BAB I PEMBAHASAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN NAMA USIA ALAMAT AGAMA : Ny. S : 39 tahun : Koja : Islam

STATUS PERKAWINAN : sudah menikah SUKU JENIS KELAMIN BANGSA PEKERJAAN :: Perempuan : Indonesia : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS Dilakukan secara Autoanamnesis pada hari Senin tanggal 24 Disember 2012 Pukul 11.00 WIB di Poli Bedah RSUD Koja. A. Keluhan Utama B. Keluhan Tambahan : Benjolan di payudara kiri sejak 2 tahun yang lalu : kadang-kadang rasa nyeri dan gatal di sekitar benjolan

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien berusia 39 tahun datang ke Poli Bedah RSUD Koja dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku kadang-kadang akan terasa nyeri pada benjolan terutamanya ketika menstruasi. Nyeri akan menghilang kira-kira beberapa hari setelah menstruasi. Pasien mengaku siklus menstruasinya normal. Pasien juga mengeluh sering terasa gatal di sekitar benjolan. Pasien menyangkal puting payudara kiri tertarik ke dalam atau pernah mengeluarkan cairan mahupun darah. Pasien mengaku telah memberi ASI selama 2 tahun

kepada anaknya yang terakhir. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan drastis atau merasakan dirinya bertambah kurus. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah dirawat inap di RS. Pasien tidak pernah menderita benjolan di payudara sebelum ini. Pasien tidak menderita penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal dan asma. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti pasien. Riwayat keganasan dalam keluarga juga disangkal. Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku minum jamu setiap hari. Pasien menyangkal suka merokok dan minum alkohol. Riwayat Alergi Pasien menyangkal adanya riwayat alergi makanan dan obat-obatan.

Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah melakukan pengobatan terhadap benjolan di payudara. Pasien tidak pernah mengkonsumsi pil KB mahupun terapi hormonal.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Kesan gizi Tinggi badan Berat badan BMI TANDA VITAL : Tampak sakit ringan : Compos mentis : Gizi normal : 160cm : 55kg : 22.48 (normal)

Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,3 C RR : 20x/menit

STATUS GENERALIS Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax : Normocephali, simetris, deformitas (-), rambut tebal, distribusi merata. : CA -/-, SI -/-, eksoftalmus -/-, edema -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor, lensa keruh -/: Simetris, deformitas (-), deviasi septum (-), mukosa hiperemis (-), pucat (-), livid (-), epistaksis (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-). : Bentuk normal, liang telinga lapang +/+, membran timpani intak +/+. : Bibir : Pucat (-), sianosis (-), kering (+) Gigi Gusi : Normal, lengkap, calculus (-), caries (-) : Hiperemis (-), gusi berdarah (-)

Lidah : Coated tongue (-), simetris, hiperemis (-), papil atropi (-), parese (-) Uvula : Terletak di tengah, atropi (-) Tonsil : T1-T1 Tenang, detritus(-), hiperemis (-) Faring : Arkus faring simetris, hiperemis (-) : Tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar, : Inspeksi : Simetris, retraksi iga (-), spider nevi (-), gerak napas simetris dan tidak ada yang tertinggal, ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-), ictus cordis teraba di ICS V 3 jari lateral linea midclavikula sinistra. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan, batas paru-hepar : ICS V linea midklavikula dextra, batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dextra, batas jantung kiri : ICS V 3 jari lateral linea midklavikula sinistra, batas paru lambung : ICS VII linea axillaris anterior sinistra.

Auskultasi Paru

: : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/: Bunyi Jantung S1-S2 Reguler, murmur (-), gallop (-).

Jantung :l

Abdomen

Inspeksi

: kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak buncit

Palpasi : supel, tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran hepar dan lien, tidak terdapat nyeri tekan Perkusi : timpani, tidak terdapat nyeri ketok

Auskultasi : bising usus 3 kali per menit

Ekstrimitas

: : Akral hangat (+/+), edema (-) : Akral hangat (+/+) , edema (-)

Superior Inferior

STATUS LOKALIS (REGIO PAYUDARA) Inspeksi : Tampak benjolan pada payudara kiri, puting payudara kanan dan kiri

tidak terdapat retraksi, tidak terdapat cairan, pus atau darah keluar dari puting susu payudara kanan dan kiri Palpasi : Teraba massa pada payudara kiri berukuran 10,6cmx10,4cm, jumlah 1,

bisa digerakkan, permukaan berbenjol-benjol, terdapat nyeri tekan pada benjolan, tidak keluar cairan dari puting payudara kiri ketika ditekan. Pada payudara kanan tidak teraba adanya benjolan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG - hasil pemeriksaan foto rontgen toraks dan laboratorium darah dan urin belum keluar karena pasien baru pertama kali datang ke Poli Bedah RESUME Seorang perempuan berusia 39 tahun datang ke Poli Bedah dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan disertai nyeri hanya ketika pasien sedang menstruasi. Nyeri akan hilang setelah beberapa hari menstruasi. Pasien mengaku kadang-kadang merasa gatal di tempat benjolan. Pasien mengaku putting payudara tidak pernah tertarik ke dalam atau mengeluarkan sebarang cairan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan kepala, thoraks, abdomen dan ekstremitas juga didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan lokalis yaitu pada payudara didapatkan tampak benjolan pada payudara kiri, puting payudara kanan dan kiri tidak terdapat retraksi, tidak terdapat cairan, pus atau darah keluar dari puting susu payudara kanan dan kiri. Teraba massa pada payudara kiri berukuran 10,6cmx10,4cm, jumlah 1, bisa digerakkan, permukaan berbenjol-benjol, terdapat nyeri tekan pada benjolan, tidak keluar cairan dari puting payudara kiri ketika ditekan. Pada payudara kanan tidak teraba adanya benjolan.

DIAGNOSIS KERJA Kelainan fibrokistik

DIAGNOSIS BANDING
a) Fibroadenoma b) Tumor filoides c) Duktus ektasia d) Kanker payudara

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah dan urin lengkap Foto rontgen thoraks Fine needle aspiration biopsy

PENATALAKSANAAN Tindakan bedah : eksisi

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam :dubia ad bonam