ANTI DEPRESAN

Sinonim : THYMOLEPTICS, PSYCHIC ENERGIZERS, ANTI DEPRESI

Obat acuan : Amitriptyline
 Penggolongan
1. Obat Anti-depresi TRISIKLIK = TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS (TCA) e.g.
Amitriptyline, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine
2. Obat Anti-depresi TETRASIKLIK, e.g. Maprotiline, Mianserin,
Amoxapine
3. Obat Anti-depresi MAOI-Reversible = REVERSIBLE INHIBITOR OF
MONOAMINE OXYDASE – A (RIMA)
4. Obat Anti-depresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) e.g.
Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine,
Citalopram.
5. Obat Anti-depresi “ATYPICAL” e.g. Trazodone, Mirtazapine,
Venflafaxine.
 INDIKASI
• Keadaan disertai gejala-gejala :
1. Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatian
• Selama paling sedikit 2 minggu dan 2. Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri
hampir setiap hari mengalami : 3. Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna
lagi
1. Rasa hati yang murung
4. Pandangan suram dan pesimistik terhadap
2. Hilang minat dan rasa senang masa depan
3. Kurang tenaga hingga mudah lelah 5. Gagasan atau tindakan mencederai diri /
dan kendur kegiatan bunuh diri
6. Gangguan tidur
7. Pengurangan nafsu makan

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan kemampuan
bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.
Sindroma depresi dapat terjadi pada
■ Sindrom Depresi Psikik →Gangguan afektif bipolar dan unipolar, (major
depression), gangguan distimik, gangguan siklotimik, dll.
■ Sindrom Depresi Organik →Hypothyroid induced depression Brain injury
depression, obat reserpine, dll
■ Sindrom Depresi Situasional →Gangguan penyesuaian + depresi, grief Reaction
dll.
■ Sindrom Depresi Penyerta →Gangguan jiwa + Depresi (e.g. Gg. Obsesi Kompulsi,
Gg. Panik, Dementia) atau Gangguan fisik depresi (e.g. stroke, MCI, kanker, dll
Mekanisme kerja

Hipotesis

•Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi

relatif salah satu atau beberapa “aminergic
neurotransmitter” (noradrenaline, serotonin,
dopamine) pada celah sinaps neuron di SSP
(khususnya pada sistem limbik) sehingga
aktivitas serotonin menurun
Mekanisme kerja
Mekanisme kerja obat

•Menghambat “re-uptake aminergic neurotransmitter”

•Menghambat penghancuran oleh enzim “Monoamine
Oxidase”
•Sehingga terjadi peningkatan jumlah “aminergic
neurotransmitter” pada celah sinaps neuron tersebut
yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin.
 Efek samping
Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja
psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll)

Efek Antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur,

konstipasi, sinus takikardia, dll)

Efek Anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)

Efek Neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)

 Efek samping
■ Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari
penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap
diberikan dengan dosis yang sama.
■ Pada keadaan Overdosis/Intoksikasi Trisiklik dapat timbul “Atropine
Toxic Syndrome” dengan gejala : eksitasi SSP, hipertensi,
hiperpireksia, konvulsi, toxic confusional state (confusion, delirium,
disorientation).
■ Tindakan untuk keadaan tersebut :
1. Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat
Trisiklik bersifat “protein binding”, forced diuresis juga tidak
bermanfaat oleh karena “renal excretion of free drug” rendah)
2. Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi efek anti-kolinergik
(dapat diulangi setiap 30-45’ sampai gejala mereda)
3. Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung.
■ Kematian dapat terjadi oleh karena “Cardiac Arrest”. “Lethal
Dose” Trisiklik = sekitar 10 kali “therapeutic dose”, maka itu
tidak memberikan obat dalam jumlah besar kepada penderita
depresi (tidak lebih dari dosis seminggu), dimana pasien
seringkali sudah ada pikiran untuk bunuh diri. Obat anti-depresi
golongan SSRI relatif paling aman pada overdosis.
 Interaksi obat
■ Trisiklik + Haloperidol / Phenothiazine = mengurangi kecepatan ekskresi dari
Trisiklik (kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensial efek antikolinergik
(ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi)
■ SSRI / TCA + MAOI = Serotonin Malignant Syndrome dengan gejala-gejala :
gatrointestinal distress (mual, muntah, diare), agitation (mudah marah, ganas),
reslesness (gelisah), gerakan kedutan otot, dll.
■ MAOI + Sympathomimetic drugs” (phenylpropanolamine, pseudoephedrine pada
obat flu/asma, noradrenalin pada anestesi lokal, derivat amfetamin, l-dopa) =
efek potensiasi yang dapat menjurus ke Krisis Hipertensi (acute paroxysmal
hypertension), dimana ada risiko terjadinya serangan stroke.
Interaksi obat
■ MAOI + senyawaan mengandung “tyramine” (keju, anggur,
dll) = dapat terjadi krisis hipertensi (Hypertenive Crisis)
dengan risiko serangan stroke pada pasien usia lanjut.
■ Obat anti depresi + “CNS Depressants” (morphine,
benzodiazepine, alcohol, dll) = potensiasi efek sedasi dan
penekanan terhadap pusat napas risiko timbulnya
“respiratory failure”.
 Cara penggunaan
Pemilihan Obat
■ Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada
dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).
 Cara penggunaan
■ Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien
terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap
kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi). Misalnya :
➢ Trisiklik (Amitriptyline, Imipramine) → efek samping sedatif,
otonomik, kardiologi relatif besar → diberikan pada pasien usia muda
(young healthy) yang lebih besar toleransi terhadap efek samping
tersebut, dan bermanfaat untuk meredakan “agitated depression”.
➢ Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin) dan Atipikal (Trazodone,
Mirtazapine) → efek samping otonomik, kardiologik relatif kecil, efek
sedasi lebih kuat → diberikan pada pasien yang kondisinya kurang
tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut) dan
sindrom depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol.
➢ SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll) → efek sedasi, otonomik,
kardiologik sangat minimal → untuk pasien dengan
“retarded depression”. Pada usia dewasa & usia lanjut, atau
yang dengan gangguan jantung, berat badan lebih, dan
keadaan lain yang menarik manfaat dari efek samping yang
minimal tersebut.
➢ MAOI – Reversible (Meclobemide) → efek samping
hipotensi ortostatik (relatif sering) → pasien usia lanjut
mendadak bangun malam hari ingin miksi → risiko jatuh
dan trauma lebih besar. Perubahan posisi tubuh dianjurkan
tidak mendadak, dengan tenggang waktu dan gradual.
 Cara penggunaan
■ Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada Sindrom Depresi
ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan
kesehatan umum, pemilihan obat anti-depresi sebaiknya mengikuti urutan (step
care):

Step 1 = Golongan SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll.)

Step 2 = Golongan Trisiklik (Amitriptyline, dll.)
Step 3 =
• Golongan Tetrasiklik (Maprotiline, dll)
• Golongan “Atypical” (Trazodone, dll)
• Golongan MAOI Reversible (Moclobemide)
 Cara penggunaan
Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal
(meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan padaa berbagai kondisi medik),
spektrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal, serta “lethal dose”
yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman.

Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3
bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan Trisiklik, yang spektrum anti-
depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.

Bila kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti-depresi yang lebih
sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan Trisiklik, yang spektrum anti-
depresinya juga luas tetapi efek sampingnya lebih berat.
 Cara penggunaan
Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti-
depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan
Trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI reversible.

Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI atau

sebaliknya membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk “washout period”
guna mencegah timbulnya “Serotonin Malignant Syndrome”.
 Cara penggunaan
Pengaturan Dosis
■ Dalam pengaturan dosis perlu dipertimbangkan :
• Onset efek Primer : sekitar 2-4 minggu
• Onset efek sekunder : sekitar 12 – 24 jam
• Waktu paruh : 12 – 48 jam (pemberian 1-2 x/hari)

 Ada 5 proses dalam pengaturan dosis :

1. Initiating Dosage (test dose) → untuk mencapai dosis anjuran selama Minggu I. Misalnya,
• Amitriptyline 25 mg/h = hari 1 dan 2
• 50 mg/h = hari 3 dan 4
• 100 mg/h = hari 5 dan 6
2. Titrating Dosage (optimal dose) → mulai dosis anjuran sampai mencapai dosis efektif → dosis optimal. Misalnya
Amitriptyline 150 mg/h – hari 7 s/d 14 (minggu II). Minggu III : 200 mg/h → minggu IV : 300 mg/h
 Cara penggunaan
3. Stabilizing Dosage (stabilization dose) → dosis optimal yang dipertahankan selama 2-3 bulan.
Misalnya Amitriptyline 300 mg/h → dosis optimal selama 2-3 bulan → diturunkan sampai dosis
pemeliharaan.
4. Maintaining Dosage (maintainance dose) → selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan – ½
dosis optimal. Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h → selama 3-6 bulan.
5. Tapering Dosage (tapering dose) → selama 1 bulan. Kebalikan dari proses “initating dosage”.
Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h → 100 mg/h (1 minggu) → 75 mg/h (1 minggu), 75 mg/h – 50
mg/h (1 minggu), 50 mg//h → 25 mg/h (1 minggu).
 Dengan demikian obat anti-depresi dapat diberhentikan total. Kalau kemudian Sindrom Depresi
kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

 Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before
sleeping) untuk golongan Trisiklik dan Tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal
pada pagi hari setelah sarapan pagi.
 Cara penggunaan
Lama Pemberian
■ Pemberian Obat Anti-Depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena “addiction
potential”-nya sangat minimal.
 Perhatian khusus
■ Kegagalan terapi obat anti-depresi pada umumnya disebabkan :
➢ Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilang oleh karena adanya efek
samping, perlu diberikan edukasi dan informasi
➢ Pengaturan dosis obat belum adekuat
➢ Tidak cukup lama mempertahankan dosis optimal
➢ Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh persepsi pasien yang tendensi negatif, sehingga penilaian
menjadi “bias”.
■ Kontraindikasi :
➢ Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut
➢ Glaukoma, retensi urin, hipertrofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi.
➢ Pada penggunaan obat Lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal, dan kelenjar thyroid.
■ Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA oleh karena risiko teratogenik besar
(khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui ASI.
Sedian obat antidepresan (mims vol.7,
2006)
Sedian obat antidepresan (mims vol.7,
2006)
 MOOD STABILIZER
Sinonim : MOOD MODULATORS, anti mania, ANTIMANICS
Obat Acuan : Lithium Carbonate
 Penggolongan

■ Mania Akut :
• Haloperidol (Haldol, Serenace, dll)
• Carbamezapine (Tegretol, dll)
• Valproic Acid (Depakene)
• Divalproex (Depakote)
■ Profilaksis Mania : Lithium Carbonate (Frimania)
 Indikasi
■ Gejala Sasaran (Target Syndrome) :SINDROM MANIA
■ Butir-butir diagnostik Sindrom Mania

Dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood,
suasana perasaan) yang meningkat, ekspresif atau iritabel.

Keadaan tersebut disertai paling sedikit 4 gejala berikut :

1. Peningkatan aktivitas (ditempat kerja, dalam hubungan sosial atau seksual), atau
ketidak-tenangan fisik.
2. Lebih banyak berbicara dari lazimnya atau adanya dorongan untuk berbicara terus
menerus.
3. Lompat gagasan (flight of ideas) atau penghayalan subjektif bahwa pikirannya sedang
berlomba.
4. Rasa harga diri yang melambung (grandiositas, yang dapat bertaraf sampai
waham/delusi)
 Indikasi
5. Berkurangnya kebutuhan tidur
6. Mudah teralih perhatian, yaitu perhatiannya terlalu cepat tertarik kepada
stimulus luar yang penting atau yang tak berarti
7. Keterlibatan berlebih dalam aktivitas-aktivitas yang mengandung kemungkinan
risiko tinggi dengan akibat yang merugikan apabila tidak diperhitungkan secara
bijaksana, misalnya belanja berlebihan, tingkah laku seksual secara terbuka,
penanaman modal secara bodoh, mengemudi kendaraan (mengebut) secara
tidak bertanggung jawab dan tanpa perhitungan.

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala

:penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.
 Mekanisme kerja
Hipotesis

•Sindrom mania disebabkan oleh tingginya kadar

serotonin dalam celah sinaps neuron, khususnya
pada sistem limbik, yang berdampak terhadap
“dopamine receptor supersentivity”, dengan
meningkatkan “cholinergic-muscarinic activity”, dan
menghambat “Cyclic AMP (adenosine
monophosphate) & phosphoinositides”.
 Efek samping
■ Efek samping Lithium berhubungan erat dengan dosis dan kondisi fisik
pasien.
■ Gejala efek samping yang dini (kadar serum Lithium 0,8 – 1,2 mEq/L) :
• Mulut kering, haus, gastrointestinal distress (mual, muntah, diare, feces
lunak), kelemahan otot, poliuria, tremor halus (fine tremor, lebih nyata
pada pasien usia lanjut dan penggunaan bersamaan dengan neuroleptika
dan antidepressan).
• Tidak ada efek sedasi dan gangguan ekstrapiramidal
• Efek samping lain : hypothyroidism, peningkatan berat badan, perubahan
fungsi thyroid (penurunan kadar thyroxine dan peningkatan kadar TSH),
oedema pada tungkai, “metalic taste”, lekositosis, gangguan daya ingat
dan konsentrasi pikiran.
 Efek samping
■ Gejala intoksikasi : (kadar serum Lithium > 1,5 mEq/L)
• Gejala dini : muntah diare, tremor kasar, mengantuk, konsentrasi pikiran menurun, bicara sulit,
pengucapan kata tidak jelas, dan gaya berjalan tidak stabil.
• Dengan semakin beratnya intoksikasi terdapat gejala : kesadaran menurun (confusional state) dapat
sampai coma dengan hipertoni otot dan kedutan, oliguria, kejang-kejang.
• Penting sekali monitoring kadar Lithium dalam darah (mEq/L)
■ Faktor predisposisi terjadinya intoksikasi Lithium :
• Demam (berkeringat berlebihan)
• Diet rendah garam (pasien dengan hipertensi)
• Diare dan muntah-muntah
• Diet untuk menurunkan berat badan
• Pemakaian bersama diuretika, antirematika NSAID
Efek samping

■ Tindakan mengatasi Intoksikasi Lithium :

• Mengurangi faktor predisposisi
• Forced diuresis dengan Garam Fisiologis (NaCl 0,9%) diberikan iv
sebanyak 10 cc (1 ampul), bila perlu hemodialisis.
■ Tindakan pencegahan intoksikasi Lithium dengan edukasi tentang
faktor predisposisi, minum secukupnya (sekitar 2500 cc perhari), bila
berkeringat dan diuresis banyak harus diimbangi minum lebih banyak,
mengenal gejala dini intoksikasi, kontrol rutin kadar serum Lithium.
 Interaksi obat
■ Lithium + diuretika Thiazide = dapat meningkatkan konsentrasi serum Lithium
sebanyak 50% → risiko intoksikasi menjadi besar, sehingga dosis Lithium harus
dikurangi 50% agar tidak terjadi intoksikasi. Sedangkan “loop diuretics”, seperti
Furosemide, kurang mempengaruhi konsentrasi Lithium.
■ ACE Inhibitors + Lithium = dapat meningkatkan konsentrasi serum Lithium
sehingga menimbulkan gejala intoksikasi
■ Haloperidol + Lithium = efek neurotoksis bertambah (dyskinesia, ataxia), tetapi
efek neurotoksik tidak tampak pada penggunaan kombinasi Lithium dengan
Haloperidol dosis rendah (kurang dari 20 mg/h). Keadaan yang sama untuk
Lithium + Carbamezapine.
■ NSAID (e.g. Indomethacin, Ibuprofen) + Lithium = dapat meningkatkan
konsentrasi serum Lithium, sehingga risiko intoksikasi menjadi besar.
■ Aspirin dan Paracetamol (analgesics) tidak ada interaksi dengan Lithium.
 Cara penggunaan

Pemilihan Obat
■ Pada Mania akut diberikan : Haloperidol (im) + Tab. Lithium Carbonate, Haloperidol (im) untuk
mengatasi hiperaktivitas, impulsivitas, iritabilitas, dengan onset of action yang cepat (kalau perlu
dengan “rapid neuroleptization”)
■ Lithium Carbonate → efek anti-mania baru muncul setelah penggunaan 7-10 hari.
■ Pada Gangguan Afektif Bipolar (manic-depressive disorder) dengan serangan-serangan episodik
mania/depresi : Lithium Carbonate sebagai obat profilaksis terhadap serangan sindrom
mania/depresi, dapat mengurangi frekuensi, berat dan lamanya suatu kekambuhan.
■ Bila oleh karena sesuatu hal (efek samping yang tidak mampu ditolelir dengan baik, atau kondisi
fisik yang kontra indikatif) tidak memungkinkan penggunaan obat Lithium Carbonate, dapat
menggunakan obat alternatif : CARBAMEZEPINE, VALPROIC ACID, DIVALPROEX Na, yang terbukti
juga ampuh untuk meredakan “Sindrom Mania Akut” dan profilaksis serangan Sindrom
Mania/Depresi pada “Gangguan Afektif Bipolar”.
■ Pada gangguan afektif Unipolar (recurrent unipolar depression), pencegahan kekambuhan dapat
juga dengan Obat Anti Depresi SSRI (e.g. Fluoxetine, Sertraline) yang lebih ampuh dari Lithium
Carbonate.
 Cara penggunaan
Pengaturan Dosis

■ Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan :

• Onset efek primer (efek klinis) : 7 – 10 hari (1-2 minggu)
• Rentang kadar serum terapeutik = 0,8 – 1,2 mEq/L (dicapai dengan dosis sekitar
2 atau 3 x 500 mg/hari)
• Kadar serum toksik = diatas 1,5 mEq/L
 Cara penggunaan
■ Biasanya preparat Lithium yang digunakan adalah “Lithium Carbonate”, mulai dengan dosis 250-
500 mg/h, diberikan 1-2 kali sehari dinaikkan 250 mg/h setiap minggu, diukur Serum Lithium
setiap minggu sampai diketahui kadar serum Lithium berefek klinis terapeutik (0,8 – 1,2 mEq/L).
Biasanya dosis efektif dan optimal berkisar 1000 – 1500 mg/h. Dipertahankan sekitar 2-3
bulan, kemudian diturunkan menjadi “dosis maintenance”, konsentrasi serum Lithium yang
dianjurkan untuk mencegah kekambuhan (profilaksis) berkisar antara 0,5 – 0,8 mEq/L, ini sama
efektifnya bahkan lebih efektif dari kadar 0,8 – 1,2 mEq/L, dan juga untuk mengurangi insidensi
dari efek samping dan risiko intoksikasi.
■ Dosis awal harus lebih rendah pada pasien usia lanjut atau pasien dengan gangguan fisik, yang
mempengaruhi fungsi ginjal.
■ Pengukuran serum dilakukan dengan mengambil sampel darah pada pagi hari, yaitu : sebelum
makan obat dosis pagi dan sekitar 12 jam setelah dosis petang (hari sebelumnya).
■ Untuk mengurangi efek samping pada saluran makanan (mual, muntah, diare) obat Lithium
Carbonate dapat diberikan setelah makan.
 Cara penggunaan
Lama Pemberian
■ Pada penggunaan untuk “sindrom mania akut”, setelah gejala-gejala mereda,
Lithium Carbonate harus diteruskan sampai lebih dari 6 bulan, dihentikan secara
gradual (tapering off) bila memang tidak ada indikasi lagi.
■ Pada “gangguan afektif Bipolar dan unipolar”, penggunaan harus diteruskan
sampai beberapa tahun, sesuai dengan indikasi profilaksis serangan Sindrom
Mania/epresi. Penggunaan jangka panjang ini sebaiknya dalam “dosis
minimum” dengan kadar Serum Lithium “ter-rendah” yang masih efektif untuk
terapi profilaksis (kadar serum Lithium diukur setiap hari).
 Perhatian khusus
■ Sebelum dan selama penggunaan obat Anti-mania Lithium Carbonate perlu
dilakukan pemeriksaan laboratorium secara periodik :
• Kadar serum Na dan K (Li & Na saling mempengaruhi di tubulus proximalis
renalis). Kadar ini merendah pada pasien diet garam dan menggunakan
diuretika.
• Tes fungsi ginjal (serum ceratinine). Hampir semua kadar Lithium dalam darah
dieksreasi melalui ginjal.
• Tes fungsi kelenjar tiroid (serum T3 & T4). Lithium merendahkan kadar serum
yodium.
• Pemeriksaan EKG (Lithium mempengaruhi “Cardiac Repolarization”)
■ Wanita hamil adalah kontraindikasi penggunaan Lithium oleh karena bersifat
teratogenik. Lithium dapat melalui placenta dan masuk ke peredaran darah janin
khususnya mempengaruhi kelenjar tiroid.
Sediaan obat (mims vol.7, 2006)