OBAT ANTI-DEPRESI


Yosi Wailan Saputra
130112160614

Perseptor : Lynna Lidyana, dr., SpKJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2017
 PENGGOLONGAN

1. Trisiklik (Tricyclic antidepressant /TCA) : Amitriptylin, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine

2. Tetrasiklik : Maprotiline, Mianserin, Amoxapine

3. MAOI-reversible (Reversible Inhibitor of monoamine oxydase – A (RIMA)): Moclobemide

4. SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors) : Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine,

Citalopram

5. SNRI ( Selective Norepinephrine Re-uptake Inhibitors) : Venlafaxine, Duloxetine

6. Melatonergic (Melatonergic agonist MT1&MT2 receptors and 5-HT2C antagonist) : agomelatine

7. Atypical : trazodone, Mirtazapine.

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
•Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmaology. Fifth edition. United Staes: Cambridge University Press; 2014
 INDIKASI PENGGUNAAN

Gejala sasaran (target syndrome) : SINDROM

DEPRESI
 Butir-butir diagnostik Sindrom Depresi :

 Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalami :

 Rasa hati yang murung

 Hilang minat dna rasa senang

 Kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 
 Keaadaan diatas disertai gejala-gejala :

 Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatian

 Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri

 Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi

 Pandangan suram dan pesimistik terhadap masa depan

 Gagasan atau tidakan mencederai diri/bunuh diri

 Gangguan tidur

 Pengurangan nafsu makan

 Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala :

 Penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial, dan melakukan kegiatan rutin.

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 MEKANISME KERJA

 Hipotesis : Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu atau beberapa “aminergic neurotransmitter”

(noradrenaline, serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron di SSP (khususnya pada sistem limbik sehingga aktivitas reseptor

serotonin menurun.

 MOA Obat Anti-Depresi : meningkatkan jumlah serotonin di pascasinaps

 Trisiklik, tetrasiklik, SSRI, SNRI : Menghambat “re-uptake aminergic neurotransmitter”. Namun SSRI selektif pada neurotransmitter

serotonin 5-HT2.

 MAOI : Menghambat penghancuran serotonin di presinaps oleh enzim “monoamine oxidase”

Sehingga terjadi peningkatan jumlah “aminergic neurotransmitter” pada celah sinaps neuron tersebut  meningkatkan aktivitas reseptor

serotonin di otak  mengurangi gejala depresi dan memperbaiki mood pasien

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 EFEK SAMPING

 Sedasi : rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan
kognitif menurun, dll
 Efek antikolinergik : mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dll

 Efek anti-adrenergik alfa : perubahan EKG, hipotensi

 Efek neurotoksis : tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia

Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya berkurang
setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 OVERDOSIS/ INTOKSIKASI
 Trisiklik  “Atropine Toxic Syndrome” dengan gejala:

 Eksitasi SSP
 Hipertensi
 Hiperpireksia
 Konvulsi
 Toxic confusional state (confusion, delirium, disorientation)
 Tindakan :
 Gastic lavage (hemodialisis tidak bermanfaat karena obat trisiklik bersifat “protein binding”, forced
diuresis juga tidak bermanfaat karena “renal excretion of free drug” rendah)
 Diazepam 10 mg (IM) : untuk mengatasi konvulsi
 Prostigmine 0,5-1,0 mg (IM) : untuk mengatasi efek anti-kolinergik (dapat diulangi setiap 30’-45’ sampai
gejala mereda)
 Monitoring EKG untuk deteksi kelainan Jantung

 Kematian dapat terjadi oleh karena “cardiac arrest”.

 Lethal dose trisklik : sekitar 10 kali therapeutiv dose  tidak memberikan obat dalam jumlah besar
kepada penderita depresi (tidak lebih dari dosis seminggu), dimana pasien seringkali sudak ada
pikiran untuk bunuh diri.
•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 INTERAKSI OBAT

 Trisiklik + Haloperidol/Phenothiazine = mengurangi kecepatan eksresi dari trisiklik
(kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensiasi efek antikolinergik (ileus paralitik,
disuria, gangguan absorbsi)
 SSRI/TCA + MAOI = Serotonin Malignant Syndrome dengan gejala-gejala :
 Gastrointestinal distress (mual, muntah, diare)

 Agitasi (mudah marah, ganas)

 Restlessness (gelisah)
 Gerakan kedutan otot

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 
 MAOI + “symptomatic drugs (phenylpropanolamine, pseudoephedrine pada obat flu/asma,
noradrenalin pada anestesi lokal, derifat amfetamin, I-dopa)  efek potensiase yang dapat
menjurus ke Krisis Hipertensi (acute paroxyxmal hypertension), dimana ada risiko serangan
stroke pada pasien usia lanjut.

 MAOI + senyawaan yang mengandung “tyramine” (keju, anggur, dll)  dapat terjadi krisis
hipertensi (Hypertensive crisis) dengan risiko serangna stroke pada pasien usia lanjut

 Obat anti-depresi + “CNS Depressants” (morphine, benzodiazepine, alcohol, dll)  potensiasi

efek sedasi dan penekanan terhadap pusat napas, risiko timbulnya “respiratory failure”

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 PEMILIHAN OBAT

 Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer yang
sama (efek klinis) pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek
sekunder (efek samping)
 Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien
terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi
pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi)

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 Contoh...

 Trisiklik (amitriptylin, imipramine)  efek smaping sedatif, otonomik,

kardiologik besar  diberikan pada pasien usia muda (young healthy)

yang lebih besar toleransi terhadap efek samping tersebut, dan

bermanfaat untuk meredakan “agitated depression”

 Tetrasiklik (maprotiline, miansein) dan atipikal (trazodone,

mirtazipine) – efek samping otonomik, kardiologik relatif kecul, efek

sedasi lebih kuat  diberikan pada pasien yang kondisinya kurang

tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut) dan

sindrom depresi dengan gejala anxietas dna insomnia yang menonjol

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 Contoh...

 SSRI (fluoxetine, setaline, dll)  efek sedasi, otonomik, kardiologik snagat

minimal  untuk pasien dengan”retarded depression” pada usia dewasa

dan usia lanjut, atau yang dengan gangguan jantung, berat badan lebih,

dan keadaaan lain yang menarik manfaat dari efek samping minimal

tersebut

 MAOI-Reversible (maclobemide)  efek samping hipotensi ortostatik

(relatif sering)  pasien usia lanjut mendadak bangun malam hari ingin

miksi  risiko jatuh dan trauma lebih besar. Perubahan posisi tubuh

dianjurkan tidka mendadak, dengan tenggang waktu dan gradual

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 STEP CARE
 Step 1 : golongan SSRI

 efek samping sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan
pada berbagai kondisi medik),
 spektrum efek anti-depresi luas,
 gejala putus obat sangat minimal,
 “lethal dose” yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman
Bila telah diberikan dengan dosis adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3
bulan) tidak efektif, dapat beralih ke step 2
 Step 2 : golongan trisiklik
 Spektrum anti-deprersi luas
 Efek samping relatif lebih berat
Bila belum berhasil, beralih ke step 3
 Step 3 : golongan tetra siklik, atypical, MAOI reversible
 Spektrum anti-depresi lebih sempit
 Efek samping lebih ringan dari trisiklik (yang teringan adalah golongan MAOI reversible)
Pergantian SSRI ke MAOI sbegaiknya membutuhkan waktu 204 minggu istiraht untuk
“washout period” guna mencegah timbulnya “Serotonin Malignant syndrome”

•Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmaology. Fifth edition. United Staes: Cambridge University Press; 2014
 PENGATURAN DOSIS

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangan :
 onset efek primer : sekitar 2-4 minggu
 onset efek sekunder : sekitar 12-24 jam
 waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2x/hari)

Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA. Editors. Kapita Selekta Kedokteran essensials of medicine II. Edisi 4. Jakarta : Media Aesculapius; 2014
OBAT ACUAN

Amitriptyline
 5 proses pengaturan dosis

1. initiating dosage (test dose)  untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Contoh :

 Amitriptylin 25 mg/h : hari 1 dan 2

 Amitriptylin 50 mg/h : hari 3 dan 4

 Amitriptylin 100 mg/h : hari 5 dan 6

2. Titrating dosage (optimal dose)  mulai dosis anjuran sampai mencapai dosis efektif  dosis optimal.

Contoh :

 Amitriptylin 150 mg/h = hari 7-14 (minggu II)

 Amitriptylin 200 mg/h = minggu III

 Amitriptylin 300 mg/h = minggu IV

3. Stabilizing dosage (stabilization dose)  dosis optimal yang dipertahankan selama 2-3 bulan. Contoh :

Amitriptylin 300 mg/h  dosis optimal selama 2-3 bulan diturunkan samapai dosis pemeliharaan

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 
4. Maintaining dosage (maintenance dose)  selama 3-6 bulan. Biasnaya ½ dosis optimal. Contoh : amitriptylin 150
mg/h selama 3-6 bulan

5. Tapering dosage (tapering dose) selama 1 bulan. Kebalikan dari proses initiating dosage. Contoh : amitriptylin
150 mg/h  100 mg/h (1 minggu)  75 mg/h (1 minggu)  50 mg/h (1 minggu)  25 mg/h ( 1 minggu)

 Dengan demikian, obat anti-depresi dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi,
proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya

 Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep) untuk golongan
trisiklik dna tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan pagi

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 LAMA PEMBERIAN

Pemberian obat anti-depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh
karena “addiction potential”nya sangat minimal

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 PERHATIAN KHUSUS !!

 Kegagalan terapi obat anti-depresi pada umunya disebabkan :

 Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance) yang dapat hilang karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi

 Pengaturan dosis belum adekuat

 Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis optimal

 Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh persepsi pasien yang tendesni negatif, sehingga penilaian menjadi “bias”

 KONTRAINDIKASI :

 Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut

 Galukoma, retensi urin, hipertrofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi

 Pada penggunaan obat litihium, kelainan fungsi jantung, ginjal dan kelenjar tiroid

 Wanita hamil dan menyusisi tidak dianjurkan mengguanakan TCA oleh karena risiko teratogenik besar (khususnya trimester 1) dan TCA

diekskresikan melalui ASI

•Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4. Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
 SEDIAAN DAN DOSIS
No
1
Nama Generik
Amitriptylin
Nama Dagang
Amitriptylin
Sediaan
Drag 25 mg
Dosis Anjuran
75-300 mg/h
Trilin Tab 25 mg
2 Tianeptine Stablon Tab 12,5 mg 25-50 mg/h
 
 
 
3 Maprotiline Sandepril-50 Tab 50 mg 100-225 mg/h
4 Sertraline Zoloft Tab 50 mg 10- 150 mg/h
Fatral Tab 50 mg
Anexin Tab 50 mg
Fridep Tab 50 mg
 Sernade Tab 50 mg
 Deptral Cap 50 mg
 Serlof Tab 50 mg
 Zerlin Tab 50 mg

Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA. Editors. Kapita Selekta Kedokteran essensials of medicine II. Edisi 4. Jakarta : Media Aesculapius; 2014
 5 Fluoxetine Prozac
 Cap 20 mg 10-40 mg/h
Nopres  Caplet 20 mg
Noxetine Tab 20 mg
 Deprezac Cap 20 mg
 Deproz Cap 20 mg
 Foransi Cap 10-20 mg
 Antriprestin Cap 10-20 mg
 Elizac Cap 20 mg
 Kalxetin Cap 10-20 mg
 Zac Cap 10-20 mg
6 Citalopram Cipram Tab 20 mg 10-60 mg/h
7 Mirtazapine Remeron Tab 30 mg 15-45 mg/h
 
8 Duloxetine Cymbalta Cap 60 mg 40-60 mg/h
9 Venlafaxine Efexor-XR Cap 75 mg 150-375 mg/h
10 Agomelatine Valdoxan Tab 25 mg 25-50 mg/h

Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA. Editors. Kapita Selekta Kedokteran essensials of medicine II. Edisi 4. Jakarta : Media Aesculapius; 2014
 REFERENCE

• Muslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis
Obat Psikotropik (psychotropic medication). Edisi 4.
Jakarta : PT Nuh Jaya; 2014
• Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmaology. Fifth
edition. United Staes: Cambridge University Press;
2014
• Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA. Editors.
Kapita Selekta Kedokteran essensials of medicine II.
Edisi 4. Jakarta : Media Aesculapius; 2014
TERIMA KASIH
