ASSESSMENT GERIATRI

Dylan Darient Jayanegara

Rani Rahmani

PKM KELURAHAN LEBAK BULUS

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Gender : Laki-laki
• Tanggal lahir / umur : Jakarta, 12 April 1945/ 72 Tahun
• Alamat : Jl. Lebak Bulus V RT 014/ RW 04
• Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta
• Nama Orang terdekat : Ny. L
• Jumlah Anak : 8 orang Pria :5 Wanita : 3
• Jumlah Cucu : 18 orang
• Jumlah Cicit : tidak ada
• Pembiayaan kesehatan : BPJS PBI
• Keluhan utama : RIWAYAT MEDIS
Sulit berjalan

• Riwayat penyakit sekarang :

Pasien atas nama Tn. S datang ke Puskesmas Kelurahan Lebak Bulus diantar anaknya dengan keluhan sulit
berjalan sejak 1 tahun yang lalu. Paisen merasa sakit dibagian kedua lututnya dan terkadang di bagian
punggung bawah dan sakit timbul perlahan. Nyeri diperburuk dengan banyaknya aktivitas sehingga
akhirnya pasien merasa terganggu dan datang berobat ke puskesmas. Dalam kesehariannya pasien berjalan
terkadang harus dibantu oleh anaknya disaat pasien mulai merasakan nyeri. Nyeri biasanya menghilang jika
pasien istirahat namun pada beberapa minggu terakhir nyeri mulai timbul bahkan disaat istirahat sehingga
membuat pasien merasa terganggu. Pasien juga mengatakan persendian kakinya kaku setelah dalam
berada posisi tidur yang lama terutama di saat bangun tidur di pagi hari.namun perlahan menghilang
setelah kira-kira 10 menit setelah pasien menggerakan sendinya. Pasien adalah seorang penjual yang
mempunyai warung di rumahnya dan harus pasien jaga seorang diri. Pasien dahulu menjaga warung
bersama dengan istrinya namun istri pasien telah meninggal 40 hari yang lalu sehingga pasien harus
mengerjakan semua aktivitasnya seorang diri. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa penglihatannya
sudah mulai kabur, terutama mata sebelah kiri. Pasien mengaku seperti melihat awan putih atau kabut pada
mata sebelah kirinya.Pasien tidak mengeluh adanya demam,mual muntah, maupun nyeri ulu hati. BAB dan
nafsu makan dalam batas normal.
RIWAYAT MEDIS
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menderita penyakit hipertrofi prostat sejak 4 tahun yang lalu dan tidak
berobat secara rutin. Pasien juga mempunyai riwayat asma sejak kecil namun asma
sudah tidak kambuh kembali. Riwayat lainnya seperti kencing manis, penyakit
jantung, dan penyakit ginjal disangkal.

• Riwayat pembedahan
Riwayat operasi (+) pada tahun 2016 karena hernia

• Riwayat opname Rumah Sakit

Riwayat opname (+) pada tahun 2017 karena infeksi saluran kemih

• Riwayat kesehatan lain

Pasien telah didiagnosa mengalami hipertrofi prostat dan asma

• Riwayat alergi : Tidak ada

 KEBIASAAN
Merokok
Apakah anda merokok? Tidak namun saya dulu merokok dan sudah berhenti sejal lama
Apakah orang terdekat atau orang disekitar anda merokok?Tidak

Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak

Olahraga
Apakah anda melakukan olahraga? Kadang-kadang
Jenis olahraga? Berjalan disekitar kawasan rumah
Berapa kali dalam seminggu ? 1-2 kali seminggu
Berapa lama intensitas anda melakukan olahraga tersebut? ±15 menit

Kopi
Apakah anda sering minum kopi? Tidak
Kesimpulan : Pasien tidak merokok, minum beralkohol dan mengkonsumsi kopi, pasien cukup
rajin berolahraga walaupun tidak rutin.
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI

Dengan resep Dosis dan

dokter pemakaian

Tidak ada Tidak ada

Pola konsumsi makan
Nama makanan atau Jumlah
Waktu Jam Bahan makanan
minuman URT

Nasi Uduk Beras, santan. Telur, tempe 1 piring

Makan Pagi 08.00

Selingan - - - -
Nasi putih 1 piring
Nasi Putih
Sayur Bayam
Makan Siang 13.00
Sayur Mayur
Tahu goreng 1 buah
Lauk pauk
Buah Pisang 1 buah
Selingan 15.00 Buah

19.00
Bahan makanan pokok Nasi putih 1 piring

Makan Malam Lauk pauk

Ikan goring 1 ekor
 PENAPISAN DEPRESI
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan
yang anda rasakan bulan lalu?

NO Pertanyaan Setiap Sering Kadang- Jarang Tidak

waktu Sekali kadang Sekali Pernah
1 Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi
kegiatan anda (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas sosial) ?
2 Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup?

3 Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai?

4 Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali?

5 Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia?

6 Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada
sesuatupun yang mungkin menghiburnya?
7 Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu
kerja anda sehari-hari?
 PENAPISAN DEPRESI
NO Pertanyaan Setiap Sering Kadang- Jarang Tidak
waktu Sekali kadang Sekali Pernah

8 Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda harapkan lagi?
9 Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak
diperhatikan keluarga?
10 Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin
menangis apa saja?
11 Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup
ini sudah tak ada gunanya lagi?

Kesimpulan: didapatkan tanda-tanda kemungkinan depresi pada pasien ini dalam 1

bulan terakhir
 STATUS FUNGSIONAL
ADL Dasar dan Instrumental

Bisa sendiri Perlu Tergantung

sepenuhnya bantuan orang lain
seseorang sepenuhnya
Mandi √
Ambulansi √ Kesimpulan :
Tranfer √ pasien dapat
Berpakaian √
Berdandan √ melakukan seluruh
BAB / BAK √ aktivitasnya sendiri
Makan √
Sediakan makan √
kecuali abulansi,
Atur keuangan √ sediakan makan
Atur minum obat-obatan √
dan atur keuangan
Bertilpun √
STATUS FUNGSIONAL
KETERBATASAN FUNGSIONAL
Pertanyaan : Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut
ini?
Aktivitas >3 bulan < 3 bulan Tak
Terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / √
almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √
Naik bukit / naik tangga √
Membungkuk, berlutut, sujud √
Berjalan kl.100 meter √
Makan, mandi, berpakaian ke WC √

Kesimpulan: Terdapat keterbatasan fungsional dalam hal mengangkat berat

 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah 160/100 160/100 160/100
Nadi / menit 94 (reguler) 94 (reguler) 94 (reguler)
Laju respirasi / menit 20 20 20
Suhu tubuh 36,4
Saat ini
Berat badan 56
Tinggi badan 158

2. Keadaan Kulit
Bercak kemerahan : Tidak ada
Lesi kulit lain : Tidak ada
Curiga keganasan : Tidak ada
Dekubitus : Tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
4. Penglihatan
3. Pendengaran
tajam penglihatan berkurang terutama pada mata
tidak terdapat penurunan pendengaran.
sebelah kiri
Pasien tidak memakai alat bantu dengar, serumen -/-
Ya Tidak
Dapat membaca huruf
surat kabar
 Tanpa kaca mata √
 Dengan kaca mata √
Terdapat katarak/tidak
 Kanan √
 Kiri √
Dapatan Normal Abnormal (jelaskan) Tidak
funduskopi diperiksa
Kanan √
Kiri √
 PEMERIKSAAN FISIK
5. Mulut 6. Leher

Buruk Baik Normal Abnormal (jelaskan)

Derajat √
Higiene mulut √
gerak
Ada Tidak Kel. Tiroid √

Gigi palsu √
Bekas luka pada tiroid : tidak ada
Lecet di bawah gigi palsu - -

Lesi yang lain (kalau ada √(stomatitis di - Massa lain : tidak ada
jelaskan) sekitar lidah) Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan)
: tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
7. Dada 8. Paru-paru

Massa teraba : Tidak ada

Kelainan Lain : Tidak ada Temuan klinis Kanan Kiri
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi :
suara dasar Vesikuler Vesikuler
suara tambahan Ronkhi (-), Ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
9. Kardiovaskular
• Jantung • Denyut Nadi Perifer
Temuan klinis Keterangan
Tidak
Irama Reguler Temuan klinis +1 +2 +3 +4
Ada
Bising (murmur) Tidak ditemukan Arteri dorsalis pedis
Gallop Tidak ditemukan Kanan √
Kiri √
• Bising Pembuluh darah Arteri tibialis posterior
Kanan √
Kiri √
Temuan klinis Ada Tidak ada
Arteri karotis
Kanan √ Temuan klinis Ada Tidak ada
Kiri √
Arteri femoralis Pedal
Kanan √ Tibial √
Kiri √
Sakral √
 PEMERIKSAAN FISIK

10. Abdomen
Hati membesar : Tidak ada
Massa abdomen lain : Tidak ada
Bising/bruit : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Cairan asites : Tidak ada
Limpa membesar/tidak : Tidak ada
11. Rektum/Anus: Tidak dilakukan pemeriksaan
12. Genital/Pelvis: Tidak dilakukan pemeriksaan
 PEMERIKSAAN FISIK
13. Muskuloskeletal
Tak ada Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas √
Gerak terbatas √ √ √

Nyeri √ √ √
Benjolan / √
peradangan √
Krepitasi

Kesimpulan: Pada pasien didapatkan keterbatasan gerak

pada kedua kaki
 PEMERIKSAAN FISIK
14. Neurologik / Psikologik

Baik Terganggu
Orientasi
Orang √
Waktu √
Tempat √
Situasi √
Daya ingat
Sangat lampau √
Baru terjadi √
Ingat obyek stlh 5 menit √
segera (mengulang)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kuesioner pendek/portable tentang status mental:

Betul Salah
Kesimpulan : Pada
Tanggal berapakah hari ini ? √ pemeriksaan status
Hari apakah hari ini ? √ mentalis dengan
Apakah nama tempat ini ? √ menggunakan kuesioner
pendek, maka tidak
Berapakah nomor telpon rumah anda ? √
didapatkan jumlah
Berapakah usia anda ? √ kesalahan pasien yang
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √ termasuk dengan status
Siapa nama gubernur sekarang ? √ mentalis yang baik
tanpa adanya gangguan
Nama gubernur sebelum ini ? √
intelektual
Nama ibumu sebelum menikah ? √
20 dikurang 3 dan seterusnya √
 PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
Normal Abnormal (jelaskan)
Kesimpulan :
Syaraf otak (gangguan n.VII) √
Terdapat kelainan
Motorik : - kekuatan √
Ekstremitas atas (4/4) motoric pada
Ekstremitas bawah (2/3)
pasien, terutama

- tonus √ pada tubuh bagian

Sensorik : - tajam √ bawah
- raba √

- getaran √

Gerak langkah √
 PEMERIKSAAN FISIK
TANDA-TANDA LAIN
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat √

Regiditas cogwebell √

Bradikinesia √

Tremor intense √

Gerakan tak sadar √

Refleks patologis √

Kesimpulan : Pada pemeriksaan tanda-tanda lain dari

gerakan involunter tidak ditemukan kelainan.
DAFTAR MASALAH & PENANGANAN
Tanggal Problem/diag Rencana
nostic
11/10/2017 Osteoarthritis • Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang
penyakit osteo arthritis dan komplikasi yang ditimbulkan bila
tidak ditanggulangi
• Memberikan terapi sesuai diagnosis dan penjelasan tentang
ketentuan dalam meminum obat anti nyeri
• Memotivasi penderita untuk mengubah pola hidupnya
terutama dalam hal mengangkat beban yang berat untuk
meringankan beban sendinya. begitu juga mengedukasi
keluarga untuk memberikat support keseluruhan untuk
penderita.
Rencana Pengobatan : Asam Mefenamat 3 x 500 mg jika nyeri
DAFTAR MASALAH & PENANGANAN
11/10/2017 Hipertrofi - Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyebab
prostat pembesaran prostat
- Memotivasi penderita untuk dapat mengenali gejala perburukan
hipertrofi prostat dan mengedukasi untuk segera diperiksakan ke
pusat kesehatan terdekat jika gejala muncul
11/10/2017 Katarak - Menjelaskan kepada pasien mengenai katarak dimulai dari
penyebabnya hingga factor resiko
- Memotivasi pasien untuk memeriksakan kesehatan
matanya secara rutin ke fasilitas kesehatan terdekat
- Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk menemani
pasien apabila keluar rumah atau melakukan aktifitas yang
memerlukan pengawasan orang lain
LAPORAN LANJUTAN
Pasien atas nama Tn. S saat ini berusia 72 tahun mengeluh mengalami
kesulitan berjalan karena rasa nyeri pada kedua lututnya dan berobat ke
Puskesmas. Pasien mengaku kesulitan jalan sudah dirasakan sejak 1 tahun lalu
dan perlahan makin memburuk. Saat ini pasien merasa nyeri sedikit pada
kedua lututnya namun nyeri akan memburuk jika pasien banyak beraktivitas.
Selain itu pasien juga mengatakan bahwa penglihatannya sudah mulai kabur,
terutama mata kanannya. Pasien juga pernah didiagnosis dengan hipertrofi
prostat pada 4 tahun yang lalu namun keluhan tidak dirasakan oleh pasien.
 LAPORAN LANJUTAN
Dari anamnesis dapat ditarik faktor risiko yang dimiliki oleh pasien untuk menderita
osteo arthritis yaitu faktor usia dan pekerjaan. Dari pemeriksaan status mental tidak
didapatkan gangguan memori, orientasi orang dan aktifitas sehari-hari. Dari pemeriksaan
tanda vital didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
adanya penurunan kekuatan dan pembatasan gerak pada kaki sebelah kiri dan kanannya.
Selain itu, didapatkan katarak pada kedua mata pasien, terutama mata kanan. Dari hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien memiliki beberapa hipotesis
masalah, yaitu:
 Osteo Arthritis
 Katarak
 Hipertrofi Prostat
 FOLLOW UP

Kunjungan kedua dilakukan pada hari Senin, 16 Oktober 2017. Saat kunjungan, pasien mengatakan bahwa
nyeri pada lutut sudah sedikit berkurang. Rasa kaku pada sendinya masih ada tapi juga sudah mulai
berkurang. Pasien juga mengatakan meminum obat nyeri hanya saat nyeri dan sudah mulai mengurangi
aktivitas angkat beban beratnya.
DAFTAR MASALAH & PENANGANAN
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat
11/10/2017 Osteo Arthritis  Pemantauan keadaan umum dan Rumah pasien
keluhan pasien
 Pemeriksaan fisik anggota gerak pasien
 Anjuran untuk kontrol ke puskesmas
 Anjurkan ke pasien untuk kontrol jika
keluhan muncul kembali atau
memburuk
 Edukasi mengenai pengurangan
aktivitas mengangkat beban berat dan
menganjurkan pasien untuk berolahraga
ringan
DAFTAR MASALAH & PENANGANAN

11/10/2017 Hipertrofi Prostat  Menganjurkan pasien untuk memeriksakan

kembali kondisinya pada spesialis urologi agar
dapat dievaluasi lebih lanjut
11/10/2017 Katarak  Menganjurkan pasien untuk memeriksakan
kedua mata pada dokter spesialis mata
 RENCANA PERAWATAN TERPADU
(Comprehensive Care)
 Memberikan informasi mengenai aktivitas dan olahraga ringan yang dapat dikerjakan untuk
memperkuat persendian pasien dan juga informasi mengenai aktivitas angkat beban berat yang
harus dihindari oleh pasien.
 Memotivasi pasien dan keluarga pasien untuk mendukung aktivitas harian pasien.
 Memotivasi pasien untuk senantiasa semangat beraktivitas tanpa harus mengurangi aktivitas
karena nyeri.
 Istirahat yang cukup.
 Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan evaluasi berkala.
 Minum obat yang diberikan hanya jika nyeri timbul.
 Meminta rujukan ke spesialis mata untuk pemeriksaan katarak dan ke dokter urologi untuk
mengevaluasi penyakit hipertrofi prostat yang diderita pasien serta melaksanakan tatalaksana lebih
lanjut terhadap penyakit yang diderita pasien.
DOKUMENTASI KEGIATAN

Halaman rumah
DOKUMENTASI KEGIATAN

Saat melakukan
Ruang tidur
pemeriksaan

Warung Pasien
TERIMA KASIH