LAPORAN MINI-CEX (MINI CLINICAL EXAMINATION) Nama NIM Stase Tempat Tanggal Penilai : Eko Andriyanto : 06711205 : Ilmu

Obstetri dan Gynekologi : Bangsal Cempaka, RSUD Sragen : September 2012 : dr. Dian Ika Putri, Sp. OG ABORTUS INCOMPLET ANAMNESIS No.RM Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Tanggal : 350143 : Ny. EN : 23 Tahun : Swasta : SLTP : Islam : Gerdu RT.19/05 Duyungan, Sidoharjo, Sragen : 26 Agustus 2012 SUAMI Nama Umur Pekerjaan : Tn. EW : 29 tahun : Swasta

Suku Bangsa : Jawa

KELUHAN UTAMA: Keluar darah dari jalan lahir RPS: Pasien GIP0A0 kiriman bidan dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir. Darah keluar saat BAK, darah yang keluar berwarna merah hitam bergumpal-gumpal. Pasien mengaku sudah mengalami flek-flek sejak 1 hari yang lalu, flek yang dirasakan sering hilang timbul. Pasien juga merasakan sakit perut sebelumnya seperti saat akan menstruasi. Saat di IGD kemudian BAK, keluar darah bergumpal-gumpal dari jalan lahir disertai jaringan seperti lemak dan pasien

merasa mulas. Pasien mengatakan bahwa beberapa hari ini sering merasa kelelahan karena sedang sibuk mempersiapkan acara pernikahan. Pasien menyangkal sering bermain ataupun sering memegang kucing, ayam, ataupun hewan-hewan peliharaan berbulu lainnya. Tetangganya juga tidak ada yang memelihara unggas maupun kucing. RPD: Riwayat keputihan disangkal pasien, riwayat hipertensi, diabetes melitus, alergi dan penyakit jantung disangkal pasien Riwayat Obstetri Kawin Dengan suami sekarang KEHAMILAN GI P0 A0 Ke I Hamil sekarang Kawin : 1 kali Dengan suami sekarang: 3 bulan HAID: Siklus Haid Darah Haid Haid terakhir Lamanya haid Bertambah/ berkurang : teratur : tak banyak : 5 Juni 2012 : 7 hari : tidak Masih kawin : Ya Umur : 29 tahun : 1 kali : 3 bulan Masih kawin: Ya Umur: 29 tahun

Sakit waktu haid (hingga tak dapat bekerja) : ya

Menjadi kurus/ menjadi gemuk Nafsu makan Mictio Penyakit dan operasi dahulu disini Defecatio PEMERIKSAAN GYNEKOLOGI Keadaan Umum Vital sign Gigi Geligi Kel. Thyroid Buah dada & puting susu Jantung Paru Abdomen Hati Limpa Extremitas Tinggi badan Berat badan Status Gynekologicus Inspeksi

: tidak : baik : tidak ada gangguan : tidak ada : tidak ada gangguan

: Baik, Compos Mentis : TD Respirasi : 110/80 : 20x/menit Suhu : 360 C Nadi : 80x/menit

: karies (-), dalam batas normal : tak membesar, dalam batas normal : dalam batas normal : suara jantung 1, 2 reguler (+), bising (-), dalam batas normal. : ronki (-), dalam batas normal : Nyeri tekan (+) TFU tak teraba, VU tak penuh, tympani (+), peristaltik (+) : tak teraba, dalam batas normal : tak teraba, dalam batas normal : edem (-), varises (-), dalam batas normal : 150 cm : 46 kg :

: pertumbuhan rambut pubis dalam batas normal dengan pola segitiga terbalik Vulva : kulit tak eritema, tak ada bekas luka ataupun massa disekitar vulva Klitoris: tak membesar, tak ada peradangan Uretra : dalam batas normal, discharge (-), peradangan (-)

Vagina: lubang vagina dalam batas normal, dinding vagina dalam batas normal tak ada laserasi, rugae (+), Porsio : OUE terbuka (+), darah dari OUE (+), discharge (-), peradangan (-) Vaginal toucher: Fluksus (+) flour albus (-) Vulva : tak ada peradangan, massa (-), perlukaan (-) Uretra : tenang, discharge (-), tumor (-) Vagina : dinding vagina dalam batas normal, rugae (+), discharge (-), massa (-) Porsio : seukuran diameter 2 cm, kenyal, tak rapuh, permukaan tak berbenjol-benjol OUE CUT USG : terbuka, darah (+) : tak teraba

AP/CD : : tak tampak Gestational Sac, tampak massa amorf. Kesan sisa jaringan konsepsi Pemeriksaan laboraturium : Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Index Eritrosit MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit RDW-CV MPV Hitung Jenis : 72,3 fL : 24,0 pg : 33,2 g/dL : 13,20 ribu/L : 338 ribu/L : 16,8 % : 9,3 fL : 14,6 g/dL : 6,08 juta/L : 44,0 %

Neutrofil MXD Limfosit

: 62,7 % : 10 % : 27,3 %

Masa pembekuan/CT : 2,00 menit Masa pendarahan/BT : 2,00 menit Golongan darah IMUNOSEROLOGI PP TEST HbsAg DIAGNOSA Abortus Incomplete : positif (+) : negatif (-) Hepatitis Marker :O

Pemeriksaan Gynekologis: 1. Mempersiapkan pasien: Inform concent tindakan Mosongkan kandung kencing Membuka pakaian bagian bawah Posisikan pasien: litotomi

2. Persiapan alat: Kapas dan larutan antiseptik (saflon & betadine) Bengkok untuk wadah instrumen bekas pakai Spekulum cocor bebek (Graves) Cunam porsio Pean panjang kassa Ranjang pemeriksaan ginekologi Lampu sorot Handscoon

Prosedur pemeriksaan: 1. Inform concent pasien 2. Persiapan alat 3. Mempersiapkan pasien, posisikan litotomi

4. Cuci tangan secara aseptik, gunakan handscoon 5. Inspeksi genitalia eksterna Pertumbuhan dan pola pertumbuhan rambut pada pubis, kelainan pada folikel rambut pubes Keadaan kulit di sekitar vulva (adakah perlukaan, vesikel/nodul, pruritus, tumor, leukoplakia) Keadaan klitoris (adakah pembesaran) Keadaan meatus uretra eksterna (adakah infeksi, discharge, tumor) Keadaan labia mayora dan minora (simetris/tidak,

perlukaan, pembengkakan, tumor) Keadaan perineum (peradangan, sikatrik/bekas episiotomi, tumor) Keadaan komisura posterior (utuh/ sudah ruptur) Keadaan introitus vagina (discharge, massa yang keluar)

Inspekulo 6. Melakukan tolilet vulva dan sekitarnya dengan teknik aseptik 7. Memasang duk steril 8. Mengatur pengunci spekulum (graves) 9. Memasang spekulum dengan tangan kanan: Ambil spekulum cocor bebek dengan tangan kanan masukkan ujung telunjuk tangan kiri di commisura posterior untuk sedikit membuka introitus vaginae masukkan spekulum dalam keadaan tertutup dan miring sejajar dengan introitus vaginae dorong masuk kedalam vagina dengan menghindari meatus urethra . Setelah setengah vagina, putar spekulum 900 sehingga tangkai spekulum mengarah tegak lurus kebawah.

Masukkan spekulum lebih jauh sehingga mencapai forniks posterior.

Buka spekulum dengan menekan tuas dan atur kedudukan spekulum sehingga masing-masing bilah menyentuh dinding depan dan belakang vagina.

Buka spekulum lebih lanjut sehingga porsio servik terlihat jelas perhatikan bentuk,ukuran dan warna porsio perhatikan sekrete vagina.

10. Menampilkan servik uteri dengan membuka spekulum Menilai dinding vagina, jika ada discharge berbau/ tidak, warna discharge, bersihkan dinding vagina dari discharge dengan saflon, kemudian nilai permukaannya eritem/tidak, terdapat tumor/ polip. Menilai porsio, pemukaan berbenjol/tidak, ukuran porsio Ostium Uteri Eksterna (OUE), terbuka/tertutup, discharge, darah, jaringan yang keluar. 11. Pemeriksaan selesai Setelah inspeksi selesai, lepas pengungkit dan pengatur jarak bilah putar tangkai spekulum 900 berlawanan dengan arah jarum jam sambil mengamati keadaan mukosa vagina. Keluarkan spekulum dari vaginae secara hati-hati dengan kedua bilah dalam keadaan tertutup . Letakkan spekulum di bengkok yang berada dimeja instrumen. Pemeriksaan Vaginal Toucher: 1. Inform concent kepada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan 2. Pemeriksa berdiri dan menghadap ke arah pasien.

3. Pisahkan kedua labia major dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri dari sisi atas. 4. Masukkan jari telunjuk dan jari tengah kanan dalam keadaan lurus dan rapat kedalam vagina untuk melakukan pemeriksaan vaginal vaginal toucher. 5. Letakkan ujung-ujung jari tangan kiri suprasimfisis, tentukan besar,arah dan konsistensi uterus. 6. Lakukan pemeriksaan konsistensi servik, adneksa dan

parametrium kiri-kanan 7. Akhir pemeriksaan vaginal toucher :

Ujung-ujung jari tangan kiri diletakkan suprasimfisis. Keluarkan jari-jari yang berada dalam vagina. Angkat tangan kiri dari perut ibu. Bersihkan daerah vulva

Penilaian: Inspeksi: vulva, uretra dan introitus vagina adakah kelainan, warna kulit, tumor dan discharge yang keluar. Fluksus (+/-), fluor albus (+/-) Pemeriksaan dalam: dinding vagina permukaan licin/berbenjol, rugae ada/tidak, ada massa pada dinding vagina/tidak. Penilaian porsio: ukuran porsio, permukaan licin/tidak/ berbenjolbenjol, terdapat massa atau tidak, kenyal/keras OUE CUT : terbuka/tertutup, ada jaringan yang keluar/ tidak : teraba/tidak, ukurannya?