DPH 0

Keluhan Utama :
BAB hitam sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan BAB hitam memberat sejak 1 minggu SMRS. BAB hitam
sebanyak 3 sendok makan terakhir kemarin. BAB berwarna hitam dengan konsistensi lembek seperti
petis. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 minggu smrs. Nyeri dirasakan hilang timbul.
Sebelumnya ada keluhan muntah darah saat di rumah 1 minggu lalu. Muntah darah 3 kali sebanyak 1
sendok makan. Keluhan muntah darah saat ini disangkal. Keluhan perut membesar juga disangkal. Pasien
juga merasakan lemas sejak 1 minggu SMRS. Lemas dirasakan terus menerus di seluruh tubuh. lemas
dirasakan berkurang dengan istirahat dan memberat saat aktifitas berat. Pasien sudah minum obat
namun keluhan tidak berkurang. Pasien juga mengeluhkan kelemahan anggota gerak kiri sejak 1 bulan
lalu. Kelemahan muncul secara tiba-tiba saat bangun tidur. Keluhan nyeri kepala hebat, mual dan
muntah disangkal. Pasien 1 minggu yang lalu sempat konsumsi jamu-jamuan tidak lama menurut
keluarga mengeluh bab hitam. Pasien juga 1 bulan yang terlalu terserang stroke dan diberikan obat
pengencer daah tetapi tidak tahu namanya dan tidak membawa buku obat. Pasien bicara sedikit pelo
sejak 1 bulan yang lalu terserang stroke dan masih mengeluh lemah di anggota gerak kiri. Pasien
memiliki riwayat HT sejak 5 tahun yang lalu diketahui dan rutin berobat dengan dr umum.

Pasien BAK 5-6 kali per hari dengan volume 1-1.5 gelas aqua, warna kuning jernih. BAK merah disangkal,
BAK berpasir disangkal, BAK nanah disangkal, BAK nyeri disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan
darah tinggi dan Riwayat Gula.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa diakui
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat operasi diakui disangkal
Riwaayat tambah darah disangkal

Riwayat Sakit Keluarga

Riwayat sakit serupa disangkal
Riwayat sakit ht dan dm disangkal
Riwayat sakit jantung, stroke disangkal
Riwayat tumor dan genetik disangkal

Riwayat Pribadi, Sosial dan Ekonomi

Pasien tidak bekerja
Pasien merokok disangkal
Riwayat minum alkohol disangkal
Pasien tinggal bersama anak
Pasien berobat dengan bpjs
PEMERIKSAAN FISIK
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 134/80mmHg
HR: 80x/menit
RR 20x/menit
T 36.5 C
SpO2 99% NK 2lpm
BB 65 kg
TB 160 cm
IMT 22.5 kg/m2 (Normoweight)

Kepala: normocephal, m. temporalis atrofi -/-

Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera icterik muda (-/-), edema palpebra (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm),
refleks cahaya (+/+)
Hidung : secret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-),
Mulut: mukosa bibir kering (-), oral ulcer (-), faring hiperemis (-/-)
Leher : JVP R+2 cm, KGB cervical tidak teraba membesar
Thorax : simetris, normochest, retraksi (-), spder navy -

Pulmo :
I : pengembangan dada kanan kiri simetris
P: fremitus raba kanan dan kiri sama
P: sonor/sonor
A: Suara dasar vesiculer (+/+) RBH (-/-), RBK (-/-), Whz (-/-)

Cor :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis tidak kuat angkat teraba di SIC V LMCS
P: Batas jantung kanan: SIC IV dari linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea midclavicula sinistra 2 cm kearah lateral
Kesan: Batas jantung kesan melebar kea rah caudo lateral
A: Suara jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Abdomen :
I : Dinding perut // dinding dada, Distended (-), ascites (-), caput medusae -
A : Bising usus (+), frekuensi meningkat 12 kali per menit.
P : timpani (+), undulasi (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
P : distended (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dievaluasi

Ekstremitas Akral dingin -/-/-/-, odem -/-/-/-

RT: perianal dan perineum tdk meradang, TMSA kuat, mukosa licin, ampula rekti tidak kolaps, feses
hitam +, darah –

Lab 30/5/23
Hemoglobin 11.1
Hematokrit 30
Leukosit 8.6
Trombosit 328
Eritrosit 3.52
MCV 85.2
MCH 31.6
MCHC 37.1
RDW 15.5
MPV 7.4
PDW 15
Eosinofil 3.80
Basofil 0.50
Netrofil 62.00
Limfosit 26.80
Monosit 6.90
SGPT 31
Ur 21
Cr 0.6
Na 133
K 3.3
Ca 1.20

Thorax 31/5/23

EKG 31/5/23

Geriatri dengan:
- Melena ec dd Gastritis Erosif dd Ulkus Peptikum
- Stroke Infark Trombotik
- HHD
- Hiponatremia Ringan Normoosmolar Normovolemik
- Hipokalemia Ringan

Planning
Diagnosis : urin rutin, SGOT, hbsAg, bilirubin total, PT/APTT/INR, EGD

Terapi:
- Bed rest tidak total
- O2 NK 2-3 lpm k/p
- Diet lunak Hepar II 1500kkal
- Inf Nacl 0.9% 20 tpm
- Inj Omeprazole 40mg/12 jam
- Sucralfat 3x15cc
- Konsul TS Neuro