IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.
Ny. T
Umur
: 49 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Menikah
Suku Bangsa
: Sunda
Agama
: Islam
Pekerjaan
Alamat
: Tarogong Kidul
Tanggal masuk
: 06-0
6-08- 2014
2014
Tanggal keluar:
keluar: 11-08-2014
11-08-2014
No CM
: 68-72-xx
Rawat
II.
ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Nyeri dada sejak 1 hari SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada dirasakan sejak 1
hari SMRS. Menurut pasien, nyeri dada seperti tertekan dan menjalar hingga ke punggung.
Nyeri dada dirasakan pasien sedang beraktivitas dan membaik dengan beristirahat, pasien
mengeluhkan sesak nafas saat beraktivitas, sesak tidak dipengaruhi posisi, pasien masih dapat
berbaring, jantung sering berdebar, rasa gemetar, dan sering berkeringat pada siang dan
malam hari. Pasien mengaku mudah lelah jika melakukan aktivitas seperti membereskan
rumah dan mudah lapar, nafsu makan meningkat namun berat badan cenderung menurun.
Adanya demam disangkal, riwayat batuk lama dan pengobatan paru disangkal.
Pasien mengaku 3 hari kebelakang merasa nyeri ulu hati dan mual, rasa panas di dada
sampai tenggorokan diakui pasien. Keluhan membaik setelah pasien makan. Sakit kepala
diakui, muntah disangkal, BAB dan BAK dirasakan tidak ada keluhan.
Sejak 1 tahun kebelakang pasien sedang menjalani pengobatan di poli dalam karena
didiagnosis menderita struma , dan rutin kontrol ke poli jantung karena bengkak jantung.
Riwayat darah tinggi - , riwayat alergi -, riwayat DM
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit DBD +
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Adik pasien menderita Asma
Orang tua pasien memiliki riwayat Hipertensi
E. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami, 2 anak kandung, ibu, dan 3 adik kandungnya. Pasien seharihari bekerja sebagai ibu rumah tangga dan suami pasien bekerja sebagai buruh. Dapat
disimpulkan kondisi ekonomi pasien kurang, dapat dilihat dari sistem pembayaran kesehatan
yang ditanggung oleh BPJS.
F. Anamnesis Sistem Organ Tubuh
Kulit
Kepala
: Sakit kepala
Mata
Telinga:
Telinga: Tidak ada keluhan
Hidung
Mulut
Dada
( jantung/paru-paru)
Abdomen (lambung/usus)
Ekstremitas
G. Riwayat makanan
Frekwensi/hari
: 4-5x/hari
4-5x/hari
Jumlah/hari
: Cukup
Variasi/hari
: Cukup
Nafsu makan
: Bertambah
H. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tinggi Badan
: 158 cm
Berat badan
: 50 kg
Keadaan gizi
Tekanan darah
: 120
120//70 mmH
mmHg
Nadi
: 100 x/menit,
x/menit, reguler, isi cukup
Suhu
: 36,5
36,5 C
Pernafasan
: 24 x/menit
Sianosis
: (-)
Edema umum
Cara berjalan
: Tidak diperiksa
Mobilitas
: Pasif
ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku
: Wajar
Alam perasaan
: Biasa
Proses pikir
: Wajar
KULIT
Warna
: Sawo matang
Eflorensensi : (-)
Jaringan parut
: (-)
Pigmentasi
Suhu raba
: (-)
: Hangat
Pembuluh darah
: Tidak melebar
Lembab/kering : Lembab
Keringat
: Berlebih
Turgor
: Cukup baik
Setempat
: (-)
Ikterus
: (-)
3
Lapisan lemak
: Cukup
Lain-lain
: (-)
Edema
KEPALA
Ekspresi wajah
: Wajar
Simetris muka
: Simetris
Rambut
: Tidak
Tidak teraba
Mata
Exophthalmus
Enopthalmus
Kelopak
Konjungtiva
Sklera
Gerakan mata
Lensa
Visus
Tekanan bola mata
Lapangan penglihatan
Deviasi konjugate
: (+)
: (-)
: Normal
: Anemis -/: Tidak ikterik
: Baik
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Menurun
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Baik
: Tidak ada
Telinga
Tuli
: (-)
Cairan
: (-)
Lubang
: Normal
Penyumbatan : (-)
Serumen
: Tidak diperiksa
Perdarahan
: (-)
: Lembab
Tonsil
: T1-T1
Langit-langit : Normal
Bau pernafasan
: Biasa
Gigi geligi
: Caries (-)
Trismus
: (-)
Faring
: Tidak hiperemis
Selaput lendir
: (-)
Lidah
: Tidak deviasi
LEHER
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 + 4 cmH2O
Tyroid teraba 4x5cm, lunak, imobile, tepi tidak tegas, nyeri tekan (-)
DADA
4
Bentuk
: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada kelainan bentuk,
tidak ada kelainan kulit dan pelebaran pembuluh darah
PARU-PARU
Inspeksi
: Simetris
Simetris hemithorak kanan dan kiri saat statis dan dinamis,
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
: Ictus cordis teraba pada ICS 5 line midclavicularis sinistra, Thrill (-)
Perkusi
Auskultasi
ABDOMEN
Inspeksi
: Datar
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ginjal
ANGGOTA GERAK
Lengan kanan/kiri
Tonus otot
N/N
Massa
Massa
-/-
Sendi
T.a.k
Gerakan
Tremor/
Tremor/Tremor
Kekuatan
5/5
-/-
Varises
-/5
Tonus otot
N/N
Massa
-/-
Sendi
T.a.k
Gerakan
N/N
Kekuatan
5/5
Edema
-/-
I. Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM
Hematologi :
Darah Rutin : Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
EKG
: 13,0 g/dl
: 37 %
: 6500/mm3
: 207.000 /mm3
: 4,56 juta/mm3
J. Ringkasan Permasalahan
Pasien datang dengan nyeri dada sebelah kiri yang menjalar kepunggung yang membaik
dengan istirahat,
istirahat, disertai sesak nafas, jantung berdebar, rasa gemetar, keringat berlebih,
mudah lelah jika beraktivitas berat, peningkatan nafsu makan dan penurunan berat badan,
nyeri ulu hati, mual, rasa panas didada sampai tenggorokan, sakit kepala. Pasien sedang
menjalani pengobatan di poli dalam karena struma, dan rutin kontr
kontrol di poli jantung karena
jantung bengkak. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi: 100x/menit,
Respirasi: 24x/menit, Suhu: 36,5oC, Exophthalmus (+
(+),Tekanan
),Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 + 4
cmH2O, benjolan pada leher, batas
batas jantung kiri ICS 5 2 jari lateral dari linea midclavikularis
sinistra, nyeri tekan epigastrium (+).
K. Daftar Masalah
- Tyroid heart disease
- Struma difusa toksik
- Gastritis tipe refluks
L. Pengkajian
Tyroid heart disease
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Nyeri dada
Sesak nafas
Jantung berdebar
Mudah lelah saat beraktivitas
JVP 5 + 4 cmH2O
Batas jantung kiri ICS 5 2 jari lateral dari linea midclavikularis sinistra
Riwayat pengobatan di poli jantung karena bengkak jantung
L. Perencanaan Diagnosis
- Pemeriksaan Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, GDS, fT4, T3, TSHS
- USG leher
- Biopsi tyorid
- Foto thorax PA
M. Perencanaan Terapi
Asering 20 gtt/menit
Tyroid heart disease
- Spironolakton 1x25mg po
Struma difusa toksik
- Tirozol 1x10mg po
- Propanolol 2x5mg po
Gastritis tipe refluks
-Omeprazole 1x20mg po
- Ranitidin 2x25mg iv
N. Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad fungsional
: ad bonam
Quo ad sanationam
: ad bonam
O. Follow Up
Tanggal
Subjektif
07/08/14 Nyeri
dada
seperti
tertekan,
menjalar+
sesak nafas
Objektif
Assesment
Planning
KU
: sakit sedang
Diagnostik
KS
: Compos Mentis
TD
:120/70mmHg
: 84x/mnt
-Tyroid
heart
disease
-Struma difusa
toksik
-Gastritis tipe
refluks
Ureum,
Kreatinin,
SGOT, SGPT, GDS,
fT4, T3, TSHS Foto
thorax PA,
mudah lelah
: 20x/mnt;
Th/ :
mudah lapar
: 36,0o C
- Asering 20 gtt/menit
nafsu makan
meningkat
berat
badan
menurun
- Propanolol 2x5mg po
- Tirozol 1x10mg po
demam batuk
lama
dan
pengobatan
paru disangkal
rasa panas di
dada
-Spironolakton
1x25mg po
Rh(-/-)
-Omeprazole 1x20mg
po
Wh (-/-)
BAB
dan
BAK
dirasakan
tidak
ada
keluhan
Mual+
Sedang
menjalani
pengobatan
struma
dan
bengkak
jantung
Tanggal
Subjektif
Objektif
Assesment
Planning
KU
: sakit sedang
Diagnostik
KS
: Compos Mentis
TD
:110/60mmHg
: 84x/mnt
-Tyroid
heart
disease
-Struma difusa
toksik
-Gastritis tipe
refluks
Ureum,
Kreatinin,
SGOT, SGPT, GDS,
fT4, T3, TSHS Foto
thorax PA tunggu hasil
10
: 20x/mnt;
Th/ :
: 36,0o C
- Asering 20 gtt/menit
- Propanolol 2x5mg po
- Tirozol 1x10mg po
-Spironolakton
1x25mg po
-Omeprazole 1x20mg
po
Wh (-/-)
Abd : Datar lembut, BU (+),
NT epigastrium (+)
Extremitas : Edema (-)
Akral : Hangat
Tanggal
Subjektif
10/08/14 Batuk
tidak
berdahak
Objektif
Assesment
Planning
KU
: sakit sedang
KS
: Compos Mentis
TD
:140/80mmHg
: 64x/mnt
-Tyroid
heart
disease
-Struma difusa
toksik
-Gastritis tipe
refluks
: 20x/mnt;
: 36,2 0 C
Diagnostik
FT4,
T3,
TSHS
tunggu hasil.
Th/ :
- BLPL
- Propanolol 2x5mg
po
- Tirozol 1x10mg po
-Spironolakton
1x25mg po
Edukasi:
Kontrol poli dalam
dengan
membawa
hasil fungsi tiroid
11
BAB I
Thyroid Heart Disease
1.1
Definisi
Thyroid Heart Disease atau Penyakit Jantung Tiroid adalah suatu kelainan pada
12
Pasien dengan kelainan jantung endokrin terjadi pada usia muda, pertengahan, dan usia tua,
dimana gejala nampak pada usia muda. Dan biasanya penderita kebanyakan wanita, dengan
rasio 6:1, dimana riwayat keluarga terjadi pada 45% kasus dengan faktor kehamilan, infeksi,
dan shock emosional.2
1.2
Etiologi
Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau
hipotalamus. Penyebab penyakit jantung tiroid kebanyakan adalah akibat dari hipertiroid
(pembesaran kelenjar tiroid).1,2,5
Beberapa penyebab umum dari penyakit hipertiroid adalah penyakit graves,
pemasukan yang berlebihan dari hormon tiroid, pengeluaran yang abnormal dari TSH,
tiroiditis atau peradangan pada kelenjar tiroid, dan pemasukan yodium yang berlebihan.
Salah satu dari jenis penyakit hipertiroidisme adalah penyakit graves yaitu suatu penyakit
autoimun yang biasanya ditrandai oleh produksi autoantibodi yang kerja nya mirip TSH pada
kelenjar tiroid. Penyebab dari penyakit graves ini pun belum diketahui dengan pasti. Jenis
autoantibodi ini adalah tiroid stimulating immunoglobulin (TSI), tiroid peroxidase antibodi
(TPO), antibodi reseptor TSH. 1,2,5
Pemasukan berlebihan dari hormon tiroid bisa dari konsumsi tambahan hormon tiroid
yang berlebihan. Misalnya penyalahgunaan hormon tiroid sebagai obat penurun berat badan.
Pengeluaran abnormal dari TSH bisa dikarenakan adanya tumor di kelenjar pituitari yang
menyebabkan eksresi berlebihan dari TSH. 1,5
Peradangan tiroid atau tiroiditis mungkin terjadi setelah terkena suatu penyakit virus.
Sebelumnya biasanya disertai gejala demam atau rasa sakit saat menelan. Peradangan ini
menyebabkan suatu akumulasi sel darah putih atau limfositik tiroiditis. Peradangan ini akan
menimbulkan kebocoran pada kelenjar tiroid, sehingga hormon tiroid yang masuk ke darah
akan meningkat. Limfositik tiroiditis adalah keadaan paling umum setelah suatu kehamilan
dan dapat terjadi sampai dengan 8 % dari wanita-wanita setelah melahirkan.
Fase hipertiroid dapat berlangsung dari 4 sampai 12 minggu dan seringkali diikuti
oleh suatu fase hipotiroid (hasil tiroid yang rendah) yang dapat berlangsung sampai 6 bulan.
Kelenjar tiroid menggunakan yodium untuk membuat hormon tiroid. Kelebihan yodium dapat
menyebabkan terjadinya hipertiroid. Obat-obat tertentu misalnya amiodarone (obat anti
aritmia) ternyata mempunyai kandungan yodium yang besar sehingga mungkin menyebabkan
penyakit hipertiroid ini.
1.3.1
Epidemiologi
13
Penyakit tiroid lebih sering menyerang wanita dibanding pria karena pengaruh
hormonal pada wanita baik itu hipertiroid maupun hipotiroid. Namun keparahan yang diderita
pria lebih parah dibanding wanita. Penyakit tiroid sering terjadi pada saat masa kehamilan.
Hormon seks pada perempuan lebih rentan terhadap disfungsi kelenjar tiroid. Terdapat
predisposisi familial (genetik) kuat pada sekitar 15% pasien graves yang mempunyai keluarga
dekat dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit graves
mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar di darah. Penyakit ini dapat terjadi pada segala
umur, dengan insiden puncak pada kelompok umur 20-40 tahun. 5
1.4
Manifestasi klinik
Manifestasi klinik dari hipertiroid yaitu peningkatan laju metabolic basal rate (BMR),
sintesis
Hipofisis Anterior
dan sintesis
pelepasan
Tiroid
dan sintesis
pelepasan
(menstimulasi
dan
hormon
tiroid
terhadap dan
baru hormon
T4
serum,
dingin
(bayi
estrogen
lahir),
katekolamin (meningkatkan
14
adrenergik
alfa, tempat
vasopressin arginin
Penghambat
peningkatan
serum,
pengikatan
TRH)
penghambat T4
adrenergik
alfa, somatostatin,
tumor hipotalamus
dopamin,
glukokortikoid,
tumor hipofisis
1.5
Patofisiologi
Efek spesifik pada penyakit jantung akibat hormon tiroid sebagai berikut:
Efek Kardiovaskuler
T3 merangsang transkripsi dari rantai berat miosin, memperbaiki kontraktilitas otot
jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca 2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik,
meningkatkan kontraksi diastolik jantung, dan meningkatkan reseptor adrenergik beta dan
konsentrasi protein G.7,8
Hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap
jantung. Hal ini merupakan penyebab dari keluaran jantung dan peningkatan nadi yang nyata
Penatalaksanaan
Bioavilibilitas carbamizole pada janin 4 kali lebih tinggi dari pada PTU sehingga lebih mudah
menyebabkan keadaan hipotiroid. Melihat hal -hal tersebut maka pada kehamilan PTU lebih
terpilih. PTU mula-mula diberikan 100-150 mg tiap 8 jam. Setelah keadaan eutiroid tercapai
(biasanya 4-6 minggu setelah pengobatan dimulai), diturunkan menjadi 50 mg tiap 6 jam dan
bila masih tetap eutiroid dosisnya diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 kali 50 mg/hari.
Idealnya hormon tiroid bebas dipantau setiap bulan. Bila tirotoksikosis timbul lagi, biasanya
pasca persalinan, PTU dinaikkan sampai 300 mg/hari. Efek OAT terhadap janin dapat
menghambat sintesa hormon tiroid. Selanjutnya hal tersebut dapat menyebabkan
hipotiroidisme sesaat dan struma pada bayi, walaupun hal ini jarang terjadi. Pada ibu yang
menyusui yang mendapat OAT, OAT dapat keluar bersama ASI namun jumlah PTU kurang
dibandingkan carbamizole dan bahaya pengaruhnya kepada bayi sangat kecil, meskipun
demikian perlu dilakukan pemantauan pada bayi seketat mungkin.
2 Golongan Beta-Bloker
Golongan beta bloker sangat baik untuk penderita aritmia akibat hipertiroid. Karena
pada penderita hipertiroid umum nya terdapat peningkatan kepekaan reseptor katekolamin
juga peningkatan saraf adrenergik beta. Jadi beta bloker sangat baik untuk dipilih. Namun
obat golongan ini dikontraindikasikan pada kehamilan karena berbagai penelitian
menunjukan bahwa obat tersebut menyebabkan terjadinya plasenta yang kecil, pertumbuhan
3
janin intra uterin yang terhambat, dan tidak ada respon terhadap keadaan anoksia.
Tiroidektomi
Tiroidektomi secara umum sebenarnya tidak dianjurkan. Hanya perlu dilakukan bila
pasien hipersensitif terhadap obat anti tiroid (OAT) sama sekali tidak efektif, suatu hal yang
sangat jarang atau pada mereka dengan gejala mekanik akibat penekanan dari struma.
16
berat, seperti diabetes yang tidak terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang berat, atau
infark miokard. Manifestasi klinis krisis tiroid adalah
1 Hipermetabolisme yang menonjol dan respons adrenergik berlebihan. Febris dari 38-41C
dan dihubungkan dengan muka kemerahan dan keringat banyak.
2 Terdapat takikardia berat sering dengan fibrilasi atrium, tekanan nadi tinggi, dan kadang3
4
5
1.8 Prognosis
Secara umum, perjalanan penyakit hipertiroid ini ditandai oleh remisi dan eksaserbasi untuk
jangka waktu yang lama kecuali kalau kelenjar dirusak dengan pembedahan atau iodin
radioaktif. Walaupun beberapa pasien bisa tetap eutiroid untuk jangka waktu lama setelah
terapi, banyak yang akhirnya mendapatkan hipotiroidisme. Sehingga, follow-up seumur hidup
merupakan indikasi untuk semua pasien dengan penyakit hipertiroid.
1.9 Pencegahan
1
Olahraga teratur
17
Daftar Pustaka
Price AS, Wilson ML. Patofisiologi proses-proses penyakit. Edisi 4. Alih Bahasa;
Anugerah P. Jakarta: EGC; 2005. h. 1049-80.
Sherwood. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 21. Jakarta: EGC; 2001.
Noer HMS. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran UI; 2006. h. 725.
18