laporan kasus

STRUMA MULTI
NODUSA TOXIC
Dennisa Luthfiyah Fadilah, S. Ked
Pembimbing: dr. Rudyanto, Sp.B
latar belakang
Struma → benjolan di bagian leher disebabkan membesarnya kelenjar
tiroid.
Sruma terbagi berdasarkan dari perubahan kegiatan fungsional dari
kelenjar tiroid, adalah struma toksik dan non toksik
Penderita paling banyak pada umur 45-54 tahun (23,5%), jenis kelamin
perempuan (83,6%), berdomisili di dataran rendah (79,8%), serta model
terapi operatif (42,6%).
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
• Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli
media dan fasia prevertebralis.
• dalam ruang terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah
besar dan saraf
• Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari a. karotis superior
kanan dan kiri, cabang a. karotis eksterna kanan dan kiri
dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang
arteribrakhialis
FISIOLOGI
 STRUMA
Definisi

Struma ataupun goiter adalah pembesaran dari kelenjar tiroid, yang

bisa berbentuk diffusa ataupun nodusa.

Struma multinodusa biasanya pada Wanita berusia lanjut, dan

perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi hiperplasia
dan bagian yang berinvokusi
 STRUMA - KLINIS
Morfologi
 STRUMA NODUSA
TOXIC
Epidemiologi

• sekitar 200 juta orang menderita struma

• Hasil survei struma di Indonesia masih kurang
• Hasil penelitian tentang struma di Indonesia, menunjukkan
prevalensi total goitre rate (TGR) dari 9,8% di tahun 1998
menjadi 11,1% di tahun 2003.
 STRUMA NODUSA
TOXIC
Diagnosis

ANAMNESIS
• membesar tanpa memberikan gejala selain adanya benjolan di
leher, yang dikeluhkan alasan kosmetik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan biokimia: T4, T3, FT4, TBG, dan TSH
• Foto rontgen : adanya atau tidaknya metastasis
• Ultrasonography (USG) :menentukan apakah tonjolan tersebut di
dalam atau di luar tiroid.
 STRUMA NODUSA
TOXIC
Diagnosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan sidik tiroid : pengambilan dan pendistribusian
yodium radioaktif dalam kelenjar tiroid
• FNAB : menegakkan diagnostik karsinoma tipe papilar,
anaplastik, medular, tiroiditis dan kebanyakan koloidnodul
jinak
• Histopatologi : Jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan
lobektomi atau isthmolobektomi
 Penatalaksanaan

ANTI TIROID
• tionamida
• beta-blocker → propranolol atau atenolol.
• methimazole 5 - 60 mg setiap hari.
• Propylthiouracil 50 - 600 mg setiap hari.

TSH dan T4 bebas diukur setiap 1 - 6 minggu dan dosis thionamide dapat dikurangi dengan tujuan
untuk mempertahankan eutiroidisme.
Setelah eutiroidisme tercapai, tes fungsi tiroid dapat dilakukan setiap 3-6 bulan.
 Penatalaksanaan

PEMBEDAHAN
merupakan pengobatan definitif dan indikasinya struma yang bersifat
obstruktif atau besar, keganasan, hiperparatiroidisme primer yang terjadi
bersamaan, atau kebutuhan hipertiroidisme segera atau definitif.

(sebelum OP : methimazole → eutiroidisme, dihentikan setelah OP)

• Fungsi saraf laring dan kalsium harus dinilai sebelum dan sesudah
operasi.
• TSH dan T4 bebas 4-6 minggu pasca operasi
 Penatalaksanaan

PEMBEDAHAN
Ada 5 macam operasi tiroidektomi, yaitu:
1) Lobektomi subtotal, pengangkatan sebagian lobus tiroid yang mengandung jaringan patologis,
2) Lobektomi total (hemitiroidektomi/ ismolobektomi), pengangkatan satu sisi lobus tiroid,
3) Strumektomi (tiroidektomi) subtotal, pengangkatan sebagian kelenjar tiroid yang mengandung
jaringan patologis, meliputi kedua lobus tiroid,
4) Tiroidektomi near total, pengangkatan seluruh lobus tiroid yang patologis berikut sebagian besar lobus
tiroid kontralateralnya,
5) Tiroidektomi total, pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.

Berbagai literatur dan sentral pendidikan tumor sekarang hanya merekomendasikan dua tipe operasi tiroid, yaitu lobektomi
dan tiroidektomi total.
 Penatalaksanaan

YODIUM RADIOAKTIF

Dosis yodium radioaktif didasarkan pada ukuran nodul tiroid, ukuran

kelenjar tiroid, tes fungsi tiroid, dan serapan yodium radioaktif pada
pemindaian tiroid.

Tionamida, methimazol, dihentikan 5 hari sebelum menerima radioiodine.

Prognosis

Struma memiliki prognosis yang baik.

Jika tiroid terus membesar, hal ini dapat menekan struktur di sekitarnya dan
dapat menyebabkan kesulitan bernapas, kesulitan menelan, dan suara serak.
Penting untuk membedakan penyebab pembesaran tiroid yang jinak dan
ganas
 Komplikasi

• Sekitar 5% struma nodusa mengalami degenerasi maligna.

• Berbagai tanda keganasan dapat dievaluasi meliputi perubahan
bentuk, pertumbuhan lebih cepat, dan tanda infiltrasi pada kulit dan
jaringan sekitar, serta fiksasi dengan jaringan sekitar.
• Dapat terjadi penekanan atau infitrasi ke nervus rekurens (perubahan
suara), trakea (dispnea), atau esofagus (disfagia).
 BAB 3
LAPORAN KASUS
 Identifikasi pasien

Nama : Ny. Jamila Binti Yusup

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 03 Agustus 1976 (46 Tahun)
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : lr. Terusan 1 5 ulu kec. Sebrang Ulu II, Palembang
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status : Menikah
MRS : 20 Agustus 2023
No. RM : 57.78.29
Pembiayaan : BPJS
 Anamnesis Auto anamnesis (Selasa, 22 Agustus 2023)

Keluhan Utama

Benjolan pada leher sejak ± 1 tahun

yang lalu
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke poliklinik Bedah RSUD Palembang Bari dengan keluhan terdapat
benjolan pada leher sejak ±1 tahun yang lalu.

Pasien mengatakan terdapat 2 buah benjolan pada lehernya,

±1 bulan SMRS benjolan di rasakan tidak nyaman pada saat menelan dan leher terasa
tertarik. Benjolan tidak terasa nyeri.

Pasien sering merasa lapar namun berat badan menurun. keluhan juga di seratai badan
mudah merasa Lelah, jantung berdebar debar, dan gemetar pada ujung jari tangan.
Keluhan suara berubah tidak ada, keluhan keringat berlebih tidak ada dan demam tidak
ada.
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien mengatakan tidak ada benjolan lain selain di leher, pasien tidak merasakan
adanya benjolan pada ketiak, perut, dan lipat paha baik besar maupun kecil. BAB
dan BAK seperti biasa, siklus menstruasi normal

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tidakmemiliki Riwayat tinggal di daerah
dataran tinggi. Pasien pernah terdiagnosis sakit tiroid pada tahun 2011 dan pasien
minum obat PTU, pasien mengatakan berenti minum obat di tahun 2012, pada tahun
2022 pasien mengatakan keluhan badan lemas, jantung berdebar debar dan tangan
gemetar semakin memberat. Pasien berobat Kembali dan di berikan obat Thimazol,
pasien mengaku tidak rutin mengkonsumsi obat tersebut.
 riwayat

Keluarga Keluarga
• Riwayat Penyakit Hipertiroid (+) • Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal • Riwayat penyakit diabetes melitus
• Riwayat penyakit diabetes melitus
disangkal
disangkal • Riwayat penyakit TB Paru disangkal
• Riwayat penyakit TB Paru disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat penyakit ginjal sebelumnya
• Riwayat penyakit ginjal sebelumnya
disangkal
disangkal
• Riwayat penyakit jantung sebelumnya
• Riwayat penyakit jantung sebelumnya
disangkal
disangkal
• Riwayat asma sebelumnya disangkal
• Riwayat asma sebelumnya disangkal
 Pemeriksaan fisik keadaan umum
Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Keadaan Gizi : Normoweight
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi
- Frekuensi : 82 x/menit
- Tegangan : cukup
- Kualitas : baik
Pernapasan
- Frekuensi : 16 x/menit
- Irama : reguler
- Tipe : thorako-abdominal
Temperatur : 36,3 oC
VAS :0
Pemeriksaan fisik status generalisata
Pemeriksaan fisik status generalisata
 Pemeriksaan fisik
status lokalis
Regio coli amterior
Inspeksi : Terdapat benjolan pada region colli anterior, benjolan ikut bergerak saat
menelan, warna benjolan sama dengan warna kulit sekitar, puncta (-)
venektasi (-), distensi vena jugularis (-)
Palpasi : Teraba benjolan pada region colli anterior, ukuran 3 x 5 cm, kosistensi
kenyal, mobile, ikut bergerak ketika menelan, berbatas tegas, permukaan
rata, suhu kulit diatas benjolan sama dengan daerah sekitarnya, nyeri tekan
(-), pembesaran KGB (-)
Auskultasi : Bruit tiroid (-)
 Pemeriksaan fisik
status lokalis
Regio coli lateral dextra
Inspeksi : Terdapat benjolan pada region colli anterior, benjolan ikut bergerak saat
menelan, warna benjolan sama dengan warna kulit sekitar, puncta (-)
venektasi (-), distensi vena jugularis (-)
Palpasi : Teraba benjolan pada region colli anterior, ukuran 2 x 3 cm, kosistensi
kenyal, mobile, ikut bergerak ketika menelan, berbatas tegas, permukaan
rata, suhu kulit diatas benjolan sama dengan daerah sekitarnya, nyeri tekan
(-), pembesaran KGB (-)
Auskultasi : Bruit tiroid (-)
Pemeriksaan fisik
status lokalis
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang

• Cor CTR <50%

• Corakan bronkrovaskuler normal
• Tak tampak infiltrat pada pulmo
• Diafragma kanan dan kiri licin
• Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip
• Tulang-tulang intak
• Soft tissue baik

Kesan :
• Radiologis tak tampak kelainan
 Diagnosis

struma multinodusa toxic

 Tatalaksana

Pre-Operatif (21/08/2023)
• IVFD RL 500 ml 20 gtt/menit
• Candesartan 1x8mg
• Amlodipine 1x5mg
• Puasakan selama 6 jam untuk
persiapan operasi
• Rencana Operasi, selasa 22 Juli
2023
 Prognosis

• Quo ad Vitam : Bonam

• Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
• Quo ad Sanationam : Bonam
 Follow up
Waktu dan Hasil follow up
tanggal
21-08-2023 S/ Tidak ada keluhan
Pukul 06.00
WIB O/ KU : Tampak sakit ringan
Keasadaran : Compos Mentis
GCS : E5M6V4
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 oC

Pemeriksaan Fisik:
Regio coli amterior
Inspeksi: Terdapat benjolan pada region colli anterior, benjolan ikut bergerak saat menelan, warna benjolan sama
dengan warna kulit sekitar, puncta (-) venektasi (-), distensi vena jugularis (-)
Palpasi : Teraba benjolan pada region colli anterior, ukuran 3 x 5 cm, kosistensi kenyal, mobile, ikut bergerak ketika
menelan, berbatas tegas, permukaan rata, suhu kulit diatas benjolan sama dengan daerah sekitarnya, nyeri tekan (-),
pembesaran KGB (-)
Auskultasi : Bruit tiroid (-)
 Follow up
Waktu dan Hasil follow up
tanggal
21-08-2023
Pukul 06.00 Regio coli lateral dextra
WIB Inspeksi : Terdapat benjolan pada region colli Lateral Dextra, benjolan ikut bergerak saat menelan, warna
benjolan sama dengan warna kulit sekitar
Palpasi : Teraba benjolan pada region colli lateral, ukuran 2 x 3 cm, kosistensi kenyal, mobile, ikut bergerak ketika
menelan, berbatas tegas, permukaan rata, suhu kulit diatas benjolan sama dengan daerah sekitarnya, nyeri tekan (-),
pembesaran KGB (-)
Auskultasi : Bruit tiroid (-)

A/ Struma multinodusa toksik

P/ IVFD RL gtt xx/m
 BAB 4
ANALISIS KASUS
 Pasien datang ke poliklinik Bedah RSUD Palembang Bari dengan keluhan terdapat
benjolan pada leher sejak ±1 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan terdapat 2 buah benjolan pada lehernya, ±1 bulan SMRS benjolan di rasakan tidak
nyaman pada saat menelan dan leher terasa tertarik. Benjolan tidak terasa nyeri.

Pasien sering merasa lapar namun berat badan menurun. keluhan juga di seratai badan mudah merasa
Lelah, jantung berdebar debar, dan gemetar pada ujung jari tangan.
Keluhan suara berubah tidak ada, keluhan keringat berlebih tidak ada dan demam tidak ada.
• Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tidak memiliki
Riwayat tinggal di daerah dataran tinggi.
• Pasien pernah terdiagnosis sakit tiroid pada tahun 2011 dan
pasien minum obat PTU, pasien mengatakan berenti minum
obat di tahun 2012, pada tahun 2022 pasien mengatakan
keluhan badan lemas, jantung berdebar debar dan tangan
gemetar semakin memberat.
• Pasien berobat Kembali dan di berikan obat Thimazol, pasien
mengaku tidak rutin mengkonsumsi obat tersebut.
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital tekanan darah 130/80
mmHg, nadi 88x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,3 0C.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada regio coli

• region colli anterior, ukuran 3 x 5 cm, kosistensi kenyal, mobile, ikut
bergerak ketika menelan, berbatas tegas, permukaan rata, suhu kulit
diatas benjolan sama dengan daerah sekitarnya.
• regio coli dextra, ukuran 2 x 3 cm, kosistensi kenyal, mobile, ikut
bergerak ketika menelan, berbatas tegas, permukaan rata, suhu kulit
diatas benjolan sama.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan diagnosis pasien yaitu struma multinodusa toxic.
Pasien mengatakan terdapat 2 buah benjolan pada lehernya, ±1 bulan SMRS benjolan di
rasakan tidak nyaman pada saat menelan dan leher terasa tertarik.

Sesuai teori pasien mengalami struma multinodusa biasanya terjadi pada Wanita berusia
lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang
biperplasia dan bagian yang berinvokusi.
 Biasanya penderita struma nodusa tidak mempunyai keluhan karena tidak
mengalami hipo- atau hipertiroidisme.

Nodul dapat Tunggal, tetapi kebanyakan berkembang/berubah menjadi

multinodular tanpa perubahan fungsi.

Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa

memberikan gejala selain adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama
atas alasan kosmetik.
 Pasien sering merasa lapar namun berat badan menurun. keluhan juga di seratai
badan mudah merasa lelah, jantung berdebar debar, dan gemetar pada ujung jari
tangan.

Berdasarkan teori gejala dan tanda merupakan manifestasi klinis peningkatan

metabolism menyebabkan meningkatnya kebutuhan kalori sehingga berat badan
menurun drastis bila asupan kalori tidak tercukupi.
 • Pembedahan → pengobatan definitif dan indikasinya mencakup penyakit
struma yang bersifat obstruktif atau besar, keganasan, hiperparatiroidisme
primer yang terjadi bersamaan, atau kebutuhan akan koreksi hipertiroidisme
segera atau definitif.

• Penatalaksanaan sebelum dilakukan tindakan: pemeriksaan keadaan pasien

secara umum, penjelasan mengenai tindakan operasi yang akan dilakukan
beserta risiko dan efek samping, penandatanganan inform consent.

.
 Pada kasus ini pasien tidak dilakukan pembedahan, sebelum dilakukannya operasi pasien
mengalami hipertensi sebelum dilakukan tindakan operatif.
Pasien diobservasi dengan tekanan darah 160/100mmhg.

• Hipertensi preoperatif dapat disebabkan karena riwayat hipertensi sebelumnya atau karena induksi
anestesi.
• darah tinggi ketika operasi akan menyebabkan perdarahan yang sangat banyak dan sulit untuk
dikendalikan, sehingga akan menyebabkan syok hipovolemik. Dampak lainnya yaitu menyebabkan
tekanan pembuluh darah di sekitar luka operasi cukup tinggi sehingga luka sukar untuk sembuh.

.
• Kecemasan diekspresikan respons fisiologis, yaitu tubuh memberi respons
dengan mengaktifkan sistem saraf otonom (simpatis maupun parasimpatis).

• Reaksi tubuh terhadap kecemasan adalah “fight or flight” → otak menerima

rangsang → kelenjar adrenal → melepaskan hormon epinefrin (adrenalin)
→ jantung dan pembuluh darah → nafas menjadi lebih dalam, nadi
meningkat, dan tekanan darah meningkat atau hipertensi

.
Pada kasus ini tatalaksana medikamentosa yang diberikan adalah RL gtt 20x/m,
candesartan 1x8mg dan Amlodipine 1x5mg.

• Amlodipine → meningkatkan produksi oksida nitrat (NO) yang

merupakan vasodilator.
• Candesartan → vasokonstriksi dan reabsorbsi air/garam akibat aktivitas
angiotensin II, sehingga dapat menurunkan tekanan darah.

.
 BAB 5
KESIMPULAN
Pada pasien pembedahan merupakan pilihan pengobatan definitif dan indikasinya mencakup penyakit struma
yang bersifat obstruktif atau besar, keganasan, hiperparatiroidisme primer yang terjadi bersamaan, atau
kebutuhan akan koreksi hipertiroidisme segera atau definitif.

Biasanya penderita struma nodusa tidak mempunyai keluhan karena tidak mengalami hipo- atau
hipertiroidisme. Nodul dapat Tunggal, tetapi kebanyakan berkembang/berubah menjadi multinodular tanpa
perubahan fungsi. Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan
gejala selain adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik.
Terima Kasih