagnosa Klinis
- Efusi pleura sinistra
- Malnutrisi

G. Penatalaksanaan
- Suportif

: Diet TKTP

- Non medika mentosa

: Pungsi pleura (torakosentesis)

- Medika mentosa

: Pemberian antitusif dan analgetik (Kodein peroral 3 x 10 mg)

Pemberian antipiretik (Paracetamol peroral 3 x 500 mg)

H. Prognosis
- Ad vitam

: Bonam

- Ad functionam : Bonam
- Ad sanationam : Bonam

I. Kesimpulan
Dari hasil anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan terhadap pasien.
Kemungkinan pasien menderita efusi pleura sinistra dengan malnutrisi. Namun untuk penyebab
efusi pleura, perlu ditelusuri lebih lanjut.

Daftar Pustaka
1. Mubin H. Panduan praktis ilmu penyakit dalam. 2nd ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2013.h.211-68.
2. Ismali D, Alwi I, Rahman M, et all. Panduan pelayanan medik. 3rd ed. Jakarta : Pengurus
Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia; 2008.h.63-6,82-111.
3. Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
5th ed. Jakarta : Interna Publishing; 2009.h.2196-206, 2323-28, 2339-46.
4. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's manual of
medicine. 18th ed. New York : Mc Graw Hill; 2013.h.939-45.