Kasus Bedah Umum

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal lahir Umur Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan terakhir Alamat Suku Bangsa Agama Tanggal Masuk RS : Jawa : Islam : 05 Maret 2013 : Nn. R : Perempuan : Semarang, 31 Oktober 1990 : 22 Tahun : Kawin : SMA : Buruh : Penggaron Kidul RT.04 RW.04

II.

RIWAYAT MEDIS Anamnesis diperoleh dari : Autoanamnesa 06 Maret 2013 di bangsal Prabukresna A. Keluhan Utama B. Keluhan Tambahan : Benjolan di payudara kanan : Kadang nyeri

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh terdapat benjolan di payudara kanan sejak ??? yang lalu. Pasien merasa bahwa awalnya benjolan tersebut berukuran kecil yang lamalama membesar. Selain itu pasien juga mengeluh benjolan tersebut kadang terasa nyeri cenut - cenut. Pasien mengalami haid pertama kali pada umur 13 tahun. Siklus haid pasien rutin tiap bulan dengan lama haid 7 hari. Pasien menggunakan kontrasepsi suntik. Saat ini pasien belum memiliki anak dan tidak sedang mengandung/menyusui maupun sedang menstruasi. D. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-) Diabetes melitus (-) E. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu kanker payudara sudah di operasi

F. Riwayat Kebiasaan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kasus Bedah Umum

Makan : makan 3 kali sehari. Pasien suka makan makanan berlemak dan pasien rutin mengkonsumsi buah dan sayur. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internis (dilakukan pada tanggal 06 Maret 2013) Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi Badan IMT Underweight Normoweight Overweight Obesitas Grade 1 Obesitas Grade 2 B. Pemeriksaan Fisik Kulit Kepala : normal : normochepali, rambut hitam terdistribusi merata : bentuk normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5C : 50 Kg : 160 cm : 19,5 (Normoweight) IMT Asia Pacific <18,5 18,5 22,9 23,00 24,9 25 29,9 30,00

Mata

palpebra superior et inferior tidak edema, pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, lensa jernih Telinga Hidung Mulut Leher membesar.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

: bentuk normal, gangguan pendengaran (-/-) : bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (- / -) : bentuk simetris, bibir tidak kering, perioral sianosis ( - ) : trakea di tengah, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba

Kasus Bedah Umum

KGB (aksila/supraklavikula/infraklavikula) : Tidak teraba permbesaran Kesimpulan : keadaan regional dalam batas normal Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra : Redup : Simetris dalam statis dan dinamis : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat, benjolan di : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

payudara kanan atas

Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal terdapat benjolan

Batas atas : ICS II parasternal line sinistra Batas kanan : ICS V sternal line dextra Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

Auskultasi ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi HATI

Kesimpulan : Jantung dalam batas normal

: Tampak datar. : Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak : Timpani : Tidak teraba

teraba membesar, tidak terdapat nyeri tekan. Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal.

KANDUNG KEMIH: Tidak teraba GINJAL : Tidak teraba

ANUS DAN GENITALIA: tidak diperiksa EXTREMITAS : Tidak ditemukan kelainan

MUSKULOSKELETAL: Tidak ditemukan kelainan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kasus Bedah Umum

STATUS NEUROLOGIS: tidak dilakukan

C. Status Lokalis (Regio Pectoralis dextra) Inspeksi: payudara kanan dan kiri simetris, warna sama dengan kulit sekitar, bentuk benjolan tidak dapat dilihat, luka (-), ulkus (-), puncta (-), fistel (-), retraksi (-), cairan dari puting (-) Palpasi: benjolan lokasi di regio mamae dextra lateral atas, diameter 2cm, nyeri tekan (-), bentuk bulat, konsistensi kenyal, mobile, permukaan rata, suhu sama dengan suhu tubuh, kompresibel (-), distensi (-), indurasi (-), pembesaran KGB axilla (-). IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 28 Februari 2013) Pemeriksaan HEMATOLOGI Golongan darah Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Masa perdarahan/BT Masa Hasil A 14.3 40,6 10,3 391 01min20sec 07min15sec Satuan 12 16 37 547 4.8 10.8 150.000 400.000 Nilai normal gr % % / ul /ul 1-3 5-15

pembekuan/CT KIMIA DARAH Glukosa Darah 82 sewaktu IMUNOLOGI HbsAG Negatif V. RESUME

70 115

Mg/dl Negatif

Telah diperiksa seorang wanita berusia 22 tahun dengan keluhan utama terdapat benjolan di payudara kanan yang sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan tersebut berukuran kecil yang lama-lama membesar. Benjolan tersebut kadang terasa nyeri, nanah (-), darah (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan dengan tanda-tanda vital lainnya dalam batas normal, mual (-), muntah (-), demam (-). Pasien menggunakan kontrasepsi suntik. Belum memiliki

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kasus Bedah Umum

anak dan tidak sedang hamil,menyusui maupun menstruasi. Riwayat menstruasi rutin tiap bulan dengan lama haid 7 hari. Status lokalis: Regio Pectoralis Dextra Inspeksi Warna sama dengan kulit sekitar, bentuk tidak dapat dilihat, lokasi di regio mamae dextra lateral atas, luka (-), ulkus (-), batas tegas, puncta (-), fistel (-), retraksi (-), cairan dari puting (-). Palpasi Diameter 1.5cm, nyeri tekan (-), bentuk bulat, konsistensi kenyal, mobile, permukaan rata, suhu sama dengan suhu tubuh, kompresibel (-), distensi (-), indurasi (-), pembesaran KGB axilla (-). VI. DIAGNOSA KERJA VII. XI. X. Tumor Mamae Dextra

DIAGNOSA BANDING Karsinoma Mammae

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Biopsi untuk pemeriksaan PA

PENATALAKSANAAN Farmakologis: Inj Cefotaxim 1 mg ?????? Non farmakologis: Eksisi + GA dan biopsi PA

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah