Anda di halaman 1dari 9

Nama Peserta : dr.

Atika Putri Pratiwi


Nama Wahana : RSI SITI AISYAH
Topik : Hepatoma dengan Ensefalopati Hepatikum
Tanggal (kasus) : 16 Mei 2015
Nama Pasien : Tn. S, 64 tahun
No. RM : 18.36.26
Tanggal Presentasi : 17 Mei 2015
Pendamping : dr. Anang Sigit Anoraga
Tempat Presentasi : Ruang Rapat RSI SITI AISYAH
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Pasien laki laki usia 64 tahun dengan keluhan mual, kembung, perut terasa membesar,
penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, dan badan menguning. Selain itu disertai dengan riwayat
hepatitis B, nilai tumor marker yang meningkat yaitu AFP, dan hasil USG abdomen yang menggambarkan
keganasan hati.
Tujuan : Mendiagnosis dan melakukan konsultasi atau rujukan dengan tepat.
Bahan bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Cara membahas : Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Data
Nama : Tn. S
Nama klinik : RSI SITI AISYAH
Telp :
pasien :

Kasus
Audit
E-mail
Pos
No. RM : 18.36.26
Terdaftar sejak :
16 Mei 2015

Data utama untuk bahan diskusi :


1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien laki laki usia 64 tahun dengan keluhan mual sejak 3 hari SMRS. Mual dirasakan terus menerus dan
makin memberat namun tidak sampai muntah. Pasien juga mengeluh perutnya semakin membesar sejak 3
bulan SMRS (Februari 2015). Pasien juga mengeluh perutya membesar sejak 2 bulan SMRS dan dirasakan
kulitnya menguning. Terdapat penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.
Tidak ada demam, gatal gatal, maupun nyeri perut. BAB pasien normal namum BAK bewarna seperti air
teh
2. Riwayat Pengobatan :

Pasien sebelumnya sudah berobat sejak bulan Februari di dokter spesialis penyakit dalam, dan
kemudian dilakukan pemeriksaan USG dan dinyatakan pasien menderita kanker hati. Kemudian

pasien dirujuk ke rumah sakit dr Soetomo Surabaya untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Riwayat Tuberkulosis

(-)

Riwayat Penyakit Ginjal

(-)

Riwayat Hipertensi

(-)

Riwayat Penyakit Hati

(+)

Riwayat Penyakit Jantung

(-)

Riwayat Asma

(-)

Riwayat Alergi
4. Riwayat Keluarga :

Riwayat Diabetes Mellitus

(-)
(-)

Riwayat Penyakit Ginjal

(-)

Riwayat Tuberkulosis

(-)

Riwayat Hipertensi
Riwayat Penyakit Jantung
5. Riwayat Pekerjaan :

Riwayat Penyakit Hati

(-)

(-)

Riwayat Asma

(-)

(-)

Riwayat Alergi

(-)

Pasien bekerja sebagai petani tetapi sejak sakit pasien tidak bekerja lagi.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien telah menikah dan mempunyai 4 orang anak. Sekarang ini pasien tinggal bersama istrinya. Pasien
suka merokok, 2 bungkus/hari. Pasien tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol, namun pasien suka
minum kopi 1 cangkir per hari.
Pasien tidak pernah memiliki riwayat transfusi darah maupun berganti ganti pasangan.
7. Riwayat Imunisasi : -

8. Lain-lain :
EKG : Sinus rhytm, HR 100 x/menit

Laboratorium :
11 Mei 2015
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

HbsAg

Reaktif

Non reaktif

Anti HCV

Non reaktif

Non reaktif

AFP

>1000 ng/ml

0-20 ng/ml

16 Mei 2015
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hematologi
Hb
Leukosit
LED
Diff count
- Eosinofil
- Basofil
-neutrofil
-Limfosit
-Monosit
Hematokrit
Trombosit

12,9
10500

13,5-18 g/dL
4.000-11.000 sel/L
2-13 mm/jam

5,7
2,8
77,3
6,4
7,8
38,1
69.000

0-6 %
0-2 %
42-85 %
11-49 %
0-9%
40-54 %
150.000-450.000 sel/L

SGPT
SGOT
Natrium
Kalium
Chlorida
Calsium

267,4
116,1
130
4.2
96
1,1

<31 U/L
<32 U/L
135 155 mmol/l
3.5 5.5 mmol/l
98 -107 mmol/l

Kimia Darah
Fungsi hari
Elektrolit

Hasil USG abdomen 15 Mei 2015

Hepar: ukuran membesar, intensitas echo parenkim meningkat, tampak massa lobus kanan ukuran 10,53
cm x 4,4 cm. Tak tampak pelebaran IHBP & EPHB
Gall bladder : tampak slidge GB
Pankreas : ukuran normal, tidak tampak massa, kista, batu
Lien : ukuran membesar, tak tampak kista, massa, batu
Ginjal : ukuran normal, tak tampak massa, kista, batu, ka & ki
Kesimpulan : kesan sirosis hepatis degenarai maligna
Assessment
-

Hepatoma

Ascites

Plan
-

Infus PZ : Aminofusin Hepar = 1:1

Curcuma 3x1 tab

Diet lunak H1 1900 kal

Injeksi ondancetron 3x1 amp iv

- Injeksi ranitidine 2x1 amp iv


Daftar Pustaka :.
1. BudhiHusono U. Karsinoma Hati. Dalam : Buku Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke 5.Interna
Publishing : Jakarta. 2009. Hal 685-91
2. Zubir N. Koma Hepatiik. Dalam : Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi ke 5.Interna
Publishing : Jakarta. 2009. hal 672
3. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. Asian Pacific Association for The Study of The Livver
Consensus Recommendations on Hepatocelullar Carcinoma. 2010
4. Jorge

M.

Hepatocelluler

Carcinoma.

2015.

Available

at

www.medscape.com/viewarticle/502871_3. Diakses pada 10 September 2015


5. Hashem Al Sheraj. Hepatocelluler Carcinoma. In The New England Journal of Medicine. 2011. Hal
1118-1127
6. David

Wolf.

Hepatic

Encephalopathy.

2013.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/186101-overview#a7. Diakses pada 10 September 2015


7. Hasan I. Ensefalopati Hepatik : Apa, Mengapa, dan Bagaimana?. Dalam : Medicinus. Vol 27.
2014.Hal 1-8
8. Boedi S P, Kusumobroto H, Oesman K, Adi P, Nusi I, Purbayu H. Karsinoma Hepatoseluler. Dalam
: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Airlangga Unuversity Press : Surabaya. 2007. Hal 137-8
Hasil Pembelajaran :
1.

Mampu mendiagnosis penyakit hepatoma dan ensefalopati hepatikum

2.

Mampu memberikan penatalaksanaan hepatoma dan ensefalopati hepatikum


sesuai dengan kompetensi dokter umum dan melakukan rujukan/konsultasi dengan tepat

3.

Mampu memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai hepatoma dan ensefalopati
hepatikum

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :


1. Subyektif :
Pasien laki laki berusia 64 tahun diantar oleh keluarganya ke IGD RSI Siti Aisyah Madiun dengan
keluhan mual sejak 3 hari SMRS. Mual dirasakan terus menerus dan makin memberat. Pasien menyangkal
adanya muntah. Pasien mengeluhkan perutnya kembung, dan semakin membesar sejak 2 bulan SMRS.
Selain itu pasien juga megeluh adanya penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Hal ini
dikeluhkan sejak bulan Februari 2015 (3 bulan SMRS). Badan pasien juga dirasakan menjadi kuning
namun baik keluarga maupun pasien tidak mengetahui sejak kapan pastinya. BAB pasien dalam batas
normal namun BAK pasien seperti air teh. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri perut, maupun adanya
gatal gatal.
Pasien mulai mengeluh sakit sejak 3 bulan SMRS dan telah memeriksakan dirinya ke dokter spesialis
penyakit dalam dan kemudian dinyatakan oleh dokter pasien menderita kanker di hati melalui USG. Pasien
kemudian dirujuk ke rs dr Soetomo Surabaya untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Pasien tidak memiliki riwayat berganti ganti pasangan sebelumnya, maupun transfuse darah. Pasien tidak
bertato, tidak mengonsumsi alkohol. Pasien mengaku mengonsumsi rokok, 1 bungkus/hari dan memiliki
kebiasaan minum kopi 1 cangkir/ hari. Pasien bekerja sebagai petani sehari harinya.
Tidak ada dalam keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Riwayat penyakit
keganasan dalam keluarga disangkal.

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, ginjal, jantung, maupun hati. Pasien
juga tidak memiliki alergi atauun asma.
2. Objektif :
Keadaan Umum

: Tampak lemah

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4V5M6

Tanda vital

: Tekanan darah : 130/80 mmHg


Nadi

: 88 x/menit, regular, isi cukup

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+, pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung
+/+, edema -/Telinga: membran timpani intak, hiperemis -/-, sekret -/Hidung: sekret (-/-), hiperemis(-)
Mulut : sianosi (-), coated tongue (-)
Leher
KGB

: tidak teraba

Trakea

: deviasi (-)

Thoraks
Paru

Inspeksi

: Tampak simetris, retraksi (-)

Palpasi

: Vokal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi

:
Atas SIC III
Bawah

SIC V

Kiri SIC V LMC Sinistra

Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi

: Cembung, kulit ikterik (+)

Auskultasi

: BU (+) Normal

Palpasi

: Supel (+), Nyeri Tekan epigastrik (-)


Defans Muskular (-)
Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, dan 1 jari dibawh pross xiphoideus,
berbenjol benjol, tepi tumpuldan Lien tidak teraba
Nyeri ketok ginjal (-)

Perkusi

: shifting dullness (+)

Ekstremitas : akral dingin, CRT < 2, edema (-), eritema palmaris (-), atrofi (-), kuku murche (-)
3. Assessment :
Pasien mengeluh adanya mual, kembung, dan penurunan nafsu makan. Selain itu dari pemeriksaan
fisik didapatkan sklera ikterik, kulit yang ikterik, adanya ascites dengan ditemukannya shifting dullnes
pada pemeriksaan fisik dan juga terabanya pembesaran hepar. Dari pemeriksaan penunjang sendiri
didapatkan HbsAg yang reaktif diikuti dengan adanya peningkaktan AFP yang signifikan yaitu >1000
ng/ml. Ditunjang dengan hasil USG abdomen yang memberikan kesan sirosis hepatis degenerasi maligna.
Hal ini sesuai dengan kriteria diagnosis dari hepatoma/ hepatocellular carcinoma. Pada pasien ini terdapat
faktor risiko yaitu ditemukannya infeksi virus hepatitis B yang masih reaktif.
Untuk mengurangi mual diberikan obat simpotmatik untuk mengurangi tekanan pada lambung pasien,
seperti anti emetic dan AH2 reseptor. Untuk mengurangi asites diberikan diuretic.
Penaatalaksanaan dari hepatoma sendiri sangat bergantuk pada saat diagnosis ditegakkan,
tergantung dari jumlah dan ukuran tumor, ada tidaknya sirosis. Modalitas terapi meliputi transplantasi
hepar, reseksi tumr, ablasi perkutan dapat berupa PEI (Percutaneus Ethanol Injection) ataupun RF (Radio
Frequency) Thermal Ablation , dan TACE (Transcatheteter Arterial Chemoembolisation).
Berikut merupakan algoritmas pengobatan dari HCC :
HCC

Confined to the liver


Main Protal vein patent

Extrahepatic metastasis
Main portal vein tumor trombhus

Resectable

Child Pugh A/B

Child C

Sorefenib or systemicl
therapy trial

Yes

No

Resection / RFA

Solitary tumors < 5 cm

Tumor >5 cm >3 rtumors

(for <3 cm HCC)

<3 tumoe <3 cm no venous invasion

invasion of hepatic/ portal vein

Child A

Local Ablation

Child B

Child C

Child A/B

Child C

Transplantation TACE

Supportive care

Banyak sistem stadium yang dipakai dalam HCC, salah satunya adalah Barcelona Clinic Liver
Cancer, yaitu :
Stadiun
Stadiun A (awal)

Kondisi / Ukuran Tumor

Fungsi Hati

A1

Tunggal, < 5 cm

Portal hipertensi (-), bil normal

A2

Tunggal, < 5 cm

Portal hipertensi (+), bil normal

A3

Tunggal, < 5 cm

Portal hipertensi (+), bil abnor

A4
Stadium B (intermidete)
Stadiun C (lanjut)

3 tumor, < 3 tumor


Child pugh A-B
Besar, > 5 cm, multinodular
Child Pugh A-B
Invasi vsakuler atau penyebaran Child Pugh A-B

Stadium D end stage

ekstrahepatik
Berapapun

Child Pugh C

Selanjutnya pada perjalanan penyakit pasien selanjutnya didapatkan penurunan kesadaran pada
pasien, dimana pasien menjadi sulit diajak komunikasi, dan suka lupa dengan keluarga pasien. Disini
pasien mengalami perubahan kesadaran yang sering dialami pada pasien-pasien dengan sirosis hari yaitu
ensefalopati hepatikum. Pasien mengalami ensefalopati hepatikum grade I-II sesuai dengan West Haven
Classification. Pada prinsipnya, dalam menangani ensefalopati hepatikum, perlu dikeahui faktro apa saja
pada pasien dan menangani penyakit dasarnya. Selain itu dapat diberikan obat obatan seperti laksatif dan
antibiotic untuk mengurangi hiperamonia yang terdapat pada pasien dengan ensefalopati hepatikum.
Antibiotic diberikan guna menurunkan produksi ammonia dengan menekan pertumbuhan bakteri yang

bertangung jawab menghasilkan amonia, sebagai salah satu faktor presipitiasi EH. Sedangkan laktulosa
merupakan lini pertama dalam penatalaksanaan EH. Sifatnya yang laksatif menyebabkan penurunan
sintesis dan uptake ammonia dengan menurunkan PH kolon juga mengurangi uptake glutamin. Selain itu
diberikan juga diet dengan rendah protein. Pada pasien juga dilakukan lavement rendah untuk mengurangi
pemecahan ammonia di usus.
4. Plan :
Diagnosis : Hepatoma
Ascites
Ensefalopati Hrpatikum grade I-II
Pengobatan :
- Hepatoma & ensefalopati hepatikum
Pada perinsipnya penatalaksanaan hepatoma dilakukan berdasarkan ada tidaknya sirosis, jumlah
dan ukuran tumor, serta derajat perburukan hepatik. Penatalaksanaanya dapat berupa reseksi
hepar, transplantasi hepar, ablasi tumor perkutan, maupun TACE (transcatheter arterial
chemoembolosation)
Pada pasien ini diberikan hanya terapi suportif, yaitu :
- Infus PZ : Aminofusin Hepar = 1:1
- Curcuma 3x1 tab
- Spironolactone 100 mg 1x1
- Inj ondancetron 3x1
- Inj furosemide 1-0-0
- Inj ranitidine 2x1
- Pasang DC
- Diet lunak 1900 kalori
Selain itu dilakan lavement rendah dan pemberian antibiotic berupa injeksi cefotaxime 3 x 1
gram.
Pendidikan :
-

Edukasi tentang penyakit pasien dan prognosisnya.

Edukasi kelarga pasien untuk membatasi asupan protein dan cairan yang masuk.

Konsultasi dan Rujukan : Dilakukan konsultasi atau rujukan ke dokter spesialis penyakit dalam begitu
diagnosis hepatoma ditegakkan.

Dokter Pembimbing

Madiun, 16 Mei 2015


Dokter Internsip

dr. Anang Sigit Anoraga

dr. Atika Putri Pratiwi