Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

ANAMNESA
Tanggal

Nama

: Tn. Iwan

Umur

: 46 tahun

: 26/4/2016

JK
Jam:
21.10

NO
0 0 0 1 5 3 4 5 9 2
RM
L Ruang
EMG
DOKTER PEMERIKSA : Rino Iswandi

KELUHAN
: BAB cair
UTAMA
ANAMNESA KHUSUS:
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh buang air besar cair. Keluhan BAB
cair sebanyak 8-9x setiap hari, warna kuning kehijauan, berlendir, tidak berdarah. Setiap BAB cair
jumlahnya tidak terlalu banyak, sekitar gelas aqua kecil. Keluhan BAB cair disertai keluhan
nyeri ulu hati yang hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh makanan. Keluhan BAB cair tidak
disertai muntah dan panas badan. Pasien tidak mengonsumsi makan-makanan mentah atau makan
makanan di luar rumah sebelum keluhan terjadi. Tidak ada anggota keluarga di rumah yang
mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada keluhan BAK menjadi jarang dan sedikit.
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan mata dan kulit berubah menjadi
kuning, penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, serta perut yang membesar dan pasien
pun didiagnosis menderita hepatitis B. Pasien sempat melakukan pemeriksaan USG, 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit dengan hasil hepatoma atas dasar sirosis hepatis disertai ascites. Sejak
1 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien didiagnosis menderita diabetes dengan gula darah
tertinggi 200. Pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit rutin minum obat HP pro 3 x 1
tablet per hari dan glimepirid namun dosis pasien lupa.
Karena keluhan BAB cair tersebut pasien berobat ke RSUD dr. Slamet Garut dan dirawat selama 1
minggu dan karena tidak ada perubahan, pasien akhirnya dirujuk ke RSHS.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN
UMUM

: Sakit sedang

KESADARAN

: Compos mentis

TEK. DARAH

: 110/80 mmHg

HR : N
Kepala
Leher
Thorax
Cor

Pulmo

STATUS
GIZI

Kesan
kurang

PERNAFAS
AN

20x/menit, cepat, dangkal

: 84x/menit irreguler, SUHU

: 36,8OC
isi cukup
: Konjungtiva anemis, sklera ikterik, frenulum lingua ikterik
(+), mukosa mulut basah
: JVP 5+2 cmH20, KGB tidak teraba
: Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V dextra,
peranjakan 2 cm, spider nevi (-), ginekomastia (-)
: Iktus kordis tidak tampak, dan teraba pada ICS V LMCS,
tidak kuat angkat, batas jantung kanan: LSD, kiri: ICS V
LMCS, batas jantung atas ICS III S1, S2 normal S3(-) S4 (-),
murmur (-).
: VF ki = ka, VBS ki=ka, sonor, VR ki=ka, rh -/-, wh -/-

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Abdomen

: Cembung, lembut, hepar teraba 2 cm bac dan lien tidak

teraba, NT epigastrium (+) R. Traube kosong, PS/ PP +/+,
BU (+) normal, caput medusa (-), turgor baik

Ekstremit
as

: Akral hangat, edema -/-, CRT < 2, flapping tremor (-), liver
nail (-), palmar erythema (-)

Diagnosis Klinis:
Abses hepar dd/ carcinoma hepar
Hepatitis B kronis
Tatalaksana sementara:
Bed rest
O2 3 l /menit
IVFD RL 0,9% 20 gtt/menit
EKG
Periksa lab darah rutin, GDS, Ur/Cr, feses rutin
Ro Thoraks PA
USG abdomen
Konsul bedah digestive
Diagnosis Klinis Jaga II EMG:
Abses hepar dd/ carcinoma hepar
Hepatitis B kronis
Tatalaksana Sementara Jaga II EMG:
Bed rest
O2 3 l /menit
IVFD RL 0,9% 20 gtt/menit
EKG
Periksa lab darah rutin, GDS, Ur/Cr, feses rutin
Ro Thoraks PA
USG abdomen
Konsul bedah digestive

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DarahRutin

HitungJenisLeukosit

Urine Rutin

Feses Rutin
IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Hemoglob
in
Hematokri
tLekosit

15.3
43
13.500

Basofil
0
Eosinofil 0
Batang
0

Warna
Kejernihan
Blood

Warna

Coklat

Konsistensi
Darah

Lembe
k
Negatif

Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

4.97
211.000
87.3
30.8
35.3

Segmen
Limfosit
Monosit
Metamie
losit
Mielosit

BJ
pH
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton

Lendir

Negatif

Nanah

Negatif

Parasite

Negatif

Eritrosit

Leukosit

Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Bakteri
Kristal
Silinder

Amoeba

Kimia Darah
Ureum
28
Kreatinin
0.68
GDS
102
Natrium
Kalium
Calsium
Magnesiu
m
EKG
:

79
15
6

Analisa Gas Darah

pH
PCO2
PO2
HCO3TCO2
BE
Sat O2

Negatif
Negatif

Jamur Positif

FOTO
: Efusi pleura kanan
THORA
Elevasi diafragma kanan hepatoma?
X
Tidak tampak kardiomegali
USG
Hepatob
ilier

Menyokong suatu hepatoma pada hepar lobus kanan

Sirosis hepatis disertai dengan asites
Cholecystitis dan polip kandung empedu
JAWABAN BEDAH DIGESTIVE
Hepatoma pada lobus kanan, sirosis hepatis, asites
Terapi : Saat ini tidak ada tindakan khusus di bidang bedah digestive

DIAGNOSA
KERJA :

Diare akut inflamasi dengan dehidrasi sedang

Hepatoma atas dasar sirosis hepatise c HBV
Hepatitis B Kronis

TINDAKAN :
Bed rest
O2 3 l /menit
IVFD RL 0,9% 2000 cc/hari
Ciprofloxasin 2x500mg Po
Periksa feses kultur dan resistensi
Monitor TNRSIO

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

JAWABAN JAGA II EMG

DIAGNOSIS KERJA:
-

Diare akut inflamasi dengan dehidrasi sedang

Hepatoma atas dasar sirosis hepatise c HBV
Hepatitis B Kronis

TINDAKAN :
Bed rest
O2 3 l /menit
IVFD RL 0,9% 2000 cc/hari
Ciprofloxasin 2x500mg Po
Periksa feses kultur dan resistensi

Monitor TNRSIO

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

ReaksiAlergi
ReaksiAnafilak tik
ReaksiPerdara han

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan
dimengertiolehpenderita/keluargapenderita
Tanda TanganPenderita/KeluargaPenderita

MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

MENGETAHUI
Supervisor Jaga IPD

(dr. Neneng)
Tanda tangan dan Nama Jelas

(dr.Rino Iswandi)
Tanda tangan dan NamaJelas

(dr.Andri Reza Sp.PD)

(Dimmy Prasatya Sp.PD)Tanda tangan dan Nama Jelas

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

ANAMNESA
Tanggal

Nama

: Ny.Tati Suryati

Umur

: 43tahun

: 28/12/2015

JK
Jam:
15.47

NO
0 0 0 1 5 0 3 6 2 7
RM
P Ruang
EMG
DOKTER PEMERIKSA : Ony w

KELUHAN
: Sesak nafas
UTAMA
ANAMNESA KHUSUS:
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas yang dirasakan makin
memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan tidak berubah
dengan posisi, namun pasien merasa lebih nyaman dengan posisi setengah duduk. Pasien
merasakan sesak nafas baik saat aktifitas maupun saat berisitirahat. Terdapat keluhan batuk
berdahak berwarna kuning kental yang dirasakan pasien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit dan disertai demam yang tidak terlalu tinggi terus menerus sepanjang hari sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk
terutama saat batuk danpenurunan berat badan yang dirasakan baju dan celana pasien terasa makin
longgar sejak sakit. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh buang air besar
cair, 3x sehari tidak ada darah tidak ada lendir.
Keluhan tidak disertai dada berdebar, bunyi mengi, maupun keluhan mual muntah pada pasien .
Tidak terdapat keluhan sesak yang timbul saat tidur malam hari selama 2-3jam yang berkurang
dengan pasien duduk. Tidak ada keluhan gangguan buang air kecil menjadi sedikit pada pasien.
Pasien mengeluh batuk berdahak berwarna putih sudah sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit,
pasien berobat ke RS Al Ihsan, di rontgen dan periksa dahak, dikatakan menderita TB dan diberi
obat sejak september obat yang berwarna merah 3 tablet diminum setiap hari, rutin oleh pasien.
Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi maupun gula darah tinggi. Tidak ada riwayat
merokok. Tidak ada riwayat pengobatan TB sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN
UMUM

: Sakit sedang

KESADARAN

: Composmentis

TEK. DARAH

: 100/70 mmHg

STATUS
GIZI

Kesan
cukup

PERNAFAS
AN

32x/menit

Kepala

SUHU
: 38,8OC
130x/menit REIC
: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, PCH (+), SPO (-)

Leher

: JVP 5+2cmH2O, KGB tidak teraba, trakhea tidak deviasi

N: HR

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Thorax

: Bentuk dan gerak asimetris, kiri tertinggal,retraksi intercosta

(-), Batas paru hepar ICS V dextra, peranjakan sulit dinilai
: Iktus kordis tidak tampak, teraba pada ICS VLMCS, Batas
Jantung Kanan: LSD, kiri : sulit dinilai, atas ICS III. S1S2
normal, S3 (-), S4(-)

Cor

Pulmo

: Hemithorax dextra : VF normal, sonor, VBS, VR normal, Rh

-, Wh
Hemithorax sinistra : VF turun, dull dari ICS II ke bawah,
VBS -, VR turun, Rh -,Wh-

Abdomen

: Datar, lembut, hepar lien tidak teraba PS(-), BU (+)

Ekstremit : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2, sianosis -/-, clubbing
as
finger +/+, deformitas pada femur distal sinistra
Diagnosis Klinis:
Efusi pleura sinistra e.c malignancy dd tuberculosis, emphyema
TB paru kasus baru dalam pengobatan bulan ke 4
Tatalaksana sementara:
Bed rest, head up 45derajat
O2 3ltr/mnt
Diet RG 1500 kkal/hr, protein 1gr/kgBB/hr
IVFD NaCl 0,9% 2000cc/hr

Ro thorax PA
EKG
Periksa darah rutin, ureum, kreatinin, Natrium, kalium

Diagnosis Klinis Jaga II EMG:

Efusi pleura sinistra e.c malignancy dd tuberculosis, emphyema
TB paru kasus baru dalam pengobatan bulan ke 4
Tatalaksana Sementara Jaga II EMG:
Bed rest, head up 45derajat
O2 3ltr/mnt
Diet RG 1500 kkal/hr, protein 1gr/kgBB/hr
IVFD NaCl 0,9% 2000cc/hr

Ro thorax PA
EKG
Periksa darah rutin, ureum, kreatinin, Natrium, kalium

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DarahRutin
Hemoglob 7,1
in
Hematokri 22
tLekosit
12600

HitungJenisLeukosit
Basofil
0
Eosinofil 0
Batang
0

Urine Rutin
Warna
Kejernihan
Blood

Feses Rutin
Warna
Konsistensi
Darah

Eritrosit

Segmen

BJ

Lendir

3,07

87

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Trombosit
MCV
MCH
MCHC

414000
71
23,1
32,6

Limfosit
Monosit
Metamie
losit
Mielosit

7
6

Kimia Darah
Analisa Gas Darah
Ureum
13
pH
7,503
Kreatinin
0,46
PCO2
37,2
GDS
111
PO2
168
Natrium
119
HCO3
28,4
Kalium
3,4
TCO2
13,8
Calsium
BE
6,1
Magnesiu
Sat O2
99,4
m
EKG
: Sinus takikardi, axis normal

pH
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton

Nanah
Parasite
Eritrosit
Leukosit

Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Bakteri
Kristal
Silinder

FOTO
: Efusi pleura kiri
THORA
X
DIAGNOSA
KERJA :

Efusi pleura sinistra e.c dd/ malignancy, tuberculosis, emphyema

Susp.tumor paru sinistra
Anemia inflamasi
TB paru kasus baru dalam terapi OAT bulan ke 4
Hiponatremi, hipokalemi, dehidrasi sedang e.c intake kurang

TINDAKAN :
Bed rest, head up 45derajat
O2 3ltr/mnt
Diet lunak 1500 kkal/hr, protein 1gr/kgBB/hr
IVFD NaCl 0,9% 2000cc/hr
Pungsi cairan pleura pro diagnostik konsul bedah thorax
CT scan thotax dengan kontras
Periksa sputum BTA 3x, LED, SGOT, SGPT
OAT kategori I untuk sementara dilanjutkan
Monitor TNRS-IO
JAWABAN JAGA II EMG
DIAGNOSIS KERJA:
Efusi pleura sinistra e.c dd/ malignancy, tuberculosis, emphyema
Susp.tumor paru sinistra
Anemia inflamasi
TB paru kasus baru dalam terapi OAT bulan ke 4
Hiponatremi, hipokalemi, dehidrasi sedang e.c intake kurang
TINDAKAN :
IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55

SMF PENYAKIT DALAM

Bed rest, head up 45derajat

O2 3ltr/mnt
Diet lunak 1500 kkal/hr, protein 1gr/kgBB/hr
IVFD NaCl 0,9% 2000cc/hr
Metronidazol 3x500mg IV
Cefotaxim 3x1 gr IV(skintest)
Ciprofloxacin 2x400mg IV

Pungsi cairan pleura pro diagnostik konsul bedah thorax

CT scan thotax dengan kontras
Periksa sputum BTA 3x, LED, SGOT, SGPT
OAT kategori I untuk sementara dilanjutkan
Monitor TNRS-IO
Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :
Hak dan KewajibanPasien :
Telahdiketahui dan
dimengertiolehpenderita/keluargapenderita
ReaksiAlergi
Tanda TanganPenderita/KeluargaPenderita
ReaksiAnafilak tik
ReaksiPerdara han
MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

MENGETAHUI
Supervisor Jaga IPD

(
dr.Delia Anastasia )
Tanda tangan dan Nama Jelas

(dr. Ony Wiraswati)

Tanda tangan dan NamaJelas

(dr.Susantina, Sp.PD)
Tanda tangan dan Nama Jelas

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

ANAMNESA
Tanggal

Nama

: Ny.Eti Tariyah

Umur

: 67tahun

: 06/11/2015

JK
Jam:
14.58

NO
1 5 0 0 0 2 9 7 9 7
RM
P Ruang
EMG
DOKTER PEMERIKSA : Ony w

KELUHAN
: Sakit kepala
UTAMA
ANAMNESA KHUSUS:
Sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan sakit kepala di bagian depan dan
belakang kepala. Sakit dirasakan seperti terhimpit benda berat. Rasa sakit menjalar sampai ke
leher. Keluhan disertai muntah-muntah yang menyemprot lebih dari 5 x, sebanyak kurang lebih 1
gelas aqua setiap kali , isi makanan, tidak ada darah. Keluhan tidak disertai nyeri ulu hati. Karena
keluhan tersebut pasien merasakan pusing, lemas dan pandangan berkunang-kunang. 3 jam
sebelum masuk rumah sakit pasien menjalani cuci darah terjadwal rutin 2 x dalam seminggu, yang
sudah dijalani penderita selama 5 tahun. Pandangan dobel (-), lemah sebelah anggota gerak (-),
bicara rero (-), mulut mencong tiba-tiba (-).
Pasien tidak memiliki riwayat sakit maag sebelumnya. Terdapat riwayat tekanan darah tinggi yang
baru diketahui selama kurang lebih 5 tahun sebelum masuk rumah sakit. Tekanan darah tertinggi
180/... rata-rata 160/..., pasien diberi obat oleh dokter praktek tidak tahu namanya dan jarang
diminum. 10 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami operasi batu ginjal, dan hanya
diambil batunya saja. Tidak ada riwayat kencing manis sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN
UMUM

: Sakit sedang

KESADARAN

: Composmentis

TEK. DARAH

: 160/90 mmHg

N: HR

STATUS
GIZI

Kesan
cukup

PERNAFAS
AN

20x/menit
36,4OC

Kepala

SUHU
:
100x/menit REIC
: Konjungtivatidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5+2 cmH20, KGB tidak teraba, trakhea di tengah

Thorax

: Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V dextra ,

peranjakan 2 cm
: Iktus kordis tidak tampak, teraba pada ICS V LMCS, kuat
angkat, batas jantung kanan LSD, kiri: ICS V LMCS, batas
jantung atas ICS III

Cor

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55

Pulmo
Abdomen
Ekstremit
as

SMF PENYAKIT DALAM

: VF kanan=kiri, sonor, VBS kanan=kiri, VR kanan=kiri,

Rhonki -/-, wheezing -/: Datar, lembut, Hepar dan Lien tidak teraba, R. Troube
kosong, PS (-), BU (+) normal
: Akral hangat, Edema -/-

Diagnosis Klinis:
Tension type headache
ESRD e.c hipertensi on HD kronik terjadwal
Tatalaksana sementara:
Bed rest
O2 2 ltr nasal kanul
Hepcap
Diet lunak RG 1500kkal/hr, Prot 0,8gr/kgBB/hr
Amlodipin 1x10mg po
Calos 3x500mg po
Bicnat 3x500mg po
As.Folat 1x5mg po
Parasetamol 3x750mg po
Konsul neurologi
Monitor TNRS IO

Diagnosis Klinis Jaga II EMG:

Tension type headache

ESRD e.c hipertensi on HD kronik terjadwal

Tatalaksana Sementara Jaga II EMG:

Bed rest
O2 2 ltr nasal kanul
Hepcap
Diet lunak RG 1500kkal/hr, Prot 0,8gr/kgBB/hr
Amlodipin 1x10mg po
Calos 3x500mg po
Bicnat 3x500mg po
As.Folat 1x5mg po
Parasetamol 3x750mg po
IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Konsul neurologi
Monitor TNRS IO

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DarahRutin
Hemoglob 9,5
in
Hematokri 29
t
Lekosit
4700

HitungJenisLeukosit
Basofil
0
Eosinofil 0
Batang
0

Urine Rutin
Warna
Kejernihan
Blood

Feses Rutin
Warna
Konsistensi
Darah

Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

Segmen
Limfosit
Monosit
Metamie
losit
Mielosit

BJ
pH
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton

Lendir
Nanah
Parasite
Eritrosit
Leukosit
PT

2,88
173.000
101,4
33
32,5

78
16
6

Kimia Darah
Analisa Gas Darah
Urobilinogen
INR
Ureum
31
pH
Bilirubin
APTT
Kreatinin
4,04
PCO2
Eritrosit
GDS
138
PO2
Leukosit
Natrium
126
HCO3
Epitel
Kalium
3,6
TCO2
Bakteri
Calsium
BE
Kristal
Magnesiu
Sat O2
Silinder
m
EKG
: Irama sinus, axis normal, QRS rate 96x/menit, P wave 0.04, PR interval 0.12, QRS
0.04, T inversi (-) SV1+RV5<35 mm, R/S di V<1, SV3+RaVL<20 mm
Kesan : Sinus Rhytm axis normal
FOTO
:
THORA
X
DIAGNOSA
KERJA :

Tension type headache

ESRD e.c hipertensi on HD kronik terjadwal
Anemia Inflamasi

TINDAKAN :
Bed rest
O2 2 ltr nasal kanul
Hepcap
Diet lunak RG 1500kkal/hr, Prot 0,8gr/kgBB/hr
Amlodipin 1x10mg po
IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Calos 3x500mg po
Bicnat 3x500mg po
As.Folat 1x5mg po
Parasetamol 3x750mg po
Konsul neurologi
Monitor TNRS IO

JAWABAN JAGA II EMG

DIAGNOSIS KERJA:
Tension type headache
ESRD e.c hipertensi on HD kronik terjadwal
Anemia Inflamasi
TINDAKAN :
Bed rest
O2 2 ltr nasal kanul
Hepcap
Diet lunak RG 1500kkal/hr, Prot 0,8gr/kgBB/hr
Amlodipin 1x10mg po
Calos 3x500mg po
Bicnat 3x500mg po
As.Folat 1x5mg po
Parasetamol 3x750mg po
Konsul neurologi
Monitor TNRS IO
Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :
ReaksiAlergi
ReaksiAnafilak tik
ReaksiPerdara han

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan
dimengertiolehpenderita/keluargapenderita
Tanda TanganPenderita/KeluargaPenderita

MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

MENGETAHUI
Supervisor Jaga IPD

(
dr. Iis Widiayati )
Tanda tangan dan Nama Jelas

(dr. Ony Wiraswati)

Tanda tangan dan NamaJelas

(dr.Lazuardi D, SpPD)
Tanda tangan dan Nama Jelas

IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

ANAMNESA
Tanggal

Nama

: Tn.Abas Sirojudin

Umur

: 63tahun

: 06/11/2015

JK
Jam:
23.18

NO
1 5 0 0 0 2 9 8 5 1
RM
L Ruang
EMG
DOKTER PEMERIKSA : Ony w

KELUHAN
: Sesak nafas
UTAMA
ANAMNESA KHUSUS:
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas tidak disertai bunyi mengi,
demam dan batuk. Sesak dirasakan terus menerus, tidak berubah dengan posisi, namun pasien
merasa lebih nyaman dengan posisi duduk. Sesak tetap dirasakan baik saat aktivitas maupun saat
beristirahat. Terdapat keluhan sesak tiba-tiba saat tidur 2-3 jam dan membaik saat pasien duduk
mencari nafas. Terdapat riwayat nyeri ulu hati tidak disertai keringat dingin kemarin namun
sekarang tidak dirasakan lagi. 1 hari SMRS pasien jatuh ke lantai karena tersandung, akibat jatuh
tersebut pasien merasakan nyeri pada lengan bawah kiri.
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi selama 20 tahun dengan tekanan darah tinggi 200/...
dan rata-rata tekanan darah 180/... diberi obat di puskesmas, tidak tahu namanya dan tidak
diminum rutin. Pasien tidak memiliki riwayat buang air kecil berpasir atau kelur batu. Pasien tidak
memiliki riwayat sakit kencing manis.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN
UMUM

: Sakit sedang

KESADARAN

: Composmentis

TEK. DARAH

: 120/80 mmHg

N: HR

STATUS
GIZI

Kesan
cukup

PERNAFAS
AN

36x/menit
36,4OC

Kepala

SUHU
:
100x/menit REIC
: Konjungtivatidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5+2 cmH20, KGB tidak teraba, trakhea di tengah

Thorax

: Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V dextra ,

peranjakan sulit dinilai
: Iktus kordis tidak tampak, teraba pada ICS V 1cm lateral
LMCS, kuat angkat, batas jantung kanan LSD, kiri: ICS V
1cm lateral LMCS, batas jantung atas ICS III
: VF kanan=kiri, sonor, VBS kanan=kiri, VR kanan=kiri,
Rhonki -/-, wheezing -/: Datar, lembut, Hepar dan Lien tidak teraba, R. Troube
kosong, PS (-), BU (+) normal
: Akral hangat, Edema -/-

Cor
Pulmo
Abdomen

Ekstremit
as
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
DarahRutin
Hemoglob 11,4
in
Hematokri 36
t

HitungJenisLeukosit
Basofil
0
Eosinofil 1

Urine Rutin
Warna
Kejernihan

Feses Rutin
Warna
Konsistensi
IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Lekosit

10.400

Batang

Blood

Darah

Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

3,73
153.000
95,4
30,6
32

Segmen
Limfosit
Monosit
Metamie
losit
Mielosit

86
9
4

BJ
pH
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton

Lendir
Nanah
Parasite
Eritrosit
Leukosit
PT

Kimia Darah
Analisa Gas Darah
Urobilinogen
INR
Ureum
177
pH
7,014
Bilirubin
APTT
Kreatinin
11,79
PCO2
14,9
Eritrosit
GDS
63
PO2
121.0
Leukosit
Natrium
134
HCO3
3,7
Epitel
Kalium
6,5
TCO2
8,1
Bakteri
Calsium
BE
-28,0
Kristal
Magnesiu
Sat O2
97,3
Silinder
m
EKG
: Irama sinus, axis normal, QRS rate 112x/menit, P wave 0.04, PR interval 0.12, QRS
0.04, T inversi (-) SV1+RV5<35 mm, R/S di V<1, SV3+RaVL<20 mm
Kesan : Sinus takikardi, axis normal
FOTO
:
THORA
X
DIAGNOSA
KERJA :

CAP
AKI superimposed on CKD dd/CKD stage V e.c DKD dengan
hiperkalemi dengan asidosis metabolik
HHD, Hipertensi stage III
Hipoglikemi related CKD
Susp.Fraktur a/r metacarpal manus sinistra

TINDAKAN :
Bed rest
O2 3 ltr nasal kanul
Hepcap
Diet RG 1500kkal/hr, Prot 0,8gr/kgBB/hr
Antibiotik : ceftriaxon 2x1gr IV dalam NaCl 0,9% 100cc selama 3 jam
Azithromycin 1x500mg IV biaya (-) azithromycin 1x500mg po
Hemodialisa cito
Calos 3x500mg po
Bicnat 3x500mg po
As.Folat 1x5mg po
Bolus D40% 2 flash IV, periksa GDS 1 jam post bolus
Sementara menunggu HD
o Koreksi hiperkalemi :
Ca Glukonas 1 gr dalam D5% 1:1 IV di bolus 5 menit dapat diulang max 4 x,
interval 15 menit
IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55

SMF PENYAKIT DALAM

Insulin 10 unit dalam D40% 2 Fl IV bolus

o Koreksi asidosis :
Loading NaCl 0,9% 500-1000cc
Dilanjutkan dengan bicnat 100mEq dalam D5% 500cc IV drip 2 jam
Periksa K, GDS,dan AGD post koreksi
Periksa sputum gram, kultur dan resistensi
Periksa bulyon kultur dan resistensi
Rontgen manus sinistra AP/lat
Konsul orthopedi
Monitor TNRS IO

JAWABAN JAGA II EMG

DIAGNOSIS KERJA:
CAP
AKI superimpised on CKD dd/CKD stage V e.c DKD dengan hiperkalemi dengan asidosis
metabolik
HHD, Hipertensi stage III
Hipoglikemi related CKD
Susp.Fraktur a/r metacarpal manus sinistra
TINDAKAN :
Bed rest
O2 3 ltr nasal kanul
Hepcap
Diet RG 1500kkal/hr, Prot 0,8gr/kgBB/hr
Antibiotik : ceftriaxon 2x1gr IV dalam NaCl 0,9% 100cc selama 3 jam
Azithromycin 1x500mg IV biaya (-) azithromycin 1x500mg po
Hemodialisa cito
Calos 3x500mg po
Bicnat 3x500mg po
As.Folat 1x5mg po
Bolus D40% 2 flash IV, periksa GDS 1 jam post bolus
Sementara menunggu HD
o Koreksi hiperkalemi :
Ca Glukonas 1 gr dalam D5% 1:1 IV di bolus 5 menit dapat diulang max 4 x,
interval 15 menit
Insulin 10 unit dalam D40% 2 Fl IV bolus
o Koreksi asidosis :
Loading NaCl 0,9% 500-1000cc
Dilanjutkan dengan bicnat 100mEq dalam D5% 500cc IV drip 2 jam
Periksa K, GDS,dan AGD post koreksi
Periksa sputum gram, kultur dan resistensi
Periksa bulyon kultur dan resistensi
Rontgen manus sinistra AP/lat
Konsul orthopedi
Monitor TNRS IO
IPD.03/14

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

ReaksiAlergi
ReaksiAnafilak tik
ReaksiPerdara han

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan
dimengertiolehpenderita/keluargapenderita
Tanda TanganPenderita/KeluargaPenderita

MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

MENGETAHUI
Supervisor Jaga IPD

(
dr. Iis Widiayati )
Tanda tangan dan Nama Jelas

(dr. Ony Wiraswati)

Tanda tangan dan NamaJelas

(dr.Lazuardi D, SpPD)
Tanda tangan dan Nama Jelas

IPD.03/14