Pembimbing : dr.

Pandji Moeljono,SpPD-KEMD
Oleh Kinanti Hapsari (20190420112)

STRUMA NODOSA
NON TOKSIK
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 44 tahun
Alamat : Surabaya
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk : 07 November 2019
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
AUTOANAMNESA
Keluhan utama :
Terdapat benjolan di leher
Keluhan tambahan : -
RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Pasien datang dengan keluhan ada benjolan pada leher sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Benjolan dirasakan semakin membesar
dan tidak sakit. Tidak ada gangguan menelan dan bernafas, namun
benjolan dirasakan mengganjal. Suara pasien tidak serak. Pasien
menyangkal sering berdebar – debar dan mudah berkeringat. Pasien
mengaku cukup mengkonsumsi garam dan pasien mengetahui
garamnya beriodium. Di sekitar rumah pasien tidak ada yang sakit
seperti ini.
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Sakit maag :+
Kencing manis : disangkal
Darah tinggi : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Asma : disangkal
Alergi obat : disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Riwayat struma : disangkal
Kencing manis : disangkal
Darah tinggi : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah :120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36̊ C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephal, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah
dicabut, tidak teraba benjolan.
Mata : pupil bulat isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya +/+, conjunctiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-
Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, serumen -/-, nyeri tarik
aurikuler -/-, nyeri tekan tragus -/-
Hidung : bentuk normal, tidak tampak septum deviasi, pernafasan cuping
hidung (-), sekret -/-, konka hiperemis -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Mulut : bentuk normal, bibir tidak kering, sirkum oral tidak sianosis,
lidah kotor (-)
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, uvula
letak di tengah.
Kulit : kulit kuning langsat, turgor elastis, ikterus (-), sianosis (-).
 PEMERIKSAAN
THORAX
FISIK
Jantung
Inspeksi : tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V midclavicula sinistra

Perkusi : Redup
Batas kanan : sela iga IV parasternal dextra
Batas kiri : sela iga IV midclavicula sinistra
Pinggang jantung : sela iga III parasternal sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I sesuai dengan pulsasi arteri brachialis, Bunyi

jantung II normal, regular, murmur -/-, gallop -/-
 PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru
Inspeksi : dinding dada tampak simetris dalam keadaan
statis dan dinamis, retraksi interkostal dan subkostal (-)

Palpasi : stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

Inspeksi : tampak datar, tidak tampak gambaran

vena dan usus

Palpasi : abdomen supel, nyeri tekan epigastrium

(-) Hepar, lien dan ginjal tidak teraba membesar

Perkusi : timpani, ascites (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas :

Akral hangat, deformitas (-), edema (-), atrofi (-)

Tulang Belakang :
Gibus (-), skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS LOKALIS
Regio Colli Anterior
Inspeksi               : tampak benjolan ukuran ± 3 x
2 cm, benjolan ikut bergerak ketika menelan,
batas tegas, perubahan warna kulit (-), ulkus (-)
Palpasi                  : Nyeri Tekan (-), permukaan
rata, konsistensi lunak, dapat digerakkan
(mobile), pembesaran lnn (-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
LABORATORIUM
- Hb : 11.9 g/dL
- Leukosit : 7500 /ul
- Hitung jenis :
basofil 0 %
eosinofil 2 %
batang 0 %
segmen 58 %
Limfosit 33 %
Monosit 7 %
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
- Ht : 35 vol %
- trombosit : 226.000 /ul
- LED : 40 mm/1jam

- Tiroid :
T3 total : 0.89 ng/mL
T4 total : 6.22 ug/dL
TSHs : 2.136 uIU/mL
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Patologi Anatomi
Makroskopis:Dilakukan puncture dan aspirasi pada nodul leher tengah
diameter 3cm.Nodul ikut bergerak saat menelan.
Dibuat hapusan dan dilakukan pulasan Diff Quick 
Mikroskopis:Tampak beberapa sel epitel folikel thyroid disertai bahan
mucinTidak didapatkan sel ganas
Kesimpulan:
Thyroid, FNAB:
COLLOID NODULE
RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 44

tahun, dengan keluhan ada benjolan di leher kiri
sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Semakin membesar, sakit (-), gangguan menelan
dan bernafas (-), suara serak (-), sering berdebar-
debar (-), mudah berkeringat (-), cukup garam
beriodium (+). Pasien baru pertama sakit seperti
ini. Dalam keluarga pasien dan orang sekitarnya
tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat operasi
sebelumnya disangkal.
 RESUME
PEMERIKSAAN FISIK
Regio Colli Anterior
Inspeksi               : tampak benjolan ukuran ± 3 x 2 cm, benjolan
ikut bergerak ketika menelan, batas tegas, perubahan warna kulit
(-), ulkus (-)
Palpasi                  : Nyeri Tekan (-), permukaan rata, konsistensi
lunak, dapat digerakkan (mobile), pembesaran lnn (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan PA
Kesan : Colloid nodul
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosa Kerja:
Struma Nodosa Non Toksik Dextra et Sinistra

Diagnosa Banding :
Struma nodusa toksik, struma difusa, neoplasma thyroid, thyroiditis
PLANNING
 Planning Diagnosa :

LAB
TT4 (Tiroksin Total)
TT3 (Tri-iodotironin Total)
FT4 (Free Tiroksin)
TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
USG
b.Planning Terapi :
Tiroidectomy subtotal bilateral
c. Planning Edukasi :
- Mengedukasi pasien agar cukup istirahat
- Mengedukasi pasien & keluarga mengenai perjalanan penyakit struma nodusa non
toksik
- Menjelaskan ke pasien dan keluarganya mengenai tanda-tanda bahaya yang perlu
diwaspadai dan kapan harus segera ke layanan kesehatan
- Mengedukasi agar pasien mengenai makanan yang dibutuhkan seperti harus
cukup iodium.
TINJAUAN PUSTAKA
STRUMA 

Struma atau goiter adalah suatu pembesaran kelanjar tiroid akibat

defisiensi yodium terutama pada daerah pegunungan.

Penyebab Struma:
1.       Defisiensi iodium : endemik goiter, gravid
2.       Auto imun : tiroiditis hashimoto
3.       Goitrogenes : terlalu banyak anti-tiroid drugs
4.       Idiopatik : struma riedel, neoplasma
Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan:
1.       Hiperplasi dan hipertrofi
Setiap organ apabila dipacu untuk bekerja akan mengalami kompensasi
dengan jalan hipertrofi dan hiperplasi. Demikian juga dengan kelenjar tiroid
pada saat pertumbuhan akan dipacu untuk bekerja memproduksi hormone
tiroksin sehingga lama kelamaan akan membesar, misalnya pada saat
pubertas.
2.       Inflamasi/ infeksi
a.       Tiroiditis akut
b.      Tiroiditis sub akut (de Quervain)
c.       Tiroiditis kronis (Hashimoto’s disease & Riedel’s struma)
3.       Neoplasma
a.       Jinak (adenoma)
b.      Ganas (adenokarsinoma)
Klasifikasi berdasarkan klinik

Non-Toksik  → eutiroid dan hipotiroid

Ø  Difusa: endemik goiter, gravid
Ø  Nodusa : neoplasma

 Toksik → hipertiroid
Ø  Difusa   : grave, tirotoksikosis primer
Ø  Nodusa                : tirotoksikosis sekunder
Diagnosis 
Anamnesa
1.       Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher bagian tengah
2.       Usia dan jenis kelamin → nodul timbul pada usia < 20th atau > 50th
dan jenis kelamin laki-laki → resiko malignancy 20-70%
3.       Riwayat radiasi daerah leher & kepala pada masa anak-anak →
malignancy 33-37%
4.       Kecepatan tumbuh tumor → nodul jinak membesar lama (tahunan),
nodul ganas membesar dengan cepat (minggu/bulan), misalnya tipe
anaplastik pertumbuhannya sangat cepat dan diikuti rasa sakit
terutama pada penderita usia lanjut
5.       Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak dan nyeri → akibat
desakan dan atau infiltrasi tumor, sebagai pertanda telah terjadi invasi ke
jaringan atau organ di sekitarnya (n.rekurens, esofagus dan trakea)
6.       Asal dan tempat tinggal (pegunungan dan pantai)
7.       Riwayat penyakit serupa pada famili/ keluarga → bila ada harus
curiga adanya malignancy tiroid tipe medulare.
8.       Struma Toksik/ Hipertiroid:
Kurus, irritable, keringat dingin
Gelisah
Palpitasi
Hipertoni simpatikus (kulit basah, dingin dan tremor)
9.       Struma Non Toksik/ Hipotiroid:
Kulit kering, berat badan bertambah/ gemuk
Malas dan banyak tidur
Gangguan pertumbuhan
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis sulit membedakan nodul tiroid yang jinak dengan nodul
tiroid yang ganas.
Nodul tiroid dicurigai ganas bila:
1.       Konsistensi keras
2.       Permukaan tidak rata
3.       Batas tak tegas
4.       Sulit digerakkan dari jaringan di sekitarnya
5.       Adanya perubahan warna kulit/ ulkus
6.       Didapati pembesaran kelenjar getah bening
7.       Adanya benjolan pada tulang pipih atau ditemukan adanya metastase
di paru.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Mengukur fungsi tiroid
Pemeriksaan menggunakan RIA (Radioimmuno-assay) dan ELISA
(Enzyme-Linked Immunoassay) dalam serum atau plasma darah.
1.       TT4 (Tiroksin Total)
2.       TT3 (Tri-iodotironin Total)
3.       FT4 (Free Tiroksin)
4.       TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
Mencari penyebab gangguan fungsi tiroid
Ditemukan 5 macam antigen-antibodi spesifik pada tiroid:
1.       Antibodi tiroglobulin → miksedema, Graves, Hashimoto dan
kanker tiroid
2.       Antibodi mikrosomal → tiroid autoimmun, kanker tiroid
3.       Antibodi CA2 → tiroiditis de Quervain
4.       Antibodi permukaan sel
5.       TSAb (Thyroid Stimulating Antibodies) → Graves, Hashimoto
Radiologi
Thorax → deviasi trakea, retrosternal struma, coin lession (papiler),
cloudy (folikuler)
Leher AP lateral → evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan
USG
1. Menentukan jumlah nodul
2. Menentukan lesi kistik (echolusent) atau solid (neoplasma)
3. Mengukur volume nodul
4. Pada kehamilan, di mana sidik tiroid adalah kontraindikasi
5. Sebagai guide biopsi pada nodul
Sidik Tiroid
Metabolisme hormon tiroid berhubungan dengan metabolisme
yodium, sehingga yodium yang dimuati bahan radioaktif, bisa
diamati aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya.
Menggunakan radio-isotop I131, I123, Tc99m pertechnrtate. Radiasi
Gamma untuk diagnostik, sedangkan Beta untuk terapi.
Macam Teknik Operasi:
Ø  Lobectomy → mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram
Ø  Tiroidectomy total → semua kelenjar tiroid diangkat
Ø  Tiroidectomy subtotal bilateral → mengangkat sebagian lobus kanan
dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram di bagian posterior untuk
mencegah kerusakan paratiroid atau n. rekurens laryngeus.
 KOMPLIKASI
Perdarahan → a.tiroidea superior
Dispneu
Paralisis n.rekurens laryngeus
Nervus ini berfungsi menginervasi otot-otot laring. Jika rusak maka terjadi
paralisis.
Paralisis n.laryngeus superior
Akibatnya suara penderita menjadi lebih lemah dan sukar mengontrol suara nada
tinggi, karena terjadi pemendekan pita suara oleh karena relaksasi m.krikotiroid.
Kemungkinan nervus terligasi durante operasi.
Tracheomalasia/ trachea collaps
 Adalah perlunakan kartilago trakealis. Kartilago ini berbentuk seperti cincin dan
menyusun dinding trakea. Karena melunak, organ-organ yang berdekatan dapat
menekan trakea.
Haemorrhagi
Krisis Tiroid
Terjadi 8-24 jam pasca operasi. Biasanya pada operasi struma toksika di
mana persiapan operasi tidak adekuat. Angka kematian 75%. Mekanisme
dari keadaan ini kemungkinan disebabkan oleh:
1. Pengeluaran T3/T4 meningkat akibat palpasi berlebihan pada tiroid,
penghentian PTU
2. Berkurangnya pengikatan hormon tiroid pada keadaan stres, di mana
FT4 meningkat
3. Peningkatan katekolamin
Tanda-tanda:
- Gelisah, kulit hangat dan basah
- Nadi > 160 x/menit
- Tekanan darah naik
- Suhu > 38 C
- Gangguan saluran gastrointestinal
Kelenjar paratiroid terangkat → hipokalsemia → tetani (sindrom
carpopedal: kejang fokal pada tangan dan kaki), biasanya timbul hari ke-3.
Gejalanya:
Chvostek-Weiss sign
Mengetuk daerah pangkal n.fasialis (depan meatus akustikus eksternus)
akan timbul twitching pada wajah ipsi lateral.
Trousseasu’s sign
Spygmomanometer dipasang di lengan atas, pompa sampai 200 mmHg,
terjadi tetani lengan bawah diikuti spasme jari-jari disertai nyeri.           
Kedua gejala tersebut timbul bila kadar kalsium di bawah 8 mg/dl. Untuk
itu periksa kadar kalsium hari ke-2 pasca operasi tiap 12 jam.
Pengobatan emergensi diberikan Ca glukonas 10% atau Ca glukonas 5%
25cc i.v. atau per infus dalam waktu 10 menit. Selanjutnya drip 1,5 ml/kg
BB dalam dekstrose 5%.
Hipotiroid → setelah 2 tahun
Pencegahan dengan pemberian Euthyox atau Thyrax dosis 1 x 50 mg/hari
berangsur-angsur diturunkan dosisnya.