Nilai:

Tanda tangan:

JOURNAL READING

META-ANALISIS PERBANDINGAN ANTIBIOTIK DENGAN

APENDEKTOMI PADA APENDISITIS AKUT NON-PERFORASI

Pembimbing:

dr. Aplin Ismunanto, Sp.B, FInaCS

Disusun Oleh:

Dylan Darient Jayanegara (03012088)

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK

PENDIDIKAN ILMU PENYAKIT BEDAH

PERIODE 19 DESEMBER 2016 24 FEBRUARI 2017

 LEMBAR PENGESAHAN

Journal reading dengan judul :

Meta-Analisis Perbandingan Antibiotik dengan Apendektomi pada

Apendisitis Akut Non-Perforasi

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan

Klinik Ilmu Bedah RSAU Dr. Esnawan Antariksa periode 19 Desember 2016
24 Februari 2017

Disusun oleh:
Dylan Darient Jayanegara (030-12-088)

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Aplin Ismunanto, Sp.B, FInaCS

selaku dokter pembimbing Departemen Ilmu Bedah RSAU Dr. Esnawan

Antariksa

Jakarta, Februari 2017

...............................................

dr. Aplin Ismunanto, Sp.B, FInaCS

FORM PENILAIAN JOURNAL READING

Nama Dokter Muda Dylan Darient Jayanegara

NIM 03012088
Tanggal 08 Februari 2017
Judul Kasus Meta-Analisis Perbandingan Antibiotik dengan Apendektomi pada

1
 Apendisitis Akut Non-Perforasi
Skor
Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5
Kemampuan analisis
Penguasaan teori
Referensi
Cara penyajian
Total
Nilai % = (Total/20) x 100%
Keterangan : 1 = sangat kurang (20%), 2 = kurang (40%), 3 = sedang (60%), 4 = baik (80%), dan 5
= sangat baik (100%)

Komentar penilai

Nama penilai : dr. Aplin Ismunanto, Sp.B, FInaCS Paraf/stempel :

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...............
............................ i
LEMBAR
PENILAIAN............................................................................................... ii
DAFTAR
ISI..............................................................................................................
iii
BAB I
PENDAHULUAN............................................................................................
1
BAB II
ISI..................................................................................................................
3

2
 II.1 Latar Belakang dan
Tujuan.................................................................... 3
II.2 Metodologi Penelitian....
............................................................... 4
2.1 Eligibilitas
Penelitian.................................................................. 4
2.2 Sumber dan Pengumpulan
Data.................................................4
2.3 Seleksi
Penelitian ...................................................................... 5
2.4 Ekstraksi
Data ........................................................................... 5
2.5 Resiko
Bias............................................................................................ 6
2.6 Analisa
Statistik......................................................................... 6
2.7 Kualitas Bukti
Penelitian........................................................... 6
II.3 Hasil
Penelitian...................................................................................... 7
3.1 Penilaian resiko
Bias .................................................................. 12
3.2 Penilaian Hasil
....................................................................... 12
3.2.1 Tingkat Apendektomi dalam Waktu 1
Bulan............. 12
3.2.2 Komplikasi
Mayor....................................................... 15
3.2.3 Komplikasi
Minor........................................................ 15
3.2.4 Kekambuhan Apendisitis dalam Waktu 1
tahun........ 16
3.2.5 Durasi Rawat
Inap....................................................... 17
3.2.6 Durasi Cuti
Sakit......................................................... 17
3.2.7 Subkelompok dan Sensitivitas
Analisis...................... 18

3
BAB III
DISKUSI.................................................................................................... 19
BAB IV
KESIMPULAN.......................................................................................... 23
DAFTAR
PUSTAKA............................................................................................... 24

4
 BAB I

PENDAHULUAN

Abstrak:

Selama lebih dari satu abad, apendektomi telah menjadi pengobatan pilihan untuk
Apendisitis. Uji coba baru-baru ini mendatangkan tantangan untuk pandangan ini. Penelitian
ini menilai manfaat dan bahaya terapi antibiotik dibandingkan dengan apendektomi pada
pasien dengan apendisitis non-perforasi. Sebuah penelitian yang komprehensif dilakukan
terhadap percobaan acak yang membandingkan terapi antibiotik dengan apendektomi pada
pasien dengan apendisitis non-perforasi. Hasil dianalisis dengan menggunakan efek-acak
meta-analisis, dan kualitas bukti dinilai menggunakan pendekatan Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Lima penelitian
yang diikuti oleh 1.116 pasien melaporkan komplikasi mayor pada 25 (4,9 persen) dari 510
pasien yang mendapat terapi antibiotik dan 41 (8,4 persen) dari 489 pada kelompok
apendektomi: perbedaan risiko -2,6 (95 persen ci -6,3-1,1) persen (bukti kualitas rendah).
Komplikasi minor terjadi pada 11 (2,2 persen) dari 510 dan 61 (12,5 persen) dari 489 pasien
masing-masing: perbedaan risiko -7,2 (-18,1 sampai 3,8) persen (bukti kualitas sangat
rendah). 550 pasien dalam kelompok antibiotik, 47 pasien menjalani apendektomi dalam
waktu 1 bulan: estimasi pooled 8,2 (95 persen c.i. 5,2 hingga 11,8) persen (bukti kualitas
tinggi). Dalam waktu 1 tahun, Apendisitis terulang di 114 dari 510 pasien dalam kelompok
antibiotik: pooled estimasi 22,6 (15,6 sampai 30,4) persen (bukti kualitas tinggi). Untuk
setiap 100 pasien dengan apendisitis non-perforasi, terapi antibiotik awal dibandingkan
dengan apendektomi dini dapat mengakibatkan 92 lebih sedikit pasien yang menjalani
operasi dalam bulan pertama, dan 23 lebih pasien yang mengalami usus buntu berulang
dalam tahun pertama. Pilihan terhadap terapi medikamentosa dibanding dengan manajemen
bedah pada pasien dengan apendisitis yang jelas tidak mengalami komplikasi tergantung pada
manfaat dan pilihan, yang menunjukkan bahwa diperlukannya perubahan dalam praktek yang
mengarah pada pengambilan keputusan bersama.

Kata Kunci: Apendektomi, Antibiotik, Apendisitis akut

1
Rujukan artikel: Sallinen V, Akl EA, You JJ, et al. Metaanalysis of antibiotics versus
appendicectomy for nonperforated acute appendicitis. The British Journal of Surgery.
2016;103(6):656-667. doi:10.1002/bjs.10147.

2
 BAB II

ISI

II.1 Latar Belakang dan Tujuan

Apendisitis akut adalah indikasi yang paling umum untuk operasi perut darurat di
seluruh dunia: sekitar satu dari setiap sepuluh orang akan memiliki usus buntu akut selama
masa hidupnya.1 Di Inggris saja, sekitar 40.000 apendektomi dilakukan setiap tahun.
Meskipun apendektomi adalah prosedur pembedahan rutin dengan angka kematian rendah, 5-
28 persen pasien mengalami komplikasi.2

Sejak ahli bedah mengidentifikasi apendisitis sebagai sumber sepsis panggul dan
diikuti angka kematian yang tinggi, apendektomi telah dianggap wajib. 3,4 Pada tahun 1956,
Coldrey5 menantang pandangan ini dalam sebuah penelitian dari 137 pasien dengan
apendisitis akut selama lebih dari 24 jam diobati dengan antibiotik daripada operasi. Pada
tahun 1977, peneliti dari China6 melaporkan keberhasilan pengobatan 92,9 persen dari 425
pasien dengan apendisitis akut dengan obat tradisional Cina saja. Namun demikian,
apendektomi tetap pengobatan standar untuk apendisitis.7

Tantangan lain muncul pada tahun 1995 ketika sebuah Randomized Clinical Trial
(RCT)8 kecil membandingkan antibiotik dengan apendektomi menyimpulkan tidak ada
perbedaan dalam keberhasilan. Dalam 10 tahun terakhir, peningkatan kualitas CT scan,
memungkinkan diagnosis yang lebih akurat apendisitis akut dan dapat membedakan
diagnosis pra operasi dari apendisitis perforasi dengan non-perforasi, telah mendorong RCT
lainnya.9-14

Sejumlah review sistematis15-26 telah berusaha untuk mensintesis bukti-bukti yang

telah diterbitkan. Namun, ulasan sistematis sebelumnya dibatasi oleh berbagai definisi hasil
untuk pengobatan antibiotik disbanding dengan operatif18- 23, termasuknya studi retraksi22-25,
dan penyertaan studi yang beresiko bias sangat tinggi16,22,25. Selain itu, karena publikasi
terbaru studi meta-analisis15, hasil dari dua RCT memenuhi syarat tambahan dapat
diikutsertakan.13,14

Tinjauan sistematis saat ini dan meta-analisis mengevaluasi manfaat relatif dari terapi
antibiotik dibandingkan apendektomi pada pasien dengan apendisitis non-perforasi akut.

3
Pendekatan ini adalah untuk mempertimbangkan studi dengan cara yang praktis atau
pragmatis, daripada menggunakan perspektif mekanistik atau penjelasan.26 Tujuannya tidak
untuk membandingkan apendektomi dengan antibiotik untuk semua manajemen, melainkan
dalam membandingkan strategi pengelolaan apendektomi segera dibanding alternatif secara
klinis penggunaan antibiotik awal, dengan apendektomi yang diperlukan, tergantung pada
respon terhadap antibiotik. Perspektif ini dipandu presentasi hasil.

II.2 Metodologi Penilitian

Sebuah penelitian yang komprehensif dilakukan terhadap penelitian acak yang

membandingkan terapi antibiotik dengan apendektomi pada pasien dengan apendisitis non-
perforasi. Hasil dianalisis dengan menggunakan efek-acak meta-analisis, dan kualitas bukti
dinilai menggunakan pendekatan Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation (GRADE)..

II.2.1 Eligibilitas Penelitian

RCT yang membandingkan pengobatan antibiotik dengan apendektomi pada pasien

dengan dugaan apendisitis non-perforasi akut diikutsertakan. Kuasi-RCT juga termasuk,
tetapi hanya dalam analisis sensitivitas. Studi dengan resiko yang sangat tinggi bias, di mana
kedua deskripsi metode dan karakteristik awal menunjukkan bahwa banyak pasien diacak
tidak diikutsertakan.

II.2.2 Sumber dan Pengumpulan Data

Penelitian komprehensif yang dilakukan oleh 2011 Cochrane systematic review dari
Wilms dan colleagues22, yang diperpanjang sampai Juni 2011, telah diupdate. Penelitian ini
terdiri dari tiga blok dari istilah pencarian untuk konsep apendisitis, apendektomi dan
pengobatan antibiotik, dibatasi oleh filter Cochrane untuk RCT dan McMaster University
Health Information Research Unit Clinical Queries untuk studi terapi. Penelitian diadaptasi
dan berjalan tanpa pembatasan bahasa di MEDLINE, Embase and the Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL) dari 1 Januari 2011 hingga 4 Desember 2015.
PubMed juga diakses untuk mencari kutipan dalam proses penelitian dan uji klinis utama
(ClinicalTrials.gov: http://clinicaltrials.gov/; International Clinical Trials Registry Platform
Search Portal (ICTRP): http://apps.who.int/trialsearch/) diakses untuk percobaan yang sedang
berlangsung. Selain itu, daftar referensi dari penelitian sistematis lain sebelumnya 16-24 yang

4
membandingkan pengobatan antibiotik dengan apendektomi pada pasien dengan apendisitis
non-perforasi juga diakses.

II.2.3 Seleksi Penelitian

Dengan menggunakan formulir standar yang telah diuji dengan instruksi yang jelas
dan bekerja dalam tim dari dua orang, peneliti menyaring semua judul dan abstrak yang
diidentifikasi oleh peneliti secara independen, dan memperoleh artikel teks lengkap dari
setiap artikel yang diidentifikasi sebagai artikel yang berpotensi memenuhi syarat oleh salah
satu resensi. Peneliti menggunakan formulir standar yang telah diuji untuk mengevaluasi teks
penuh untuk kelayakan dan perselisihan diselesaikan dengan diskusi atau, jika perlu, dengan
berkonsultasi dengan pihak ketiga.

II.2.4 Ekstraksi Data

Dengan menggunakan formulir standar yang telah diuji dengan instruksi yang jelas
dan bekerja dalam tim dari dua orang, peneliti mengambil data secara independen. Sebuah
perbedaan pendapat adjudicator klinisi-metodologis. Akhirnya, penulis dihubungi untuk
memeriksa data untuk akurasi, dan untuk memberikan informasi tambahan mengenai
penelitiannya, bila diperlukan.Data berikut diambil: ukuran sampel, karakteristik peserta,
rejimen antibiotik dan rincian dari manajemen bedah (laparoskopi atau terbuka, penggunaan
antibiotik), dan hasil sebagai berikut (untuk kedua kelompok perlakuan): komplikasi mayor
pada 1 tahun, termasuk klasifikasi komplikasi Clavien- Dindo kelas III atau di atas (kondisi
yang membutuhkan endoskopi, intervensi radiologi atau bedah, atau menyebabkan disfungsi
organ atau kematian), seperti perforasi apendiks, serta infeksi dalam, hernia insisional dan
obstruksi usus adhesive yang tidak memerlukan intervensi; komplikasi minor pada 1 tahun,
seperti infeksi luka yang dangkal, diare dan perut tidak nyaman; dikonfirmasi atau diduga
kekambuhan dari apendisitis antara 1 bulan dan 1 tahun; tingkat apendektomi dalam waktu 1
bulan intervensi; durasi tinggal di rumah sakit; dan durasi cuti sakit.

II.2.5 Resiko Bias

Dalam penilaian risiko bias, setiap studi dievaluasi menggunakan versi modifikasi
dari instrument Cochrane Collaboration27 sesuai dengan empat kriteria: urutan acak generasi,
alokasi penyembunyian, membutakan dan kelengkapan data. Untuk setiap kriteria, studi yang
dinilai menjadi baik di berisiko tinggi atau rendah bias.

5
 II.2.6 Analisa Statistik

Analisis kasus lengkap dilakukan (termasuk hanya pasien yang diikuti dan yang hasil
yang tersedia). Perkiraan dikumpulkan dari perbedaan risiko dihitung oleh acak-efek meta-
analisis menggunakan pendekatan DerSimonian dan Laird (transformasi arcsine ganda
Freeman-Tukey). Heterogenitas dinilai untuk setiap hasil seluruh penelitian yang
menggunakan statistik I2 dan Cochran Q. Untuk hasil yang lima atau lebih studi yang
tersedia, subkelompok analisis direncanakan untuk menguji variabel tingkat pendidikan
sebagai potensi sumber heterogenitas. Variabel-variabel dan hipotesis prespesifik yang
hasilnya akan mendukung antibiotik adalah: orang-orang dengan CT konfirmasi diagnosis
apendisitis non-perforasi; dan orang-orang dengan risiko rendah bias (secara terpisah untuk
setiap domain risiko bias dengan setidaknya 2 studi dengan resiko tinggi dan setidaknya 2
studi dengan risiko rendah bias).

Untuk hasil di mana ada perbedaan yang signifikan antara kelompok, analisis
sensitivitas yang direncanakan di mana hasil yang diperhitungkan untuk data yang hilang
dengan cara yang menguji kekokohan perbedaan ini. 28-30 Jika data yang hilang yang minimal
(5 persen atau kurang ), rencana tidak akan melakukan analisis tersebut.

II.2.7 Kualitas Bukti Penilaian

Petunjuk dari Grading of Recommendations Assessment, Development and

Evaluation (GRADE) 31,32 menyediakan metode untuk menilai kualitas bukti.

6
Figur 1. Flow chart yang menunjukkan pilihan artikel untuk diteliti. WHO, World Health
Organization; ICTRP, International Clinical Trials Registry Search Portal.

II.3 Hasil Penilitian

Penelitian menghasilkan 685 laporan berpotensi relevan. Setelah screening judul dan
abstrak dan pendaftar trial, dan termasuk enam studi 8-12, 33 di review sebelumnya 15-25, 52
laporan yang diambil untuk skrining teks lengkap, yang total enam RCT dimasukkan: lima di
analysis primer akhir8-14 dan, di samping itu, satu kuasi-RCT10 dalam analisis sensitivitas. Dua
RCT dikeluarkan: satu karena pencabutan berikutnya karena plagiarism33 dan lain karena
pengecualian pasca-pengacakan yang menyebabkan imbalance11 prognostik yang serius.
Empat dari enam penulis (termasuk penulis kuasi-RCT) memastikan akurasi dari ekstraksi
konsensus data, mengoreksi beberapa kesalahan atau menyediakan informasi tambahan11-14;
dua8,9 tidak dapat membantu dengan permintaan atau tidak bisa dihubungi.

7
 Tabel 1 merangkum karakteristik penelitian yang termasuk dalam analisis primer.
Lima RCT yang termasuk memiliki total 1.116 pasien dewasa; empat studi 8,9,12,13 merekrut
orang dewasa dan satu studi anak-anak.14 Kuasi-RCT10 termasuk 369 orang dewasa. Definisi
komplikasi bervariasi di seluruh studi termasuk, dan juga berbeda antara kelompok perlakuan
dalam beberapa studi . Komplikasi pasca operasi dilaporkan secara konsisten dalam semua
studi, tetapi tidak digunakan salah satu sistem klasifikasi umum. Untuk ulasan ini, komplikasi
yang dihitung sebagai minor atau mayor berdasarkan deskripsi mereka dalam studi asli.

8
Table 1 Karakteristik Penelitian Sampel

Desain Kontrol
Referensi Penelitian Sampel Intervensi (Terapi Antibiotik) (Apendektomi) Hasil yang Diteliti
Eriksson Singlecentre Pasien (n = 41) Cefotaxime intravena 2 g dua kali Apendektomi Tingkat apendisitis dalam indeks
and randomized berusia 18-75 tahun sehari dan tinidazol 800 mg sekali terbuka(100%) rawat
Granstrm8 trial dengan sejarah dan sehari selama 2 hari, diikuti oleh Antibiotik diberikan Keberhasilan pengobatan
tanda-tanda klinis ofloksasin oral 200 mg dan hanya untuk pasien Komplikasi (pada 1 tahun)
apendisitis akut, tinidazol 500 mg dua kali sehari dengan perforasi atau Kekambuhan (pada 1 tahun)
temuan positif pada selama 8 hari dilanjutkan untuk tumpahan pada perut Lama tinggal
ultrasonografi, dan apendektomi berdasarkan penilaian Nyeri (VAS)
peningkatan kadar klinisi - tidak ada kriteria yang Nyeri (penggunaan obat)
penanda inflamasi sudah ditentukan
(CRP atau WBC)
Salminen et Multicentre Pasien (n = 530) Natrium ertapenem intravena 1 g Terbuka (94%) atau hasil utama
al. 13 randomized berusia 18-60 tahun sekali sehari selama 3 hari, diikuti laparoskopi (6%) kelompok antibiotik: resolusi
trial yang dibawa ke gawat oleh levofloxacin oral 500 mg apendektomi dengan apendisitis yang mengakibatkan
darurat dengan sekali sehari dan metronidazole 500 antibiotik profilaksis keluar dari rumah sakit tanpa
kecurigaan klinis mg tiga kali per hari selama 7 hari antibiotik pasca perlu intervensi bedah dan tidak
apendisitis akut tanpa Apendektomi dilakukan jika infeksi operasi diberikan ada apendisitis berulang selama
komplikasi progresif, apendisitis perforasi atau hanya pada pasien minimal tindak lanjut dari 1 tahun
didiagnosis dengan peritonitis diduga pada dengan kecurigaan Kelompok apendektomi:
CT. Dikecualikan jika pemeriksaan dalam waktu 12-24 infeksi luka operasi apendektomi sukses
salah satu dari jam setelah masuk hasil sekunder
berikut: komplikasi postinterventional
appendicolith, keseluruhan
perforasi, abses atau Akhir kekambuhan setelah 1
dicurigai tumor tahun (tidak dilaporkan *)
Lama tinggal
Panjang cuti sakit
nyeri pasca operasi (VAS)
Penggunaan obat nyeri (tidak
dilaporkan *)

9
 Desain Kontrol
Referensi Penelitian Sampel Intervensi (Terapi Antibiotik) (Apendektomi) Hasil yang Diteliti

Styrud et al. Multicentre Pria (n = 252) berusiaCefotaxime intravena 2 g dua kali Terbuka (94%) atau Tingkat apendisitis dalam indeks
9
randomized 18-50 tahun dengan sehari dan tinidazol 800 mg sekali laparoskopi (6%) masuk
trial dugaan klinis sehari selama 2 hari, diikuti oleh apendektomi Keberhasilan pengobatan
apendisitis akut non- ofloksasin oral 200 mg dan Belum jelas apakah Komplikasi (pada 1 tahun)
perforasi dan CRP> tinidazol 500 mg dua kali sehari antibiotic profilaksis Kekambuhan (pada 1 tahun)
10 mg /l selama 10 hari dilanjutkan untuk atau pasca operasi Lama tinggal
apendektomi berdasarkan penilaian diberikan Panjang cuti sakit
klinisi - tidak ada kriteria yang Nyeri ( tidak dilaporkan *)
sudah ditentukan
Svensson et Singlecentre Anak-anak (n = 50) Meropenem intravena10 mg / kg apendektomi Hasil utama: resolusi gejala tanpa
al. 14 randomized berusia 5-15 tahun tiga kali sehari dan metronidazol 20 laparoskopi (100%) komplikasi yang signifikan
(pilot) trial dengan diagnosis mg / kg sekali sehari selama Antibiotik profilaksis (didefinisikan sebagai lamanya
klinis apendisitis akut setidaknya 48 jam. Setelah anak itu diberikan kepada tinggal lebih dari 7 hari, abses,
Kriteria eksklusi: baik secara klinis dan toleransi semua pasien. perlu untuk operasi dalam waktu
Kecurigaan asupan oral, antibiotik dilanjutkan antibiotik intravena 48 jam (kelompok antibiotik saja),
apendisitis perforasi dengan ciprofloxacin oral 20 mg / terus diberikan selama kekambuhan dari usus buntu
atas dasar peritonitis kg dua kali sehari dan metronidazol 24 jam untuk pasien dalam waktu 3 bulan, atau
generalisata 20 mg / kg sekali sehari selama 8 dengan apendisitis apendisektomi negatif).
Massa appendix hari dilanjutkan untuk apendektomi gangren dan selama 3 hasil sekunder
didiagnosis dengan berdasarkan penilaian klinisi - tidak hari pada mereka Lama tinggal
pemeriksaan klinis ada kriteria yang sudah ditentukan dengan apendisitis Komplikasi lain (infeksi luka,
dan / atau pencitraan perforasi dehiscence luka, diare, dll)
Pengobatan Berulang usus buntu pada 1 tahun
apendisitis akut non- Biaya total
operatif sebelumnya
Semua pasien
memiliki setidaknya
satu pemeriksaan
USG, 4 memiliki CT

10
 Desain
Referensi Penelitian Sampel Intervensi (Terapi Antibiotik)
Vons et al.12 Multicentre Pasien (n = 243) Amoksisilin ditambah klavulanat
randomized berusia 18-68 tahun asam 3-4 g per hari selama 8-15
trial dengan apendisitis hari, intravena untuk orang-orang
akut tanpa dengan mual atau muntah, dan oral
komplikasi, untuk semua orang lain
didiagnosis dengan Apendektomi dilakukan jika:
CT Gejala dan nyeri perut gagal untuk
dihilangkan setelah 48 jam
Jika nyeri atau demam masih
muncul pada 8 hari diminta CT dan
kemungkinan apendektomi atau
konsentrasi CRP berkelanjutan
tinggi WBC atau tinggi pada hari
15 diminta apendektomi tanpa
tambahan CT
Kontrol
(Apendektomi) Hasil yang Diteliti
Terbuka (34%) atau Hasil utama: terjadinya peritonitis
laparoskopi (66%) dalam waktu 30 hari pengobatan
apendektomi dengan awal (didefinisikan sebagai
dosis tunggal apendisitis perforasi dalam
antibiotik profilaksis kelompok antibiotik, peritonitis
antibiotik pasca pascaoperasi dalam kelompok
operasi diberikan jika apendisektomi)
apendisitis dengan hasil sekunder
komplikasi ditemukan Komplikasi (selain peritonitis)
pada 1 tahun
Kekambuhan (didefinisikan
sebagai apendisektomi dilakukan
antara 30 hari dan 1 tahun, dengan
diagnosis dikonfirmasi
apendisitis)
Nyeri (jumlah hari dengan VAS 4
atau lebih)
Lama tinggal
Panjang cuti sakit

CRP, Creactive protein; WBC, white blood cell count; VAS, visual analogue scale.

*
Hasil ditetapkan sebelumnya sebagai hasil sekunder tetapi tidak ada data yang disajikan dalam publikasi.

11
 Diagnosis histopatologi apendisitis akut dibuat dengan menggunakan kriteria standar
(peradangan mukosa) dalam satu studi,12 menggunakan kriteria yang ketat di lain (peradangan
intramural diperlukan)13 namun sebagian besar masih belum jelas.8,9,10,14 Dalam percobaan
termasuk, tingkat negatif apendektomi bervariasi 0-15 persen, dengan rata-rata 3 persen di
lengan apendektomi.

II.3.1 Penilaian Resiko Bias

Semua studi mungkin menghasilkan urutan acak memadai; satu studi kemungkinan
gagal menutupi pengacakan. Tidak ada studi pasien buta, penyedia layanan kesehatan, penilai
hasil atau analis data (Tabel 2; Tabel S2, informasi pendukung). Kehilangan follow-up pada 1
tahun adalah substansial, bervariasi 7-22 persen, dan serupa pada kedua kelompok dalam
setiap studi,8,12,13,14 meskipun tidak jelas dalam satu laporan studi.9

Table 2 Resiko Bias

Random sequence Allocation Completeness of

Reference generation concealment Blinding data
Eriksson and + +
Granstrm8
Salminen et al. 13 + + +
Styrud et al. 9 + +
Svensson et al. 14 + + +
Vons et al. 12 + +

+, Resiko bias rendah; , Resiko bias tinggi.

II.3.2 Penilaian Hasil

II.3.2.1 Tingkat apendektomi dalam waktu 1 bulan

561 dari 562 pasien yang dialokasikan untuk operasi menjalani apendektomi (kisaran
di studi 99,6-100 persen). Hasil gabungan adalah 99,6 (95 persen c.i. 98,9-100) persen (bukti
berkualitas tinggi). Dari apendektomi, 434 (77,4 persen) yang terbuka dan 127 (22,6 persen)
laparoskopi. Dari 550 pasien dialokasikan untuk terapi antibiotik, 47 menjalani apendektomi
dalam waktu 1 bulan (kisaran di studi 4,8-11,7 persen). Hasil gabungan adalah 8,2 (5,2
hingga 11,8) persen (bukti kualitas tinggi) (Tabel 3).

12
Table 3 GRADE evidence profile: antibiotic therapy versus appendicectomy for acute nonperforated appendicitis

Summary of findings
Certainty
Absolute risk in
Quality assessment Study event rates difference estimates
No. of patients with Publication Antibiotic
data* Time frame Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision bias therapy Appendicectomy
Major complications
999 (5) Serious limitations: No serious No serious Serious Undetected 25 of 510 41 of 489 (84) 26 (63, Low
1year major and minor limitations limitations limitations: 95% (49) 11)%
complications confidence Favours
likely under interval crosses antibiotic
reported in 0, indicating no therapy
antibiotics group difference
Minor complications
999 (5) Serious limitations: Serious No serious Serious Undetected 11 of 510 61 of 489 (125) 72 (181, Very low
1year major and minor limitations: limitations limitations: 95% (22) 38)%
complications inconsistent confidence Favours
likely under forest plot interval crosses antibiotic
reported in estimates 0, indicating no therapy
antibiotics group difference
Recurrence of appendicitis
999 (5) No serious No serious No serious No serious Undetected 114 of 510 0 of 489 226 (156 to High
1year limitations limitations limitations limitations (224) (0) 304)%
Favours
appendicectomy
Rate of appendicectomy within 1month
1112 (5) No serious No serious No serious No serious Undetected 47 of 550 561 of 562 918 (882, High
1month limitations limitations limitations limitations (85) (998) 948)%
Favours
antibiotic
therapy

13
 Summary of findings
Certainty
Absolute risk in
Quality assessment Study event rates difference estimates
No. of patients with Publication Antibiotic
data* Time frame Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision bias therapy Appendicectomy

Length of hospital stay

1100 (5) No serious No serious Serious limitations: No serious Undetected 041 (026 to Moderate
In hospital limitations limitations most patients limitations 057) days
operated on using Favours
open approach; appendicectomy
laparoscopic
approach would
shorten length of
hospital stay
Length of sick leave
1017 (3) No serious Serious Serious limitations: Serious Undetected 358 (827, Very low
1month limitations limitations: most patients limitations: 95% 111) days
inconsistent operated on using confidence Favours
forest plot open approach; interval crosses antibiotic
estimates laparoscopic 0, indicating no therapy
approach would difference
shorten length of
sick leave

Values in parentheses are percentages unless indicated otherwise; values are

*
number of studies and

95 per cent confidence interval.

14
 II.3.2.2 Komplikasi Mayor

Dari 510 pasien dialokasikan untuk terapi antibiotik, 25 memiliki komplikasi mayor
dibandingkan 41 dari 489 pasien dalam kelompok apendektomi: perbedaan risiko -2,6 (95
persen ci -6,3 ke 1,1) persen (bukti kualitas rendah ) (Figur. 2, Tabel 3). komplikasi mayor
pada kelompok apendektomi termasuk 32 perforasi apendiks, lima infeksi dalam, dua hernia
insisional, satu laparoskopi adhesiolisis dan satu kematian. komplikasi utama dalam
kelompok terapi antibiotik termasuk 23 perforasi apendiks, satu obstruksi perekat usus dan
satu kematian. Kualitas bukti dinilai sebagai rendah karena ketidaktepatan dan berisiko tinggi
bias (Tabel 3).

Figur 2. Forest plot menunjukkan perbedaan resiko mutlak dalam komplikasi mayor dalam
terapi antibiotik dibandingkan kelompok apendektomi. Perbedaan risiko ditunjukkan dengan
persen c.i. 95.

II.3.2.3 Komplikasi Minor

Dari 510 pasien dialokasikan untuk terapi antibiotik, 11 memiliki komplikasi kecil
dibandingkan 61 dari 489 pasien dalam kelompok apendektomi: perbedaan risiko -7,2 (95
persen ci -18,1 sampai 3,8) persen (bukti kualitas sangat rendah) (Gambar. 3). komplikasi
kecil termasuk 38 infeksi superficial luka, 22 kasus ketidaknyamanan perut atau insisi pada 1
tahun (dilaporkan hanya dengan Salminen dan colleagues13), dan satu kasus diare pada
kelompok apendektomi. Komplikasi kecil dalam kelompok antibiotik termasuk tiga infeksi
superficial luka, 4 kasus ketidaknyamanan perut atau insisi pada 1 tahun (dilaporkan hanya
dengan Salminen dan colleagues13), dan empat komplikasi yang tidak dinyatakan secara lebih

15
rinci. Tak satu pun dari percobaan termasuk dilaporkan adanya efek samping pengobatan
antibiotik (seperti diare atau reaksi alergi). Kualitas bukti dinilai sebagai sangat rendah karena
ketidaktepatan, inkonsistensi dan risiko tinggi bias dalam pelaporan komplikasi (Tabel 3).

Figur 3. Forest plot menunjukkan perbedaan resiko mutlak dalam komplikasi minor dalam
terapi antibiotik dibandingkan kelompok apendektomi. Perbedaan risiko ditunjukkan dengan
persen c.i. 95.

II.3.2.4 Kekambuhan Apendisitis dalam Waktu 1 Tahun

Tidak ada pasien yang menjalani apendektomi dilaporkan memiliki apendisitis

berulang. Hasil gabungan dari kekambuhan pada kelompok antibiotik, di antaranya 114 dari
510 pasien telah dicurigai atau terbukti kekambuhan apendisitis dalam waktu 1 tahun, adalah
2,26 (15,6 sampai 30,4 persen) (bukti berkualitas tinggi) ( tabel 3). Dari 114 lampiran
tersebut,14 (12,3 persen) tidak meradang pada histopatologi berikutnya. Rata-rata (mean atau
median) waktu dari pengobatan konservatif awal dengan antibiotik untuk kekambuhan
bervariasi antara 3,4 dan 7,0 bulan dalam percobaan disertakan.

II.3.2.5 Durasi Rawat Inap

16
 Tiga studi8,9,12 dilaporkan, dan dua penulis13,14 kemudian memberikan data rawat inap.
Pasien dengan apendektomi memiliki durasi rawat inap lebih pendek: berarti perbedaan 0,41
(95 persen c.i. 0,26-0,57) hari (bukti kualitas sedang) (Figur 4, Tabel 3.).

Figur 4. Forest plot menunjukkan perbedaan rata panjang tinggal di rumah sakit dalam terapi
antibiotik dibandingkan kelompok apendektomi. Perbedaan rata-rata ditunjukkan dengan 95
persen c.i. * Nilai mean (s.d.)

II.3.2.6 Durasi Cuti Sakit

Dua studi9,12 melaporkan, dan satu penulis13 kemudian memberikan data cuti sakit.
Satu studi14 terdaftar hanya anak-anak, dan cuti jadi sakit itu tidak berlaku. Durasi cuti sakit
tidak berbeda secara material antara kelompok; perbedaan rata-rata adalah -3,58 (95 persen
c.i. -8,27-1,11) hari, mendukung terapi antibiotik (bukti kualitas sangat rendah) (Figur. 5,
Tabel 3).

17
Figur 5. Forest plot menunjukkan perbedaan rata panjang cuti sakit dalam terapi antibiotik
dibandingkan kelompok apendektomi. perbedaan rata-rata ditunjukkan dengan 95 persen c.i.
* Nilai mean (s.d.)

II.3.2.7 Subkelompok dan Sensitivitas Analisis

Baik analisis subkelompok prespesifik atau analisis sensitivitas menunjukan tidak

adanya perbedaan dalam tingkat komplikasi minor atau mayor.

18
 BAB III

Telaah Kritis

Diskusi

Lima RCT yang diikuti lebih dari 1100 pasien dengan apendisitis non-perforasi
selama 1 tahun menunjukkan baik keuntungan dan kerugian untuk strategi manajemen awal
antibiotik dengan apendektomi hanya seperlunya dibandingkan apendektomi segera.
Keuntungan dari rejimen antibiotik termasuk tingkat berpotensi lebih rendah dari komplikasi
mayor (terutama perforasi apendiks) (2,6 persen lebih, bukti kualitas rendah), tingkat
berpotensi lebih rendah dari komplikasi kecil (7,2 persen kurang, bukti kualitas sangat
rendah), cuti sakit berpotensi lebih pendek (4 hari lebih pendek, bukti kualitas rendah), dan
tarif yang lebih rendah dari apendektomi di bulan pertama setelah presentasi (91,8 persen
lebih, bukti kualitas tinggi). Keuntungan ini harus dibayar dengan 22,6 persen kejadian
kekambuhan dari apendisitis pada 1 tahun (bukti kualitas tinggi) dan lebih berpotensi tinggal
di rumah sakit (oleh 0,4 hari, bukti kualitas sedang) (Tabel 3).

Sehubungan dengan tinjauan sistematis sebelumnya, analisis ini memiliki banyak

kekuatan. Penggunaan kriteria kelayakan eksplisit menyebabkan pengecualian dua sudi11,33
tidak tepat termasuk dalam review lainnya 16,22,23,25: satu yang telah ditarik karena plagiarism 33
dan percobaan lain yang menderita imbalance11 prognostik yang serius. Sebuah pencarian
yang komprehensif menyebabkan masuknya dua trials baru-baru ini diterbitkan13,14. Peneliti
menentukan kelayakan, risiko yang dinilai bias, dan data disarikan secara independen dan
dalam rangkap dua, dengan ajudikasi oleh pihak ketiga yang diperlukan. meta-analisis yang
ketat dilakukan dan efek subkelompok prespecified dieksplorasi. Analisis sensitivitas
termasuk studi kuasi-acak tidak mengubah hasil lumayan. Pendekatan GRADE 31,32
diaplikasikan untuk menilai kualitas bukti untuk setiap hasil (Tabel 3).

Keterbatasan ulasan ini sebagian besar orang-orang dari studi utama. Sebagai
diagnosis apendisitis dibuat tanpa CT di tiga dari RCT8,9,14, mereka termasuk pasien dengan
apendisitis yang rumit, dan mereka yang tidak apendisitis sama sekali. Untuk studi yang
digunakan CT, tingkat apendisitis perforasi adalah variabel: 18 persen pada kelompok
apendektomi di studi Perancis12, tapi hanya 1 persen di studi Finlandia 13. Hal ini bisa
disebabkan ketidaktelitian dari CT scan atau perkembangan apendisitis awalnya non-

19
perforasi. CT adalah jauh dari sempurna dalam membedakan apendisitis tanpa komplikasi
dari apendisitis dengan komplikasi, sedangkan sistem mencetak mungkin akan lebih
membantu dalam memilih pasien di penelitian masa depan.35

Tingkat operasi pada pasien yang tidak memiliki usus buntu pada histopatologi sangat
rendah dalam peneletian yang termasuk (0-3 persen di sebagian besar, dan 15 persen di 1
menggunakan diagnosis klinis saja8). Meskipun CT scan terbatas dalam membedakan
apendisitis tanpa komplikasi dari apendisitis dengan komplikasi, CT scan memiliki tingkat
akurasi yang tinggi dalam membedakan pasien dengan dan tanpa apendisitis, yang
menyebabkan rendahnya tingkat apendektomi di mana CT digunakan secara rutin 36. Faktor
lain adalah bahwa ambang batas untuk diagnosis apendisitis berdasarkan temuan
histopatologi (tidak dijelaskan dalam sebagian besar penelitian) mungkin rendah atau sangat
rendah. Hanya studi Finlandia13 yang melaporkan penggunaan kriteria ketat, yang
membutuhkan peradangan pada muskularis usus buntu. kriteria yang ketat seperti telah
dilaporkan untuk menghasilkan tingkat apendektomi tinggi negatif.37

Risiko bias merupakan masalah di semua studi, dengan keterbatasan utama dalam
beberapa mengenai penutupan alokasi, dalam semua blinding, dan dalam banyak hal
sehubungan dengan terhentinya follow up. Ada juga melaporkan masalah yang diperlukan
beberapa kesimpulan di abstraksi data (misalnya tidak ada komplikasi studi diklasifikasikan
menurut keparahan mereka, sehingga membutuhkan kesimpulan pengulas 'mengenai apakah
komplikasi yang besar atau kecil). Semua penulis gagal melaporkan komplikasi terapi
antibiotik (seperti diare atau reaksi alergi) dan paling tidak melaporkan komplikasi
apendektomi secara rinci pada pasien yang awalnya menerima antibiotik, tetapi yang
kemudian memiliki apendektomi untuk apendisitis berulang8,9,12,13.

Pendaftaran lambat dalam dua studi terbesar12,13, yang direkrut sekitar 1-3 pasien per
bulan per rumah sakit. Studi terbesar13 mampu merekrut kurang dari 20 persen dari pasien
yang dirawat karena apendisitis tanpa komplikasi di rumah sakit percobaan selama periode
pendaftaran, dan studi itu sebenarnya diakhiri sebelum waktunya karena untuk
memperlambat pendaftaran. Dengan demikian, adalah mungkin bahwa hanya pasien
setidaknya sakit yang terdaftar dalam uji coba ini. Jika memang demikian, hasil pengobatan
antibiotik mungkin tidak baik jika diberikan kepada pasien sakit.

Ada kemungkinan bahwa beberapa pasien akan lebih memilih untuk menghindari
apendektomi karena komplikasi potensial yang jarang namun serius dari anestesi umum atau

20
spinal, tetapi juga karena mungkin sakit jangka pendek dan jangka panjang yang terkait
dengan operasi, dengan menurunnya kualitas hidup. Sayangnya, peneliti tidak mengukur rasa
sakit secara konsisten atau ketat, dan tidak melaporkan kualitas hidup sama sekali.

Generalisasi untuk praktek klinis saat ini juga menjadi perhatian. Hanya 22,6 persen
dari prosedur dalam kelompok apendisektomi dilakukan laparoskopi. review sistematis 38,39
RCT membandingkan apendektomi terbuka dengan apendektomi laparoskopi telah
menunjukkan bahwa pendekatan laparoskopi dikaitkan dengan infeksi luka berkurang, serta
tarif yang lebih rendah dari obstruksi usus. Karena sebagian besar komplikasi minor adalah
luka infeksi dan ketidaknyamanan insisi, ada kemungkinan bahwa pendekatan laparoskopi
akan mengurangi tingkat komplikasi minor. Selain itu, lebih sering menggunakan pendekatan
laparoskopi akan mempersingkat durasi rawat inap38, 39. Di sisi lain, semua RCT dilaporkan di
rumah sakit pengobatan antibiotik intravena selama 2-3 hari, dan itu mungkin untuk
mengurangi lama menginap oleh menggunakan rejimen antibiotik yang berbeda.

Keterbatasan lainnya termasuk mencukupi tindak lanjut di semua studi disertakan.

Tingkat apendisitis rekuren adalah sekitar 23 persen selama tahun pertama; tidak diketahui
berapa banyak tingkat ini mungkin naik dengan panjang tindak lanjut. Demikian pula,
memperkenalkan antibiotik spektrum luas untuk populasi pasien yang besar membawa risiko
memburuknya resistensi antibiotik. Dapat dikatakan bahwa antibiotik harus dicadangkan
untuk pasien dengan diagnosis definitif apendisitis tanpa komplikasi.

Meskipun keterbatasan studi yang tersedia, mereka memberikan bukti yang berharga
mengenai hasil dari antibiotik pertama dibandingkan segera dioperasi untuk apendisitis akut
non-perforasi. Trade-off antara pendekatan antibiotik pertama - berpotensi 3 persen
komplikasi mayorlebih sedikit, 7 persen lebih sedikit komplikasi minor, cuti sakit lebih
pendek 4 hari dan 92 persen lebih sedikit apendektomi di bulan pertama - harus seimbang
terhadap kerugian: tingkat 23 persen kekambuhan dalam 1 tahun dan tinggal di rumah sakit
sedikit lebih panjang (setengah hari). Pasien menolak untuk operasi cenderung memilih
percobaan awal antibiotik; mereka menolak kemungkinan kekambuhan mungkin lebih suka
apendektomi segera. Memastikan bahwa keputusan konsisten dengan manfaat dan preferensi
pasien membutuhkan pembuatan keputusan bersama.40

21
 BAB IV

KESIMPULAN

Dapat disimpulkan bahwa pilihan terhadap terapi antibiotik dibanding dengan

manajemen bedah pada pasien dengan apendisitis yang jelas tidak mengalami komplikasi
tergantung pada manfaat dan pilihan terutama pada pihak pasien, yang menunjukkan bahwa
diperlukannya perubahan dalam praktek yang mengarah pada pengambilan keputusan
bersama antara dokter penanggung jawab dengan pasiennya tanpa keluar dari guideline
penatalaksanaan apendisitis akut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and
appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990; 132: 910925.

2. Masoomi H, Nguyen NT, Dolich MO, Mills S, Carmichael JC, Stamos MJ. Laparoscopic
appendectomy trends and outcomes in the United States: data from the Nationwide Inpatient
Sample (NIS), 20042011. Am Surg 2014; 80: 10741077.

3. Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform appendix: with special reference to its
early diagnosis and treatment. Am J Med Sci 1886; 92: 321346.

4. McBurney C. Experience with early operative interference in cases of disease of the

vermiform appendix. NY Med J 1889; 50: 676684.

5. Coldrey E. Treatment of acute appendicitis. Br Med J 1956; 2: 14581461.

6. Combined traditional Chinese and western medicine in acute appendicitis. Chin Med J
(Engl) 1977; 3: 266269.

7. Adams ML. The medical management of acute appendicitis in a nonsurgical environment:

a retrospective case review. Mil Med 1990; 155: 345347.

8. Eriksson S, Granstrm L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic

therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995; 82: 166169.

9. Styrud J,Eriksson S,Nilsson I,Ahlberg G,Haapaniemi S,Neovius G etal Appendectomy

versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized
controlled trial. World J Surg 2006; 30: 10331037.

22
10. Hansson J, Krner U, KhorramManesh A, Solberg A, Lundholm K. Randomized clinical
trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis
in unselected patients. Br J Surg 2009; 96: 473481.

11. Turhan AN, Kapan S, Ktk E, Yiitba H, Hatipolu S, Aygn E. Comparison of

operative and non operative management of acute appendicitis. Ulus Travma Acil Cerrahi
Derg 2009; 15: 459462.

12. Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli B etal Amoxicillin plus
clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an
openlabel, noninferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 15731579.

13. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, Nordstrm P, Aarnio M, Rantanen T etal Antibiotic

therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis. JAMA 2015;
313: 23402349.

14. Svensson JF, Patkova B, Almstrm M, Naji H, Hall NJ, Eaton S etal Nonoperative
treatment with antibiotics versus surgery for acute nonperforated appendicitis in children.
Ann Surg 2015; 261: 6771.

15. Kirby A, Hobson RP, Burke D, Cleveland V, Ford G, West RM. Appendicectomy for
suspected uncomplicated appendicitis is associated with fewer complications than
conservative antibiotic management: a metaanalysis of postintervention complications. J
Infect 2015; 70: 105110.

16. Liu ZH, Li C, Zhang XW, Kang L, Wang JP. Metaanalysis of the therapeutic effects of
antibiotic versus appendicectomy for the treatment of acute appendicitis. Exp Ther Med
2014; 7: 16.

17. Svensson J, Hall N, Eaton S, Pierro A, Wester T. A review of conservative treatment of

acute appendicitis. Eur J Pediatr Surg 2012; 22: 185194.

18. Mason RJ, Moazzez A, Sohn H, Kathouda N. Metaanalysis of randomized trials

comparing antibiotic therapy with appendectomy for acute uncomplicated (no abscess or
phlegmon) appendicitis. Surg Infect (Larchmt) 2012; 13: 7484.

19. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with
appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: metaanalysis of
randomised controlled trials. BMJ 2012; 344: e2156.

20. Fitzmaurice G. Antibiotics versus appendectomy in the management of acute

appendicitis: a review of the current evidence. Can J Surg 2011; 54: 307314.

21. Liu K, Fogg L. Use of antibiotics alone for treatment of uncomplicated acute
appendicitis: a systematic review and metaanalysis. Surgery 2011; 150: 673683.

22. Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM. Appendectomy versus antibiotic
treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2011; (11)CD008359.

23
23. Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, Ercolani Gazzotti F, Pasqualini E etal Surgery versus
conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and metaanalysis
of randomized controlled trials. Dig Surg 2011; 28: 210221.

24. Varadhan KK, Humes DJ, Neal KR, Lobo DN. Antibiotic therapy versus appendectomy
for acute appendicitis: a metaanalysis. World J Surg 2010; 34: 199209.

25. Liu KL, Fogg L. Use of antibiotics alone for treatment of uncomplicated acute
appendicitis: a systematic review and metaanalysis. Surgery 2011; 150: 673683.

26. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schnemann H, Guyatt GH. A new
mechanisticpractical framework for designing and interpreting randomized trials. J Clin
Epidemiol 2009; 62: 479484.

27. Guyatt GH, Busse JW. Modification of Cochrane Tool to Assess Risk of Bias in
Randomized Trials http://distillercer.com/resources/ [accessed 6 September 2015].

28. Akl EA, Johnston BC, AlonsoCoello P, Neumann I, Ebrahim S, Briel M etal Addressing
dichotomous data for participants excluded from trial analysis: a guide for systematic
reviewers. PLoS ONE 2013; 8: e57132.

29. Ebrahim S, Akl EA, Mustafa RA, Sun X, Walter SD, HeelsAnsdell etal Addressing
continuous data for participants excluded from trial analysis: a guide for systematic
reviewers. J Clin Epidemiol 2013; 66: 10141021.e1.

30. Ebrahim S, Johnston BC, Akl EA, Mustafa RA, Sun X, Walter SD etal Addressing
continuous data measured with different instruments for participants excluded from trial
analysis: a guide for systematic reviewers. J Clin Epidemiol 2014; 67: 560570.

31. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, FalckYtter Y, Schnemann HJ etal What is
quality of evidence and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336: 995998.

32. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, FalckYtter Y, AlonsoCoello P etal GRADE:
an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ
2008; 336: 924926.

33. Malik AA, Bari SU. Conservative management of acute appendicitis. J Gastrointest Surg
2009; 13: 966970.

34. Leeuwenburgh MM, Wiezer MJ, Wiarda BM, Bouma WH, Phoa SS, Stockmann HB etal
Accuracy of MRI compared with ultrasound imaging and selective use of CT to discriminate
simple from perforated appendicitis. Br J Surg 2014; 101: e147e155.

35. Atema JJ, van Rossem CC, Leeuwenburgh MM, Stoker J, Boermeester MA. Scoring
system to distinguish uncomplicated from complicated acute appendicitis. Br J Surg 2015;
102: 979990.

36. Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, Venus LG, Novelline RA. Introduction of appendiceal
CT: impact on negative appendectomy and appendiceal perforation rates. Ann Surg 1999;
229: 344349.

24
37. Mariadason JG, Wang WN, Wallack MK, Belmonte A, Matari H. Negative
appendicectomy rate as a quality metric in the management of appendicitis: impact of
computed tomography, Alvarado score and the definition of negative appendicectomy. Ann R
Coll Surg Engl 2012; 94: 395401.

38. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for
suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; (10)CD001546.

39. Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y, Nishiguchi Y, Maeda K, Hirakawa K. Metaanalysis

of the results of randomized controlled trials that compared laparoscopic and open surgery for
acute appendicitis. J Gastrointest Surg 2012; 16: 19291939.

40. Flynn D, Knoedler MA, Hess EP, Murad MH, Erwin PJ, Montori VM etal Engaging
patients in health care decisions in the emergency department through shared decision
making: a systematic review. Acad Emerg Med 2012; 19: 959967.

25