I.

PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS

Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)
Kesan Gizi : Baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 110 x/mnt
Pernafasan : 22 x/mnt
Suhu : 36,7oC

Status Generalisata
Pemeriksaan Hasil
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan. Tidak ada
Kulit
efloresensi yang bermakna.
Bentuk normochepali, simetris, rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah
dicabut. Tidak ada deformitas. Tidak ada edema palpebral, konjungtiva pucat -/-, sklera
Kepala ikterik -/-, pupil 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, refleks
kornea +/+. Telinga dalam batas normal. Nafas cuping hidung (-). Mukosa bibir kering
(-), pucat (-), sianosis (-).
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+2) cmH2O,
Leher
kaku kuduk (-).
Bentuk simetris, tulang dada normal, sela iga tidak ada retraksi, gerakan dinding dada
simetris.
Paru-paru :
Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar dan
tidak terdapat retraksi.
Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus kanan bawah melemah
Thoraks Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru atas dan paru kanan bawah.
Auskultasi : vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan paru, ronkhi -/-,
wheezing (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 hingga ICS 5 garis
 sternalis kanan dengan suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5
2cm medial linea midclavicularis kiri dengan suara redup, batas atas jantung
setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri.
Auskultasi : HR 80x/menit, Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
Inspeksi : bentuk abdomen normal, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Abdomen Perkusi : suara timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : dinding abdomen supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, ballotement (-), undulasi (-)
Alat kelamin Tidak diperiksa
Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2 detik.
Ekstremitas
Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2 detik.

Status Neurologis
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Pemeriksaan Nervus Cranialis I XII : Tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan.
o Kaku Kuduk : (-)
o Brudzinski I : Tidak dilakukan
o Brudzinski II : Tidak dilakukan
o Laseque : Tidak dilakukan
o Kernig : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Biseps : Tidak dilakukan
o Triseps : Tidak dilakukan
o Patella : Tidak dilakukan
o Achilles : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Hoffman Tromner : Tidak dilakukan
o Babinski : Tidak dilakukan
o Chaddock : Tidak dilakukan
 o Schaefer :Tidak dilakukan
o Oppenheim :Tidak dilakukan
o Gordon :Tidak dilakukan
- Gerakan Involunter : Tidak ada

II. RESUME
Pasien perempuan usia 32 tahun dibawa ke Poli Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Prof.
Dr. Soerojo Magelang, diantar oleh suami dengan keluhan sulit tidur sejak 1 bulan yang
lalu. Pasien dikatakan setiap harinya tidur pukul 20.00 dan terbangun pukul 22.30 tanpa
alasan ataupun mimpi dan pasien tidak dapat tertidur kembali setelahnya. Pasien
menyangkal adanya suatu kejadian atau masalah yang membuat pasien sulit tidur. Hal
yang dipikirkan terus oleh pasien dan membuatnya sedih, bingung, dan manangis adalah
mengapa dirinya sulit tidur tanpa alasan. Pasien juga mengaku terdapat kekurangan minat
untuk melakukan kegiatan, merasa mudah lelah setiap harinya, dan nafsu makan pasien
berkurang namun pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari sebagai petani.
Pasien juga sering melamun, malas untuk berinteraksi dengan tetangga, pusing, dan
berdebar-debar setiap harinya. Pasien mempunyai rumah baru yang sedang dalam tahap
pembangunan tepat di sebelah rumahnya saat ini namun pembangunannya terhenti sejak
lama karena masalah ekonomi. Pasien menyangkal adanya kesulitan secara ekonomi
untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Sebelumnya pasien pernah menderita hal
yang sama selama 3 bulan tepat setelah anak ke dua pasien dilahirkan dan pasien berobat
ke puskesmas hingga keluhan menghilang.
Dari status mental didapatkan tampak seorang wanita, tampak sesuai usianya,
rawat diri baik, cara berpakaian rapi, dan kebersihan baik. Kesadaran neurologis,
psikologis, dan sosial baik. Perhatian dan kontak psikis mudah ditarik, mudah dicantum.
Mood depresif dan afek aproppriate, pengendalian cukup baik, echt, empati dapat dapat
dirabarasakan, skala diferensiasi cukup. Tidak ditemukan adanya halusinasi, ilusi,
depersonalisasi, dan derealisasi. Arus pikir kontinuitas spontan dan koheren. Tidak
terdapat gangguan isi pikir. Bentuk piki realistik. Uji daya nilai dan penilaian realitas
baik. Tilikan derajat I, taraf dapat dipercaya.