Presentasi Kasus Bedah

Pembimbing : Presentan : dr. Bilven Nadeak S Leo Rendy (2004-61-106) Verlisyawati (2004-61-109)

I.

Identitas Pasien
Nama Umur Berat badan Kelamin Status Pernikahan Alamat Agama Pekerjaan Tgl Masuk Tgl Periksa : Ny. C : 46 tahun : 45 kg : wanita : Menikah : Jl Lembur situ Rt 03/05 Sukabumi : Islam : Ibu Rumah tangga : 11 juli 2005 : 12 juli 2005

II.

Anamnesa (alloanamnesa) : Benjolan pada payudara sebelah kanan

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : 3,5 bulan SMRS, pasien merasa ada benjolan pada payudara sebelah kanan. Benjolan kira-kira sebesar setengah ibu jari tangan. Benjolan tidak terasa nyeri. Pasien tidak merasa nyeri pada payudaranya walaupun saat menjelang atau sedang haid. Pasien tidak merasa ada keluhan lain. Pasien tidak pernah merasa terbentur ataupun terpukul payudaranya. + 1 bulan SMRS benjolan diarasa sebesar ibu jari. Benjolan tersebut tidak nyeri dan tidak ada keluhan lain. 1 hari SMRS, benjolan dirasakan pasien semakin membesar dan sebesar satu ibu jari. Pasien tidak merasa nyeri ataupun keluhan lain, namun karena kuatir akan membesarnya benolan tersebut, pasien memutuskan untuk memeriksakan payudaranya. Riwayat Ginekologis: P1 A0 Partus pada usia 26 tahun, 2 tahun menyusui ASI lancar, tidak menggunakan KB, menikah usia 24 tahun Riwayat haid : haid tidak teratur, 1-2 kali/bulan dengan lama haid + 5-7 hari, tidak nyeri haid, menarche usia 13 tahun Riwayat keluaraga dengan benjolan pada payudara (-) Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit pada payudara (-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK : Tampak Sakit Ringan : Compos mentis. : 45 kg. : 130/80 mmHg. : 88 kali / menit. : 36.6 C. : 20 kali / menit.

Keadaan Umum Kesadaran Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Laju pernapasan

Kepala dan Wajah : Normocephali, deformitas (-) Mata : Konjungtiva an-anemis, sklera an-ikterik, pupil isokor kanan dan kiri ( 2 mm), refleks cahaya langsung / tak langsung (+/+), gerak bola mata normal Telinga : Telinga luar tak ada kelainan, serumen +/+. Pendengaran normal Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-, darah -/-. Penghidu normal Mulut : Mukosa bibir basah, warna merah muda, warna dan gerak lidah tidak ada kelainan. Leher : Trakea di tengah, KGB leher tidak teraba, kelenjar thyroid tidak teraba membesar Thorax : Payudara lihat status lokalis Paru-paru : - Inspeksi : Simteris dalam keadaan statis dan dinamis. - Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri. - Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru. - Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru, wheezing -/-, ronki -/-. Jantung : - Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada linea parasternalis sinistra. - Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra. - Perkusi : Batas kiri jantung : Linea midclavicularis sinistra. Batas kanan jantung : Linea sternalis dextra. Batas atas jantung : ICS III. - Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal. Mitral : M1 > M2. Trikuspid : T1 > T2. Aorta : A2 > A1. Pulmonal : P2 > P1. Murmur : (-). Gallop : (-). Abdomen : - Inspeksi : datar, venektasi (-) - Palpasi : supel, hepar lien tidak teraba membesar, massa (-) - Perkusi : tympani - Auskultasi : Bising usus (+) normal Punggung dan Pinggang : Nyeri ketok CVA -/- Scoliosis (-) Lordosis (-) Kifosis (-) Genitalia : tidak diperiksa. Ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi, normotonus, gerak normal Pemeriksaan Refleks : Refleks fisiologis patella dan achiles biceps tricep (+) Refleks patologis Brudzinksi I, II (-) Babinsky (-)

IV. STATUS LOKALIS

Payudara Pada posisi baring dan duduk didapatkan : Inspeksi (kanan dan kiri) deformitas atau asimetri (-) benjolan (-) kulit mammae : ulcus (-) dimpling (-) pelebaran vena (-) satelit nodule (-) peau de orange (-) nipple : inverted / retraksi (-) luka (-) sekret (-) axilla, cervical, subclavia : tidak tampak benjolan Palpasi Mammae kanan Teraba 1 benjolan bentuk bulat diatas areola, diameter + 5 cm, batas tegas, permukaan rata tidak berbenjol, mobile, tidak terfixir pada dinding dada dan kulit, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), sekret (-) Mammae kiri Tidak ada kelainan Regio axilla, cervical, subclavia kanan dan kiri tidak teraba benjolan lain.

V.

RESUME

Pasien wanita usia 46 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak 3,5 bulan lalu. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis. Berat badan : 45 kg Tekanan darah : 130/80 mmHg. Nadi : 84kali / menit. Suhu : 36.6 C. Laju pernapasan : 20 kali / menit. Kepala dan Wajah : Normocephali, deformitas (-) Mata : dbN Telinga : dbN Hidung : dbN Leher : Trakea di tengah, KGB leher tidak teraba, kelenjar thyroid tidak teraba membesar Thorax : Payudara lihat status lokalis Paru-paru : dbN Jantung : dbN Abdomen : dbN Punggung dan Pinggang : dbN Genitalia : tidak diperiksa. Ekstremitas atas dan bawah : dbN Pemeriksaan Refleks : dbN VI. DIAGNOSA KERJA

Tumor Mammae suspek FAM VII. DIAGNOSA BANDING Ca mammae VIII. PENATALAKSAAN Open Biopsi Bila pemeriksaan biopsy menunjukkan tanda tumor jinak, maka eksisi tumor dilanjutkan. Bila hasil menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan tindakan bedah kuratif mastectomi radical