Nama : Tn.

AZJ

S: Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan batuk. Batuk di alami sejak 2 bulan
terakhir, namum memberat 1 minggu yang lalu. Batuk kering, tidak disertai lendir
dan darah. Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kanan, nyeri seperti di tusuk-
tusuk terkadang tembus hingga ke belakang. Pasien juga terkadang sesak nafas. Sesak
napas dirasakan berkurang jika beristirahat. Demam disangkal. Pasien mengalami
keringat malam sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh adanya penurunan berat
badan sekitar 5 kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien mengeluh penurunan nafsu makan.
Pasien mengeluh ada nya nyeri ulu hati, nyeri dirasakan seperti ditusuk namun tidak
menjalar, nyeri ulu hati disertai mual dan muntah, Muntah sejak 10 hari yang lalu,
muntah berisi cairan, frekuensi 2-3kali dengan volume kurang lebih 200cc tiap
muntah. Riwayat BAB cair 3 hari yang lalu, sekarang tidak ada keluhan dan BAK
berwarna kuning jernih dengan volume kurang lebih 1300ml/24jam.

RPD:
Riwayat merokok sejak 4 tahun yang lalu
Riwayat pengobatan TB disangkal
Riwayat HT, DM, AU, Penyakit hati, jantung, ginjal dan paru di sangkal.

O:
TTV IRDM
KU sedang
Kes CM
TD 113/62
HR 97
RR 20
T 36.0
Spo2 98% room air
BB: 50kg

TTV ruangan
TD 100/57
HR 67
RR 22
SB 36.5
SpO2 98% on room air

Kepala : Konjungtiva anemis +, Sklera ikterik -

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba

Pulmo:
Inspeksi : pernapasan simetris kiri dan kanan,
Palpasi : stem fremitus kiri < kanan,
Perkusi : pekak di kanan atas
Auskultasi : suara napas paru kanan berkurang, Ronkhi +/+, Wheezing -/-

Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis susah teraba
Perkusi : batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri
ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reg, Murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Lemas, defasns - NTE +, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani

Extremitas: hangat, edema -,

Lab 15/9/23
Leuko 25.9
Eri 4.21
Hb 12.2
Ht 34.0
Trombo 405
MCHC 35.9
MCV 80.7
MCH 29.0
PT 16.0/14.2
APTT 29.1/28.8
INR 1.20/1.06
GDS 77
SGOT 47
SGPT 43
Ur 163
Cr 3.9
egfr 22
NA 129
K 2.9
CL 85
Osm 291
Anti HIV non reaktif
Anti HCV non reaktif
HBsAg non reaktif

Defisit kalium = 0.4 x 50 x (4-2.9) = 22 meq

Kebutuhan kalium harian = 50-100 meq
Total kebutuhan kalium = 77-122 meq

Foto thoraks 15/9/23

Pneumonia DD/ massa paru dextra

A: Susp TB Paru dengan infeksi sekunder (Pneumonia)

Susp Massa paru dekstra
AKI Tahap 2
Hiponatremia normosomolar hipovolemia
Hipokalemia tanpa perubahan ekg
GEA

P: IVFD Nacl 0.9% 500 ml + kcl 25meq /8 jam

Ceftriaxone 1 x 2 gr iv 15/9/23
Azitromicin 1 x 500 mg po 15/9/23
Ranitidin 2 x 50 mg iv
Domperidone 3x10mg po
New Diatabs 2 tab po jika bab c
Parasetamol 3 x 500 mg po
N-asetilsitein 3 x 200 mg po
Vit b com 2 x 1 po

Plan
Monitoring TTV/8 jam
Monitoring UO/24 jam
Cek Gene expert
Cek urinalisis
Cek kultur darah + ST
Cek CT Scan Thoraks
Cek USG Abdomen + Ginjal

Mohon arahannya dokter. Terima kasih dokter.