LAPORAN KASUS

“Wanita Usia 30 Tahun dengan Struma Nodusa Non Toksik (SNNT) Sinistra”
Disusun untuk Ujian Kepaniteraan Stase Ilmu Bedah
RSUD Tugurejo Semarang

Diajukan Kepada:
dr. Rheno Rachmandita, M.Si. Med Sp. B.(K) Onk
Disusun Oleh:
Salma Kusumaningrum
H3A021072
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
2022
Identitas Pasien
• Nama : Ny. E
• Usia : 30 tahun
• Jenis Kelamin : Wanita
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Alamat : Tejorejo, Kendal
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Status : Menikah
• Nomor Rekam Medis : 62-68-XX
• Tanggal Masuk RS : 20 April 2022
• Ruang Perawatan : Dahlia 2
• Jaminan Kesehatan : BPJS
 Anamnesis
Keluhan Utama
Benjolan pada leher sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita usia 30 tahun datang ke Poli bedah onkologi di RSUD Tugurejo pada tanggal 20
April 2022 dengan keluhan benjolan pada leher sebelah kiri. Benjolan diketahui pasien sejak 7
tahun yang lalu saat pasien sedang hamil, kemudian benjolan dibiarkan dan dirasakan ukurannya
tetap sama. Benjolan tidak terasa nyeri dan tidak terdapat gangguan ketika menelan. Keluhan lain
seperti jantung berdebar (-), keringat berlebih (-), tidak tahan ditempat panas atau dingin (-),
mudah marah (-), gelisah (-), lelah (-), tremor (-). Pasien tidak mual dan muntah. Nafsu makan
pasien biasa dan tidak terdapat penurunan berat badan. Pasien mengaku tidak terdapat penduduk
disekitar wilayah tinggalnya yang mengalami hal yang sama.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama : disangkal Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : disangkal Riwayat penyakit tiroid : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat penyakit keganasan : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

• Pasien sehari hari sebagai ibu rumah tangga.
• Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol.
• Pasien mengaku berobat dengan jaminan BPJS kesehatan.
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal RSUD Tugurejo Semarang, dan
didapatkan hasil:
• Keadaan Umum : baik
• Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5
• Tanda Vital :
• Tekanan darah : 148/67 mmHg
• Frek. Nadi : 86x/menit
• Frek. Nafas : 22x /menit
• Suhu : 36
• SpO2 : 98%
• Status Gizi
• Berat badan : 57 kg BMI : 27,05 kg/m2
• Tinggi badan : 147 cm
• Kesan Gizi : overweight
 Status Generalisata
• Kepala
Mesocephal, jejas (-), nyeri tekan (-).
• Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, diameter pupil miosis
±3mm/3mm, refleks pupil direk & indirek (+/+).
• Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), bleeding (-/-), jejas (-/-).
• Telinga
Deformitas (-/-), sekret (-/-), bleeding (-/-), jejas (-/-).
• Mulut
Sianosis (-/-), sekret (-/-), bleeding (-/-), jejas (-/-).
• Leher
Asimetris, terdapat benjolan pada leher kiri dengan permukaan tidak rata dan
berbatas tegas, pembesaran kelenjar getah bening (-) , jejas (-/-)
 Status Generalisata
• Paru
Anterior Posterior

Inspeksi Gerakan dada simetris Gerakan dada simetris

Palpasi Gerakan dada simetris, Gerakan dada simetris,

ICS tidak melebar/ ICS tidak melebar/
menyempit, nyeri tekan menyempit, nyeri tekan
(-), krepitasi (-), massa (-), krepitasi (-), massa
(-) (-)
Perkusi Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Suara dasar paru Suara dasar paru
vesikuler (+/+), suara vesikuler (+/+), suara
nafas tambahan (-) nafas tambahan (-)
 Status Generalisata
Jantung
• Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi
Ictus cordis teraba kuat angkat pada ICS V 1-2 cm linea midclavicula sinistra.
• Perkusi, batas:
• Atas : ICS II linea parasternal sinistra
• Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinsitra
• Kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
• Kiri bawah : ICS V 1-2 cm midclavikula sinistra
• Auskultasi
Suara jantung I dan II reguler, suara tambahan (-).
 Status Generalisata
Abdomen
• Inspeksi : datar, jejas (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen.
• Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)
Ekstremitas
Status
Lokalis
 Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan tanda hipertiroid (-)
• Fine tremor
• Proksimal myopati
• Pemberton sign
 Diagnosis Sementara
Struma Nodusa Non toksik Sinistra
Pemeriksaan Penunjang
X Foto Thorax PA
• Cor : CTR<50%,
bentuk dan letak normal
• Pulmo : Corakan bronchovasculer kasar
Tak tampak infiltrate
• Diafragma baik dan sinus costophrenicus lancip

KESAN
• Cor : normal
• Pulmo : dalam batas normal
X Foto Cervical AP Lateral
• Tak tampak kalsifikasi soft tissue
• Tampak deviasi trachea minimal kekanan
• Alignment normal
• Discus intervertebralis tak menyempit
• Tak tampak reaksi litik dan sklerotik

Kesan : Tak tampak kalsifikasi soft tissue

ataupun destruksi tulang
Tes Fungsi Tiroid
12 April 2022
Hematologi
Lengkap
20 April 2022
Kimia Klinik
20 April 2022

Hemostasis
21 April 2022
 Patologi Anatomi
• Diagnosis klinis : Struma Nodusa Non Toksik (SNNT) sinistra
• Makroskopis :
• Sebuah jaringan ukuran 4,5 x 4,5 x 3 cm, kenyal, warna putih kecoklatan
• Pada irisan penampang tampak massa padat putih kecoklatan
• Mikroskopis :
• Sediaan operasi thyroid, dengan kapsul jaringan ikat fibrokolagen. Subkapsuler
tampak folikel-folikel thyroid berbagai ukuran, kecil, sedang, dilapisi epitel kuboid,
inti dalam batas normal, lumen mengandung koloid.
• Diantaranya dipisahkan oleh septa septa tipis jaringn ikat fibrocolagen
• Tidak tampak ada tanda tanda keganasan pada sediaan ini.
• Kesimpulan :
Nodular hyperplasia thyroid sinistra.
 Diagnosis Pasti
Struma Nodusa Non toksik Sinistra
Initial Plan
Edukasi
Terapi • Menjelaskan kepada keluarga dan
• Non operatif :
pasien tentang penyakit yang dialami
• Asam folat 1 mg tab 2x1 PO pasien
• Alprazolam 0,5 mg tab 1x1 PO • Menjelaskan kepada keluarga dan
• Vit B1 50 mg (Thiamin) tab 2x1 PO pasien tentang tindakan yang akan
• Operatif : Isthmolobektomi sinistra dilakukan kepada pasien serta
kemungkinan yang akan terjadi
Monitoring
• Keadaan Umum
• Tanda-tanda vital
 Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanam : Dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
 Anatomi
• Glandula thyroidea terdiri atas lobus dexter dan sinister yang
dihubungkan oieh isthmus yang sempit
• Pinggir posterior masing-masing lobus yang bulat berbatasan
dengan glandula parathyroidea superior dan inferior di daerah
posterior
• Arteri-arteri yang mendarahi glandula thyroidea adalah arteria
thyroidea superior, arteria thyroidea inferior dan kadang-kadang
arteria thyroidea ima. Arteri-arteri ini saling beranastomosis
dengan luas di permukaan glandula.
• Vena-vena dari glandula thyroidea adalah vena thyroidea superior
yang bermuara ke vena jugularis intema; Vena thyroidea media,
yang bermuara ke vena jugularis interna; dan vena thyroidea
inferior.
• Pada pembedahan tiroid  perhatikan n.laryngeus superior
jika rusak, dapat mengakibatkan perubahan suara menjadi parau
yang bersifat sementara maupun permanen
 Fisiologi
• Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah
menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3).
• sebagian besar ikatan tersebut adalah tiroksin yang berikatan dengan globulin (throxine
bindingglobulin, TBG) dan sebagian kecil menjadi tiroksin yang berikatan dengan prealbumin
(thyroxine binding pre-albumin TBPA), dan sebagian kecil lagi hormon yang dalam keadaan
bebas inilah yang secara fisiologis berperan penting.
• Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulatimg hormone, TSH) memegang peranan penting untuk
mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses
yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam pengeluaran hormone tiroid ke
sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin
yang berfungsi untuk mengatur metabolism kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum
terhadap tulang
 Fisiologi
Fungsi hormon tiroid :

• Proses metabolisme yaitu sebagai termoregulasi dan kalorigenik

• Dalam metabolisme karbohidrat bersifat diabetogenik
• Dalam metabolisme lipid adalah mempercepat sintesis kolesterol
• Berperan dalam pembentukan vitamin A
• Berpengaruh terhadap pertumbuhan
• Berpengaruh terhadap konsumsi oksigen dan produksi panas
• Efek terhadap kardiovaskuler  kontraktilitas otot jantung
• Efek simpatis  takikardi dan aritmia
• Efek pada paru paru  mekanisme ventilasi
• Efek pada sistem hematopoietic  produksi eritropoetin dan eritropoesis
• Efek gastrointestinal  motilitas usus
• Efek skeletal  pertumbuhan tulang
• Sistem neuromuskular  perkembangan sistem pergerakan otot
Embriologi
 Definisi
Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena folikel-
folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun sebagian folikel tumbuh
semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi noduler. Struma nodusa
non toksik secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme

Etiologi
• Defisiensi iodium
Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisiair minum
dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.
• Kelainan metabolik kongenital yang menghambat hormon tiroid
• Penghambatan sintesis hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobal.dan
kacang kedelai)
• Penghambatan sintesis hormon oleh obat-obatan (thiocarbamide, sulfonylyurea)
 Faktor Risiko
• Jenis kelamin
• Estrogen dapat meningkatkan kadar thyroid binding globulin (TBG) yang bekerja sebagai
transpor T4 dan T3 dalam darah sehingga terjadi penurunan kadar T4 bebas dan T3 bebas. Hal
ini menstimulasi TSH sehingga terjadi hiperplasia kelenjar (struma) sebagai mekanisme
kompensasi membentuk lebih banyak hormon tiroid agar kadar T4 dan T3 serum dapat
kembali normal.
• Usia
• Struma dapat menyerang penderita pada segala umur namun umur yang semakin tua akan
meningkatkan risiko penyakit lebih besar. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan
imunitas seseorang yang semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia dan
meningkatnya kebutuhan terhadap asupan yodium.
• Konsumsi obat-obatan tertentu
 Klasifikasi Struma
Berdasarkan fisiologis struma
• Eutiroidisme
• Hipotiroidisme
• Hipertiroidisme

Berdasarkan kinis
• Struma toksik
• Struma non toksik

Struma nodusa diklasifikasikan berdasarkan :

• Jumlah nodul  uninodusa dan multinodusa
• Kekmampuan menyerap yodium radioaktif  nodul dingin, hangat, panas
 Patofisiologi struma
• Struma terjadi akibat kekurangan yodium  hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang
berlebihan  sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke dalam
folikel kelenjar membesar . Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan
pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah
berat
• Selain itu, dapat juga terjadi keadaan yangmana Hipersekresi TSH merangsang pertumbuhan tiroid
dan meningkatkan biosintesis hormon T4 dan T3. Akibatnya terjadi peningkatan massa dan
aktivitas fungsional dari kelenjar tiroid sehingga pasien mengalami pembesaran tiroid (struma) tapi
secara metabolik tetap normal (eumetabolik/eutiroid).
• Konsep patogenesis struma non-toksik tersebut tidak sesuai dengan fakta yaitu kadar TSH normal
pada sebagian besar pasien dengan struma non-toksik. Kemungkinan mekanisme yang terjadi :
• Defisiensi yodium menstimulasi TSH  hiperplasia kelenjar tiroid. Oleh karena itu, faktor
yang mempengaruhi kadar yodium dapat menyebabkan struma sebagai respon kompensasi;
• Terjadi peningkatan kadar TSH tetapi terlalu kecil untuk dideteksi dengan metode
immunoassay atau peningkatan kadar TSH masih berada dalam batas normal .
 Diagnosis
Anamnesa yang teliti, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis mempunyai peranan yang
penting dalam menentukan diagnosis penyakit tiroid. Bila terjadi pembesaran di leher yang
berasal dari tiroid, akan tampak pembesaran ini bergerak naik turun waktu menelan.
Pemeriksaan status lokalis perlu disebutkan:
• Jumlah nodul : satu(soliter), lebih dari satu (multiple)
• Konsistensi : lunak, kistik, keras, sangat keras
• Nyeri pada penekanan : ada atau tidak
• Perlekatan dengan sekitarnya : ada atau tidak
• Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak
 Diagnosis
Index wayne
Nilai <10 = eutiroid
Nilai 10-19 = meragukan
Nilai > 20 = hipertiroid

Index billewicks
Nilai +19 = hipotiroid
Nilai (-24) – 19 = meragukan
Nilai -24 = eutiroid
• Abses Tiroid
Diagnosis Banding
Gejala lain yang dapat ditemukan adalah demam dan nyeri pada leher. Hormon tiroid dapat tetap normal
atau meningkat, tetapi hal tersebut tidak memengaruhi diagnosis dan penatalaksanaan.
Untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan radiologi pilihan pertama adalah USG tiroid. Jika hasil USG
tiroid tidak konklusif, CT scan atau MRI dapat dipertimbangkan.[13,14]
• Kanker Paratiroid
. Untuk membedakan antara kelainan paratiroid dan tiroid, perlu dilakukan anamnesis yang berfokus
pada gejala-gejala hiperkalsemia dan hiperparatiroidisme, seperti nyeri tulang, fraktur patologis, batu
ginjal, kelelahan, depresi, konstipasi. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
kalsium serum dan hormon paratiroid. Pada kanker paratiroid, ditemukan hiperkalsemia dan
hiperparatiroidisme.
• Lipoma
Lipoma merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering dijumpai dan umumnya terdapat di lapisan
subkutan. Jika muncul di area leher, Untuk memastikan diagnosis, dapat dilakukan pemeriksaan USG
tiroid dan fine needle aspiration biopsy (FNAB)
 Pemeriksaan Penunjang
• Pengukuran hormon TSH, T3, T4, FT4
• Foto rontgen leher  melihat struma telah menekan / menyumbt trakea (jalan nafas)
• USG  membedakan antara yang padat, cair tetapi belum dapat membedakan apakah suatu nodul
ganas atau jinak.
• Pemeriksaan Sidik Tiroid  Hasil pemeriksaan dengan radioisotope adalah teraan ukuran, bentuk
lokasi, dan yang utama adalah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini, pasien diberi NaI
peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang
ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk yaitu nodul dingin, nodul
hangat dan nodul panas.
• Radio-imaging (CT scan & MRI)  ct scan untuk melihat kompresi trakea dan MRI dengan kontras
untuk melihat perluasan tumor
• Biopsi aspirasi jarum halus  khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.
• Elastografi  prediksi keganasan tiroid dari kekerasan jaringan
• Termografi  metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan
memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus untuk kecurigaan
keganasan. Hasilnya panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya >0.9°C dan dingin apabila
 Tatalaksana
Penatalaksanaan nodul tiroid dapat berupa nonpembedahan dan pembedahan. Beberapa faktor
yang menentukan tata laksana adalah gejala klinis pasien, sifat nodul (jinak/ganas,
fungsional/nonfungsional), dan ukuran nodul. Umumnya, pembedahan dilakukan pada nodul jinak
yang simtomatik dan nodul ganas.
• Pembedahan
indikasi pembedahan pada nodul tiroid:
• Hasil sitologi menunjukkan keganasan tiroid primer
• Nodul toksik berukuran besar
• Nodul jinak yang menimbulkan gejala kompresif
• Nodul yang menunjukkan karakteristik ke arah keganasan pada pemeriksaan radiologis
• Pasien berusia muda
Jenis pembedahan dapat berupa tiroidektomi total atau hemitiroidektomi. Diseksi KGB setempat
dilakukan pada kasus tertentu.
Pada pasien berusia muda dengan ukuran nodul relatif besar atau nodul masih membesar,
pembedahan berupa tiroidektomi total  khususnya jika kemungkinan pembedahan ulang
 Tatalaksana
• Pengobatan
Pasien dengan satu atau lebih nodul tiroid yang mengalami hipertiroid diberikan obat anti tiroid
• Terapi radioiodine
Merupakan terapi alternatif untuk single toxic adenoma atau toxic multinodular goiter. Tujuan dari
terapi ini adalah untuk mempertahankan fungsi dari jaringan tiroid normal. Radioiodine juga
digunakan untuk mengurangi volume nodul pada nontoksik multinodular goiter.
 Komplikasi
Komplikasi pasca operasi thyroidectomy :
• Gangguan pada pita suara akibat dari rusaknya nervus laryngeal rekurens saat operasi.
Mekanismenya dapat berupa iskemi, kontusi, traksi, dan transeksi . Suara pasien akan menjadi
serak jika yang terkena saraf pada salah satu sisi (unilateral) atau terjadi aphonia dan stridor jika
yang terkena adalah saraf pada kedua sisi kelenjar tiroid (bilateral) .
• Resiko dari kerusakan saraf selama pembedahan akan meningkat pada operasi keganasan tiroid
dan operasi untuk kedua kalinya serta variasi dari anatomi pasien. Pengobatan dari paralisis pita
suara tersebut dapat berupa injeksi intrachorda, pembedahan 6 laring, thyroplasty, dan reinervasi
laring
• Tracheomalacia atau kolaps trakea juga mungkin terjadi pada pasien pasca operasi
thyroidectomy. Biasanya terjadi akibat kompresi trakea yang lama pada nodul tiroid yang besar.
Kondisi ini dapat membahayakan nyawa pasien dan harus diketahui sebelum dilakukan ekstubasi
serta harus segera ditangani.
 Prognosis
Prognosis nodul tiroid ditentukan oleh sifat nodul, apakah jinak atau ganas. Nodul jinak
memiliki prognosis baik, sedangkan prognosis kanker tiroid ditentukan oleh tipe histologisnya.
 Daftar Pustaka
1. Snell RS. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. 9 ed. Sugiharto L, editor. Jakarta: EGC;
2014.
2. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. 4 ed. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2017.
3. Guyton A, Hall J. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 12 ed. Jakarta: EGC; 2014.
4. Setiati S, Alwi I SS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Interna Publiching; 2014.
5. Jihad J, Hasbullah BB. TIROIDEKTOMI PADA WANITA DENGAN STRUMA
NODUSANON TOKSIK. 2020;
6. Tallane S, Monoarfa A, Wowiling PA V. Profil struma non toksik pada pasien di RSUP Prof.
Dr. RD Kandou Manado periode Juli 2014-Juni 2016. e-CliniC. 2016;4(2).
7. Ospina NS, Iñiguez-Ariza NM, Castro MR. Thyroid nodules: diagnostic evaluation based on
thyroid cancer risk assessment. bmj. 2020;368.
8. Wong R, Farrell SG, Grossmann M. Thyroid nodules: diagnosis and management. Med J
Aust. 2018;209(2):92–8.
9. Sidemen IGAPY. NODUL TIROID SOLITER. E-Jurnal Med Udayana. 2014;