OBAT ANTI-DEPRESI

A. Penggolongan
1. Trisiklik (Tricyclic antidepressant /TCA) : Amitriptylin, Imipramine,
Clomipramine, Tianeptine
2. Tetrasiklik : Maprotiline, Mianserin, Amoxapine
3. MAOI-reversible (Reversible Inhibitor of monoamine oxydase–A
(RIMA)): Moclobemide
4. SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors) : Sertraline,
Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Citalopram
5. SNRI ( Selective Norepinephrine Re-uptake Inhibitors) : Venlafaxine,
Duloxetine
6. Melatonergic (Melatonergic agonist MT1&MT2 receptors and 5-
HT2C antagonist) : agomelatine
7. Atypical : trazodone, Mirtazapine

Obat acuan : Amitriptyline

B. Sediaan dan dosis
No Nama Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran
Generik
1 Amitriptylin Amitriptylin Drag 25 mg 50-150 mg/h
Trilin Tab 25 mg
2 Tianeptine Stablon Tab 12,5 mg 25-50 mg/h
3 Maprotiline Sandepril-50 Tab 50 mg 100-225 mg/h
4 Sertraline Zoloft Tab 50 mg 10- 150 mg/h
Fatral Tab 50 mg
Anexin Tab 50 mg
Fridep Tab 50 mg
Sernade Tab 50 mg
Deptral Cap 50 mg
Serlof Tab 50 mg
Zerlin Tab 50 mg
5 Fluoxetine Prozac Cap 20 mg 10-40 mg/h
Nopres Caplet 20 mg
Noxetine Tab 20 mg
Deprezac Cap 20 mg
Deproz Cap 20 mg
Foransi Cap 10-20 mg
Antriprestin Cap 10-20 mg
Elizac Cap 20 mg
Kalxetin Cap 10-20 mg
Zac Cap 10-20 mg
6 Citalopram Cipram Tab 20 mg 10-60 mg/h
7 Mirtazapine Remeron Tab 30 mg 15-45 mg/h

8 Duloxetine Cymbalta Cap 60 mg 40-60 mg/h

9 Venlafaxine Efexor-XR Cap 75 mg 150-375 mg/h
10 Agomelatine Valdoxan Tab 25 mg 25-50 mg/h
C. Indikasi Penggunaan
Gejala sasaran (target syndrome) : SINDROM DEPRESI Butir-butir
diagnostik Sindrom Depresi :
 Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat).
o Mood depresif (Rasa hati yang murung)
o Kehilangan minat dan kegembiraan : anhedonia
o Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya
keadaan mudah lelah (rasa lelah yagn nyata sesudah
kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas : anenergi
 Gejala Lainnya :
o konsentrasi dan perhatian berkurang
o Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
o Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
o Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
o Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
o Tidur terganggu
o Nafsu makan berkurang
 Selama paling sedikit 2 minggu, tapi periode lebih pendek dapat
dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat
 Kategori diagnosis episode depresif ringan, sedang, dan berat
hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama).
Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi dibawah salah
satu diagnosis gangguan depresif berulang (F.33,-)

D. Mekanisme kerja
Hipotesis : Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi
relatif salah satu atau beberapa ―aminergic neurotransmitter‖
(noradrenaline, serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron di
SSP (khususnya pada sistem limbik sehingga aktivitas reseptor
serotonin menurun.

Mekanisme kerja Obat Anti-Depresi :

• Trisiklik, tetrasiklik, SSRI, SNRI : Menghambat ―re-uptake
aminergic neurotransmitter‖ (memblok aminergic reuptake
pump/aminergic transporter  meningkatkan aminergic
neurotransmission). Namun SSRI selektif pada neurotransmitter
serotonin 5-HT2.
• MAOI : Menghambat penghancuran serotonin di presinaps oleh enzim
―monoamine oxidase‖
Sehingga terjadi peningkatan jumlah ―aminergic
neurotransmitter‖ pada celah sinaps neuron tersebut 
meningkatkan aktivitas reseptor
 serotonin di otak  mengurangi gejala depresi dan memperbaiki mood
pasien

E. Efek samping
• Efek antihistamine : Sedasi (rasa mengantuk), kewaspadaan berkurang,
kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, weight
gain, dll
• Efek antikolinergik : mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur,
konstipasi, sinus takikardia, dll
• Efek anti-adrenergik alfa (blokade reseptor alfa adrenergic-1) :
perubahan EKG, hipotensi, pusing
• Efek neurotoksis : tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia
Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari
penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan
dengan dosis yang sama.

F. Overdosis/ intoksikasi
• Trisiklik : Dapat timbul ―Atropine Toxic Syndrome” dengan gejala
o Eksitasi SSP
o Hipertensi
o Hiperpireksia
o Konvulsi
o Toxic confusional state (confusion, delirium, disorientation)
Tindakan :
o Gastic lavage (hemodialisis tidak bermanfaat karena obat trisiklik
bersifat ―protein binding‖, forced diuresis juga tidak bermanfaat
karena ―renal excretion of free drug‖ rendah)
o Diazepam 10 mg (IM) : untuk mengatasi konvulsi
o Prostigmine 0,5-1,0 mg (IM) : untuk mengatasi efek anti- kolinergik
(dapat diulangi setiap 30’-45’ sampai gejala mereda)
o Monitoring EKG untuk deteksi kelainan Jantung
• Kematian dapat terjadi oleh karena ―cardiac arrest‖.
Lethal dose trisklik : sekitar 10 kali therapeutic dose  tidak
memberikan obat dalam jumlah besar kepada penderita depresi (tidak
lebih dari dosis seminggu), dimana pasien seringkali sudak ada pikiran
untuk bunuh diri.
• Obat anti-depresi golongan SSRI relatif paling aman pada overdosis.
G. Interaksi obat
• Trisiklik + Haloperidol/Phenothiazine = mengurangi kecepatan eksresi
dari trisiklik (kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensiasi efek
antikolinergik (ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi)
• SSRI/TCA + MAOI = Serotonin Malignant Syndrome dengan gejala-
gejala :
o Gastrointestinal distress (mual, muntah, diare)
o Agitasi (mudah marah, ganas)
o Restlessness (gelisah)
o Gerakan kedutan otot
• MAOI + ―symptomatic drugs (phenylpropanolamine, pseudoephedrine
pada obat flu/asma, noradrenalin pada anestesi lokal, derifat amfetamin,
I-dopa)  efek potensiase yang dapat menjurus ke Krisis Hipertensi
(acute paroxyxmal hypertension), dimana ada risiko serangan stroke
pada pasien usia lanjut.
• MAOI + senyawaan yang mengandung ―tyramine‖ (keju, anggur, dll)
 dapat terjadi krisis hipertensi (Hypertensive crisis) dengan risiko
serangna stroke pada pasien usia lanjut
• Obat anti-depresi + ―CNS Depressants‖ (morphine, benzodiazepine,
alcohol, dll)  potensiasi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat
napas, risiko timbulnya ―respiratory failure‖

H. Cara penggunaan
Pemilihan Obat :
o Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer yang
sama (efek klinis) pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek
sekunder (efek samping)
o Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien
terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi
pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi)
Misalnya :
o Trisiklik (amitriptylin, imipramine)  efek samping sedatif, otonomik,
kardiologik besar  diberikan pada pasien usia muda (young healthy)
yang lebih besar toleransi terhadap efek samping tersebut, dan
bermanfaat untuk meredakan ―agitated depression‖
o Tetrasiklik (maprotiline, miansein) dan atipikal (trazodone, mirtazipine)
– efek samping otonomik, kardiologik relatif kecul, efek sedasi lebih
kuat  diberikan pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap
efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut) dan sindrom depresi dengan
gejala anxietas dna insomnia yang menonjol
 o SSRI (fluoxetine, setaline, dll)  efek sedasi, otonomik, kardiologik
snagat minimal  untuk pasien dengan‖retarded depression‖ pada usia
dewasa dan usia lanjut, atau yang dengan gangguan jantung, berat badan
lebih, dan keadaaan lain yang menarik manfaat dari efek samping
minimal tersebut
o MAOI-Reversible (maclobemide)  efek samping hipotensi ortostatik
(relatif sering)  pasien usia lanjut mendadak bangun malam hari ingin
miksi  risiko jatuh dan trauma lebih besar. Perubahan posisi tubuh
dianjurkan tidka mendadak, dengan tenggang waktu dan gradual

I. Step care
Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada sindrom
depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas
pelayanan kesehatan umum, pemilihan obat anti-depresi sebaiknya
mengikuti urutan (step care) :
o Step 1 : golongan SSRI
 efek samping sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum
obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik),
 spektrum efek anti-depresi luas,
 gejala putus obat sangat minimal,
 ―lethal dose‖ yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman
Bila telah diberikan dengan dosis adekuat dalam jangka waktu
yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke step 2
o Step 2 : golongan trisiklik
 Spektrum anti-deprersi luas
 Efek samping relatif lebih berat
Bila belum berhasil, beralih ke step 3
o Step 3 : golongan tetra siklik, atypical, MAOI reversible
 Spektrum anti-depresi lebih sempit
 Efek samping lebih ringan dari trisiklik (yang teringan adalah
golongan MAOI reversible)
Pergantian SSRI ke MAOI sebaiknya membutuhkan waktu 2-4
minggu istirahat untuk ―washout period‖ guna mencegah timbulnya
―Serotonin Malignant syndrome‖
 Lithium sering digunakan pada ―Unipolar recurrent depression‖, yaitu
untuk :
o mencegah kekambuhan, untuk mood stabilizers, kadar serum
lithium yang dibutuhkan 0,4-0,8 mEq/L (kadar profilaksis)
o untuk efek Anti-mania : 0,8-1,2 Meq/L (kadar terapeutik)
o kadar toksisk >1,5 mEq/L
 Rentang kadar serum terapeutik dan toksik sempit, sehingga membutuhkan
monotoring kadar serum litihium secara terus menerus untuk deteksi dini
intoksikasi
 Dosis obat litihium sekitar 250-500 mg/h untuk mencapai kadar serum
lithium profilaksis

J. PENGATURAN DOSIS
• Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangan :
o onset efek primer : sekitar 2-4 minggu
o onset efek sekunder : sekitar 12-24 jam
o waktu paruh : 12-48 jam (pemerian 1-2x/hari)
• Ada 5 proses dalam pengaturan dosis
o initiating dosage (test dose)  untuk mencpaai dosis anjuran
selama minggu I. Contoh :
 Amitriptylin 25 mg/h : hari 1 dan 2
 Amitriptylin 50 mg/h : hari 3 dan 4
 Amitriptylin 100 mg/h : hari 5 dan 6
Dapat diberikan kombinasi dengan benzodiazepine
(diazepam, lorazepam, atau aprazolam) yang efek terapinya
lebih cepat, sambil menunggu efek antidepresan.
o Titrating dosage (optimal dose)  mulai dosis anjuran sampai
mencapai dosis efektif  dosis optimal. Contoh :
 Amitriptylin 150 mg/h = hari 7-14 (minggu II)
 Amitriptylin 200 mg/h = minggu III
 Amitriptylin 300 mg/h = minggu IV
o Stabilizing dosage (stabilization dose)  dosis optimal yang
dipertahankan selama 2-3 bulan. Contoh :
Amitriptylin 300 mg/h  dosis optimal selama 2-3 bulan
diturunkan samapai dosis pemeliharaan
o Maintaining dosage (maintenance dose)  selama 3-6 bulan.
Biasanya ½ dosis optimal. Contoh : amitriptylin 150 mg/h
selama 3-6 bulan
o Tapering dosage (tapering dose) selama 1 bulan. Kebalikan dari
proses initiating dosage. Contoh : amitriptylin 150 mg/h  100
mg/h (1 minggu)  75 mg/h (1 minggu)  50 mg/h (1 minggu)
 25 mg/h ( 1 minggu)
Dengan demikian, obat anti-depresi dapat diberhentikan total. Kalau
kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal
dan seterusnya.
 Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada
malam hari (single dose one hour before sleep) untuk
golongan trisiklik dan tetrasiklik karena efek sedatifnya. Jika
dosis dibagi, dosis terbesar harus diberikan selebelum tidur,
jika pasien bermimpi buruk, bagi dosis dan jangan berikan
dosis besar sebelum tidur. Untuk golongan SSRI diberikan
dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan pagi.

K. Perhatian khusus
• Kegagalan terapi obat anti-depresi pada umunya disebabkan :
o Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance)
yang dapat hilang karena adanya efek samping,
perlu diberikan edukasi
o Pengaturan dosis belum adekuat
o Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis optimal
o Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh persepsi
pasien yang tendesni negatif, sehingga penilaian
menjadi ―bias‖
• Kontraindikasi :
o Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut
o Glaukoma, retensi urin, hipertrofi prostat, gangguan
fungsi hati, epilepsi
o Pada penggunaan obat litihium, kelainan fungsi
jantung, ginjal dan kelenjar tiroid
• Wanita hamil dan menyusisi tidak dianjurkan
mengguanakan TCA oleh karena risiko teratogenik besar
(khususnya trimester 1) dan TCA diekskresikan melalui ASI
• Pemberian obat anti-depresi dapat dilakukan dalam jangka
panjang karena ―addiction potential‖nya sangat minimal