Jl. Pasteur No.

38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM
ANAMNESA

Nama

: Arfina Zahra

Umur

: 14 Tahun

NO RM
JK

Ruang

EMG

DOKTER PEMERIKSA : Rino Iswandi

Tanggal
: 29/10/2015
Jam :
KELUHAN
: BAB cair
UTAMA
ANAMNESA KHUSUS
2 minggu SMRS pasien mengalami BAB cair sebanyak lebih kurang 10 kali dalam sehari, BAB cair disertai sisa
makanan, lendir dan tidak ada darah. Tidak disertai mual, muntah serta panas badan, pasien dibawa berobat ke
puskesmas dan hanya diberi obat oralit, dirasakan dalam 2 hari BAB cair tidak mengalami penyembuhan pasien dibawa
berobat ke RSHS.
Pada usia 6 tahun pasien di diagnosa B20 oleh dokter RS Rotinsulu, dan melanjutkan rutin kontrol berobat di RSHS
mendapat obat anti retroviral sampai sekarang, dan sempat beberapa kali dirawat di RSHS. Selama menderita B20 pasien
terus mengalami penurunan berat badan dan mengalami lemah badan yang berkepanjangan serta mengalami diare yang
hilang timbul seperti yang dirasakan sekarang, pasien juga sudah sulit diajak untuk berkomunikasi. Nafsu makan pasien
semakin berkurang semenjak nyeri saat menelan karena terdapat jamur didalam rongga mulut. Pasien sekarang hanya bisa
tidur telentang dan tidak bisa beraktifitas tanpa dibantu orang lain.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit Berat
Sadar, Kontak tidak
KESADARAN
adekuat
TEK. DARAH
: 110/80 mmHg

STATUS GIZI

N: HR

88 x/menit REIC

Kesan cukup

PERNAFASAN

18 x/menit

SUHU

37,1 OC

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-),PCH(-),SPO(-)

Leher

JVP 5+ 2 cm H2O, KGB tidak teraba

Thorax

Bentuk dan gerak simetris

Cor

Ictus cordis: tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea Mid

Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-),thrill (-) Batas kanan: Linea
Sternalis Dextra,Batas atas: Inter Costal Space III,Batas kiri: ICS V
LMCS

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas

Bunyi jantung :S1, S2 normal reguler, S3(-), S4(-) murmur (-)

VF ki=ka, perkusi sonor , VR ki=ka, VBS kiri=kanan, Ronkhi (-/-)
Wheezing (-/-)
Datar, lembut, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, R. Traube kosong,
Pekak Samping (-), BU (+) normal,NT (-)
edema pitting -/-

Diagnosis Klinis:
Tatalaksana sementara:

Diagnosis KlinisJaga II EMG:

IPD.03/14

TatalaksanasementaraJaga II EMG:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DarahRutin
HitungJenisLeukosit
Hemoglobin
Basofil

Urine Rutin
Warna

Feses Rutin
Warna

Hematokrit

Eosinofil

Kejernihan

Konsistensi

Lekosit

Batang

Blood

Darah

Eritrosit

Segmen

BJ

Lendir

Trombosit

Limfosit

pH

Nanah

MCV

Monosit

Nitrit

Parasite

MCH

Protein

Eritrosit

MCHC

Glukosa

Leukosit

Keton
Kimia Darah

Analisa Gas Darah

Urobilinogen

Ureum

pH

Bilirubin

Kreatinin

PCO2

Eritrosit

GDS

PO2

Leukosit
3

Natrium

HCO

Epitel

Kalium
Calsium
Magnesium

TCO2
BE
Sat O2

Bakteri
Kristal
Silinder

EKG

irama sinus, QRS rate : x/m, axis : normal, gel. P : 0,08 s,0,1 mV, PR int :
0,16 dtk, QRS komp : 0,04 dtk, Q patologis : (-), ST segmen : isoelektrik, T
inverted (-),SV1+RV5 < 35 mm, SV3+RaVL < 20 mm, R/S di V1 < 1
DK/ EKG: sinus

FOTOTHOR
AX

DIAGNOSA KERJA :

TINDAKAN :

Jawaban Jaga II EMG

Diagnosis :
Terapi :

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan
dimengertiolehpenderita/keluargapenderi

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55

Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM
ReaksiAlergi
ReaksiAnafilaktik
ReaksiPerdarahan

MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD

(dr.)
Tandatangandan Nama Jelas

ta
Tanda
TanganPenderita/KeluargaPenderita
MENGETAHUI
JAGA IAJ IPD

MENGE
TAHUI
Supervis
or Jaga
IPD

(dr.Benny Budiman)
Tandatangandan Nama Jelas

(dr.)
Tandata
ngandan
Nama
Jelas

IPD.03/14