Mini CEX

Pembimbing:

Dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP

Disusun oleh:
S. Ratriazqi Rachmayanti
030.09.219

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 17 FEBRUARI 24 APRIL 2014

STATUS PASIEN MINI CEX

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Ny. R

Usia

: 45 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Alamat

: Bekasi

Status pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Pedagang

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Suka bangsa

: Sunda

No. RM

: 03 37 85 96

Ruang

: Wijaya Kusuma

ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis secara Autoanamnesis
Keluhan utama:
Nyeri dada

Keluhan tambahan:
Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien, wanita 45 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari sebelum masuk
RS. Pasien menyatakan bahwa pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Nyeri dada
dirasakan di sebelah kiri dan menjalar ke bahu dan lengan kiri dan juga terasa sampai ke
punggung. Rasa nyeri dinyatakan seperti ditindih dan kadang seperti ditusuk. Rasa nyeri
dirasakan saat pasien melakukan kegiatan yang ringan, seperti berjalan jarak dekat dan juga saat
pasien beristirahat. Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri sering muncul pada saat sedang tidur.
Karena itu pasien suka terbangun tiba-tiba karena merasa nyeri dada dan juga disertai sesak
nafas.
Saat pasien sedang tidur sesak sering muncul. Apabila berbaring pasien juga merasakan
sesak namun rasa sesak berkurang apabila pasien merubah posisi menjadi duduk. Sesak
dirasakan makin berat apabila pasien sedang beraktivitas. Pasien menyangkal batuk menyertai
sesak, dan saat sesak tidak pernah bunyi ngik. Timbulnya sesak tidak dipengaruhi pencetus
seperti udara, debu, asap, dll. Nyeri pada ulu hati juga dikeluhkan oleh pasien dan kadang suka
merasa mual.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak dulu, riwayat penyakit maag, penyakit
jantung. Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus (DM), kolesterol, asthma, maupun
alergi obat-obatan. Pasien sering mengeluhkan sering merasa cepat haus, cepat lapar, terasa
kelelahan, frekuensi BAK yang meningkat di malam hari.
Riwayat penyakit dalam keluarga:
Riwayat hipertensi ada di keluarga pasien, namun riwayat DM, asthma, penyakit jantung,
kolesterol, penyakit paru dalam keluarga semua disangkal.

Riwayat medikasi/alergi:
Pasien mengaku tidak rutin berobat untuk mengontrol hipertensi yang dimilikinya, hanya
kadang-kadang megonsumsi obat apabila dirasa perlu.
Riwayat kebiasaan dan kehidupan pribadi:
Pasien sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Pasien memiliki kebiasaan
meminum kopi.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Status Gizi

: cukup

TB

: 153 cm

BB

: 52 kg

BMI

: 22,2

Tanda vital

Tekanan darah : 170/90mmHg

Suhu

: 36,3 oC

Laju nafas

: 24x/menit

Nadi

: 94x/menit

Status generalis
Kepala

: normosefali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi rambut

merata

Mata

: pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/-

Hidung

: simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-), nyeri tekan sinus
paranasalis (-)

Mulut

: bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, karies (-)

Telinga

: normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-), fistula (-)

Leher

: KGB tidak teraba membesar, pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
JVP 5+3 mmH2O, hepatojugular reflux (-)

Thorax
Paru

Jantung

:
Inspeksi

: gerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi

: gerak napas simetris, vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, Rh +/+, Wh -/-

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

:
Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis sulit teraba

Perkusi

:batas jantung kanan setinggi ICS III-ICS V sternalis dextra

batas jantung atas setinggi ICS II sternalis sinistra

batas jantung kiri setinggi ICS V 1 jari lateral dari linea

midclavicularis sinistra
Auskultasi
Abdomen

: S1-S2 reguler, Gallop(-), Murmur (-)

:
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel di seluruh region abdomen, nyeri tekan (+) epigastrium

Perkusi

: ascites (-), sifting dullness (-)

Ekstermitas

Superior

Inspeksi

: simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi

bermakna (-), ikterik (-)

Palpasi

: hangat, tonus otot baik, edema (-)

Inferior

Inspeksi
Palpasi

: simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik()

: hangat, tonus otot baik, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Darah rutin
Leukosit

6,6

normal

5~10 ribu uL

Eritrosit

5.24

normal

4~5 juta/uL

Hemoglobin

13.2

normal

12~14 g/dL

Hematokrit

52.4

normal

37~47 %

Laju endap darah

normal

0-10

AST (SGOT)

18

normal

<37 U/L

ALT (SGPT)

28

normal

<41 U/L

Ureum

30

normal

20~40 mg/dL

Kreatinin

1,29

normal

0,5~1,5 mg/dL

Gula darah sewaktu 297

meningkat

60~110 mg/dL

Gula darah PP

meningkat

60~110 mg/dL

Kimia klinik
Fungsi hati

Fungsi ginjal

Diabetes

274

GAMBARAN RADIOLOGI FOTO THORAX

Foto : Thoraks Posterior-Anterior (PA)

Deskripsi :
-

CTR >50%

Gambaran jantung kiri tertanam

Corakan bronkovaskular meningkat

Kesan :
-

Kardiomegali

Hipertrofi ventrikel kiri

ELEKTROKARDIOGRAFI

Irama

: sinus

Frekuensi nadi

: 1500/ 15 = 100 x/ menit

Axis

: lead I (+), avF (+), normoaxis

Interval PR

: 0.04 x 6 = 0.24 s

Kompleks QRS

: 0.04 x 2 = 0.08 s

Lead I

: gelombang P tidak jelas, kecil, banyak

Lead III, aVf

: gelombang Q patologis

V3, V4, V5

: ST elevasi

Kesan:

Susp. atrial fibrilasi

Infark miokardium lama

Infark miokardium akut

RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari
sebelum masuk RS, pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke bagian bahu dan lengan kiri, leher dan terasa sampai ke punggung. Nyeri terasa
seperti tertekan benda berat, kadang seperti ditusuk, terasa ketika pasien beraktivitas ringan.
Nyeri dada dirasakan pada saat pasien sedang tidur. Pasien terbangun secara tiba-tiba karena
merasakan nyeri dada dan disertai sesak nafas yang timbul saat pasien sedang tertidur malam
hari. Sesak nafas juga dirasakan saat pasien berbaring dan berkurang saat pasien berubah duduk.
Dirasa memberat ketika pasien melakukan aktivitas. Pasien suka merasakan nyeri ulu hati yang
disertai nyeri dada dan ada rasa mual yang menyertai. Riwayat hipertensi (+),maag (+). Pasien
sering mengeluh merasa cepat haus, cepat lapar, terasa kelelahan, frekuensi BAK yang
meningkat di malam hari. Riwayat hipertensi dalam keluarga (+). Pasien mangaku tidak teratur
mengonsumsi obat untuk mengatasi hipertensi.
Kesan sakit tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 170/ 90
mmHg, nadi 94x/ menit, suhu 36,3 C, laju nafas 24x/ menit, kesan gizi cukup, status gizi cukup,
TB 153 cm, BB 52 kg dengan BMI 22.2. Auskultasi paru didapatkan suara nafas vesikuler,

ronkhi +/+ pada kedua lapang paru. Batas Jantung kiri setinggi ICS V 1 jari lateral dari linea
midklavikularis sinistra. Palpasi abdomen supel, datar, nyeri tekan (+) epigastrium.
Pemeriksaan Darah terhadap gula darah sewaktu 297 mg/ dL dan gula darah 2 jam post
prandial 274 mg/ dL.
Pemeriksaan EKG tampak Lead I: gelombang P tidak jelas, kecil, banyak. Lead III, aVf
gelombang Q patologis. Lead V3, V4, V5 ST elevasi.

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis etiologi :
1. Hypertensive heart disease
Diagnosis Anatomi :
1. Cardiomegali
Diagnosis Fisiologis :
1. Myocard infark
2. Congestive heart failure
Diagnosis non jantung :
1. Sindrom dispepsia
2. Diabetes Mellitus

PENGKAJIAN MASALAH

1. Sindroma Koroner Akut (Angina Pektoris Tidak Stabil)

Berdasarkan anamnesis,
-

Keluhan utama pasien yaitu nyeri dada sejak sehari sebelum masuk rumah sakit (RS).
Pernah mengalami hal ini sebelumnya.

Lokasi nyeri yang berada di dada sebelah kiri, menjalar ke bagian bahu dan lengan kiri,
leher dan terasa menusuk sampai ke punggung

Sifat nyeri dada seperti tertekan benda berat, terkadang seperti ditusuk

Intensitas nyeri ketika pasien beraktivitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi di
dalam rumah maupun saat pasien sedang beristirahat.

Pasien juga mengeluhkan adanya sesak nafas, seringkali timbul ketika pasien sedang
tertidur malam hari. Dirasakan ketika pasien berbaring (orthopnea) dan berkurang ketika
pasien berubah posisi menjadi duduk. Sesak tersebut dirasa memberat ketika pasien
melakukan aktivitas (dyspnoe on effort)

Berdasarkan pemeriksaan fisik,

-

Pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis

Tanda vital antara lain, tekanan darah 180/ 90 mmHg, nadi 96x/ menit, pernafasan 28x/
menit dengan gejala penyerta sesak nafas

Terapi yang diberikan,

-

Ringer Laktat

20 tetes/ menit

Aspilet

1 x 80 mg

Clopidogrel

1 x 75 mg

Isosorbid

4 x 10 mg

Furosemid

1 x 40 mg

Lovenox

2 x 40 mg/ 0.4 ml

2. Congestive Heart Failure

Dari anamnesis:
Sesak yang terjadi karena adanya tekanan yang meningkat pada atrium kiri dan
ventrikel kiri yang disebabkan ketidakmampuan miokard untuk memompa darah ke
seluruh tubuh, karena hal ini maka terjadi pula peningkatan tekanan pada vena
pulmonalis, sehingga menyebabkan terjadinya kongesti di kapiler alveoli dan kapiler
bronkus menjadi udema pada mukosa bronkus dan alveoli yang berakibat resistensi aliran
udara, terjadinya gangguan pertukaran gas.
Pasien sesak pada malam hari dan lebih nyaman pada posisi tegak karena pada
posisi tidur cairan exravaskuler masuk dalam intravaskuler akibat meningkatnya venous
return, semakin meningkat pula tekanan pada AL, VL dan Vena pulmonalis, penderita
bangun dan merubah posisi terjadinya redistribusi cairan dari intravaskuler ke
ekstravaskuler, venouse return menurun, bendungan paru menurun, sesak berkurang.
Saat aktivitas sesak bertambah berat karena meningkatkan kerja saraf simpatis
yang merangsang vasokontriksi pembuluh darah sehingga pembuluh darah makin
menyempit, laju darah semakin bertambah, volume darah pada AL dan VL semakin
banyak sehingga tekanannya pun semakin meningkat, kongesti semakin bertambah.

Dari pemeriksaan fisik:

-

Ditemukannya batas kiri jantung yang lebih ke lateral, bisa menunjukan adanya
pembesaran ventrikel kiri.

Pemeriksaan Ro Thoraks
-

CTR > 50%

Apeks jantung tertanam

Sesuai dengan kriteria Framingham tentang Congestive Heart Failure. Pada pasien didapat
lebih dari dua kriteria mayor dan satu criteria minor.

Kriteria major
Paroksimal nocturnal dipsneu
Distensi vena leher
Ronki basah
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peningkatan tekanan vena jugularis
Refluks hepatojugular

Kriteria minor

Edema tungkai
Batuk malam hari
Dipsnea deffort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardia (>120 x/menit)

3. Hypertensive Heart Disease

Berdasarkan anamnesis,
-

Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah sejak lama. Dalam riwayat keluarga, pasien
juga menyampaikan adanya riwayat hipertensi

Berdasarkan pemeriksaan fisik,

-

Hipertensi yang terjadi pada pasien ini ditandai dengan pemeriksaan fisik yaitu
tekanan darah pasien yang mencapai 180/ 90 mmHg

Tekanan darah yang tinggi secara progresif dapat menyebabkan otot jantung terutama
ventrikel menjadi overmotility

Terapi yang diberikan,

-

Captopril

2 x 12.5 mg

Bisoprolol

1 x 5 mg

4. Sindroma Dispepsia
Berdasarkan anamnesis,

Pasien mengeluhkan adanya nyeri pada bagian ulu hati. Nyeri dirasakan bersamaan
dengan nyeri dada yang dialami pasien. Mual dirasakan namun tidak sampai muntah

Pasien didiagnosis mengalami sindroma dispepsia

Berdasarkan pemeriksaan fisik,

-

Nyeri tekan positif pada region epigastrium

Terapi yang diberikan,

-

Ondansentron

1 x 1 amp

Ranitidin

2 x 1 amp

5. Diabetes Mellitus Tipe 2

Berdasarkan anamnesis,
-

Pasien sering mengeluhkan sering merasa cepat haus, cepat lapar, terasa kelelahan,
frekuensi BAK yang meningkat di malam hari dan merasa kesemutan

Berdasarkan pemeriksaan penunjang,

-

Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu pasien meningkat dan gula darah 2 jam post
prandial

Terapi yang diberikan,

-

Glibenklamid

2 x 5 mg