Bed Side Teaching

Nama : Nurfitriyana
NRP : 1915037
Perseptor : dr. Rokihyati, Sp.PD

Identitas pasien
Nama : Tn. J
Usia : 48th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan : Magdalena 14.3

Anamnesis
Keluhan utama : nyeri perut
Seorang pasien datang ke IGD RS.Immanuel dengan nyeri perut di bagian ulu
hati dan perut kanan atas seperti melilit sejak kurang lebih 2 minggu lalu, memberat
sejak 3 hari lalu. Nyeri dirasakan terus menerus, menjalar ke pinggang kanan,
terkadang terasa linu. Pasien mengaku keluhan berkurang jika berbaring. Pasien
mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan, lemas, mual dan muntah yang berisi
sisa makanan, tidak disertai darah. 2 hari lalu pasien sempat BAB 2 kali, berwarna
kuning, konsistensi lembek, tidak disertai darah dan lendir. BAK tidak ada keluhan.
Pasien mengaku kulitnya agak kuning sejak 3 hari lalu.
Pasien menyangkal adanya demam, menggigil, sakit kepala, batuk, sesak, nyeri dada,
penurunan berat badan yang signifikan dan nyeri tidak dicetuskan oleh makanan.

Riwayat penyakit dahulu : riwayat diabetes mellitus (-), hipertensi (-), penyakit ginjal
(-), penyakit jantung (-), batu (-)
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami
keluhan serupa, hipertensi (-), diabetes mellitus (-)
Riwayat pengobatan : pasien sempat berobat dan diberi obat lambung namun keluhan
tidak hilang.
Riwayat alergi : pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, maupun cuaca.
Riwayat kebiasaan : merokok (+) alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : sedang
Status gizi : BB: 45 kg TB: 160cm BMI: 17,5 kg/m2

Tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5oc
Saturasi O2 : 98%

Status generalis
I. Kepala
Bentuk : normochepali
Rambut: hitam
Wajah : simetris kiri dan kanan
Mata : konjungtiva anemis +/+ sclera ikterik -/-
Pupil bulat isokor
II. Mulut
Bibir : bibir kering, sianosis –
Lidah : mukosa lidah normal
Tonsil : T1/T1, hiperemis –
Faring : hyperemis –

III. leher
Trakea : letak sentral
KGB : pembesaran KGB –
Tiroid : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
JVP : 5+2cmH2O

IV. Thoraks
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tipe pernapasan
abdominotorakal, retraksi suprasternal -, retraksi intercostal –
 paru
inspeksi : pergerakan napas simetris kiri=kanan
 palpasi : nyeri tekan -, taktil fremitus kiri=kanan.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : VBS +/+, suara napas tambahan ronkhi -/-, wheezing
-/-.

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra
Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : ICS III linea sternalis sinistra
Kanan : ICS V linea parasternal dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra sinistra
Auskultasi : bunyi jantung murni S1=S2, regular, murmur -

V. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU + normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium dan RUQ (+), hepar
dan
lien tidak teraba membesar

VI. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
VII. Ekstremitas
Superior : ikterik -/-, edema -/-, sianosis -/-, akral hangat, CRT
<2”
Inferior : ikterik -/-, edema -/-, sianosis -/-, akral hangat,
CRT<2”

VIII. Kulit
Turgor kulit normal
Diagnosis banding :
Kolelothiasis
kolesistitis

Diagnosis :
kolelithiasis

Pemeriksaan penunjang :
 Hematologi rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit MCH, MCHC, MCV)
 Urinalisis rutin
 Elektrolit (Na, K)
 USG abdomen
 Fungsi Ginjal : Ureum, kreatinin
 Gula darah

Penatalaksanaan
Non medikamentosa :
 Tirah baring
 Infus RL 1500cc/24 jam
 Monitor ttv
Medikamentosa :
- Ondancentron 3x80mg iv
- Tramadol 50 mg iv