LAPORAN KASUS

Oleh I Wayan Suparthanaya 08.06.0028

HIPERTIROID

LATAR BELAKANG
Hipertiroid merupakan penyakit metabolik yang menempati urutan kedua terbesar setelah diabetes melitus.

Sekitar lebih dari 90 % hipertiroid akibat penyakit Graves ( struma difusa toksik), dan nodul tiroid toksik.
Penyakit Graves - Dr. James Robert Graves mendeskripsikan kasus pembesaran kelenjar tiroid dengan eksoftalmus (1835) German Karl Adolph von Basedow -melaporkan terdapat gejala dan tanda-tanda yang sama (1840) - istilah basedow ( gondok) lebih digunakan di kalangan masyarakat Eropa berbanding istilah Graves.

FISIOLOGI HORMON TIROID ????

DEFINISI

Hipertiroidisme :
Hipertiroidisme merupakan respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan kerana kelenjar tiroid yang hiperaktif.

Tirotoksikosis :
Merupakan satu sindroma klinis yang terjadi bila hormon tiroid beredar dalam kadar tinggi dalam darah.

KEADAAN-KEADAAN YANG BERKAITAN DENGAN TIROTOKSIKOSIS:

1. Toksik goiter difusa (penyakit Graves) 2. Toksik adenoma (penyakit Plummer) 3. Toksik goiter multinodular 4. Tiroiditis subakut 5. Fase hipertiroid pada tiroiditis Hashimoto 6. Tiroksikosis factitia 7. Bentuk tirotoksikosis yang jarangn : struma ovarium, metastasis karsinoma tiroid (folikular), mola hidatidiformis,tumor hipofisis yang mensekresi TSH,resisten hipofisis terhadap T3 dan T4

ETIOLOGI HIPERTIROID
o o

o o o o

Penyakit Graves Functioning adenoma ("hot nodule") dan Toxic Multinodular Goiter (TMNG) Pemasukkan yang berlebihan dari hormon tiroid Pengeluaran yang abnormal dari TSH Tiroiditis (peradangan kelenjar tiroid) Pemasukkan yodium yang berlebihan.

MEKANISME FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS DARI REGULASI KELENJAR TIROID.

ANATOMI DAN STRUKTUR KELENJAR TIROID.

Kelenjar tiroid terletak di bahagian bawah leher, terdiri atas 2 lobus, dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. ismus atau isthmus yang dalam bahasa Latin artinya penyempitan, merupakan struktur yang menghubungkan lobus kiri dan kanan dan berukuran sekitar 1,25 cm

Struktur

GEJALA DAN TANDA PASIEN HIPERTIROID.

Sistem Umum Gejala dan tanda : Tak tahan udara panas, hiperkinetik, capek, berat badan menurun, tumbuh cepat, toleransi obat, youth-fullness

Gastrointestin al Muskular Genitourinaria

Kulit Psikis,dan saraf Jantung Darahdan limfatik Skelet

Hiperdefikasi, lapar,makan banyak, haus, muntah, disfagia, splenomegali. Rasa lemah Oligomenore, amenore, libido turun, infertile, genikomestia.
Rambut rontok, berkeringat basah, kulit basah, silky hair dan onikolisis. Labil, iritabel, tremor psikosis, nervosistas, peralisis periodik Dispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung Limfositosis, anemia, splenomegali, pembesaran leher. Osteoporosis, epifisis cepat menutup, dan nyeri tulang.

PEMERIKSAAN FISIK
Persiapan pemeriksaan: 1. Duduk tidak bersandar 2. Tanpa kalung, tanpa baju atau baju tidak berkerah Anamnesis: 1. Menanyakan keluhan utama 2. Adakah banyak keringat 3. Berdebar-debar dan atau gementaran 4. Rasa lebih enak di udara dingin 5. Leher terasa membesar atau mengganjal, sakit saat menelan, suara parau. 6. Penglihatan ganda 7. Penurunan berat badan 8. Adakah nafsu makan bertambah 9. Badan terasa panas walau di udara dingin

Inspeksi:
1.

Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m. sternokleidomastoideus relaksasi sehingga tumor tiroid mudah dievaluasi.

Inspeksi: 2. Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen berikut :
a.
b. c. d. e. f.

Lokasi : lobus kanan, lobus kiri, ismus Ukuran : besar/kecil, permukaan rata/noduler Jumlah : uninodusa atau multinodusa Bentuk : apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler lokal Gerakan : pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak Pulsasi : bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan

Palpasi:

Status lokalis region colli anterior.

Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapa hal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi :

Perluasan dan tepi Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat diraba trachea dan kelenjarnya. Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan Hubungan dengan m. sternocleidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalam daripada musculus ini. Limfonodi dan jaringan sekitar

Pemeriksaan
1.

2.

3.

Auskultasi: Bruit sound pada ujung bawah kelenjar tiroid. Ukur lingkar leher: Pada lelaki, diukur pada adams apple. Tes Khusus: Pumbertons sign : Mengangkat kedua tangan keatas, muka menjadi merah. Tremor sign : Tangan kelihatan gementaran, jika tremor halus, diperiksa dengan meletak sehelai kertas diatas tangan

Pemeriksaan

Oftalmopati
Cara pemeriksaan mata dan tanda hipertiroid Tidak bisa mengangkat alis dan mengerutkan dahi

Test Joffroy sign

Von Stelwag
Von Grave

Mata jarang berkedip

Melihat ke bawah, palpebra superior tidakdapat

mengikuti bulbus okuli sehingga antara palpebra superior dan cornea terlihat jelas sclera bahagian atas Rosenbach sign Moebius sign Memejam mata, tremor dari palpebra ketika mata tertutup Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata pasien di medial, pasien sukar mengadakan dan mempertahankan konvergensi Exopthalmus Mata kelihatan menonjol keluar

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Scanning tiroid Memakai uptake I131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. Normal: uptake 15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake > normal disebut hot area, sedangkan jika uptake < normal disebut cold area (pada neoplasma).

Pemeriksaan Penunjang

2. USG Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.

Pemeriksaan Penunjang

3. Fungsi tiroid BMR : (0.74 x Nadi) + (0.74 x tek nadi) 72% PBI : 4 8 mg% Serum kolesterol : Normal 150 300 mg% Free Tiroksin index : T3, T4, fT3, fT4. Hitung kadar T4, TSH, tiroglobulin dan kalsitonin.

Pemeriksaan Penunjang

4. Radiologi Thorax: adanya deviasi trakea, retrosternal struma, coin lesion (papiler), cloudy (folikuler). 5. Biopsi jarum halus Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun benigna.

DIAGNOSIS HIPERTIROID

Diagnosis hipertiroid

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. HH Umur : 21 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Sakre, Kecamatan Selong Suku : Bima Agama : Islam Pekerjaan : Mahasiswi MRS : 05 november 2011 Pemeriksaan : 09 April 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang

: jantung berdebar-debar : OS merupakan pasien rawat

jalan poli yang telat control, pasien mengeluh jantung berdebar-debar. Nyeri pada dada dirasakan hilang timbul setiap jantung terasa berdebar, gondok dirasakan makin membesar sejak 8 hari yang lalu yang terkadang diikuti rasa nyeri dan susah untuk menelan , mata dirasakan semakin menonjol keluar sejak seminggu yang lalu lalu dan pasien mengeluh sering berkeringat di telapak tangan dan tubuhnya. Rasa haus meningkat, nyeri pada perut, kulit sedikit gatal-gatal yang dirasakan sejak seminggu yang lalu, pasien merasa gelisah, dan tangan seperti gemetar dirasakan sejak pertama terdapat benjolan membesardi lehernya 3 tahun lalu, sesak (-), Batuk (-), pasien mudah lelah, untuk BAK dan BAB pasien tidak mengeluh apapun.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit hipertiroid,dan riwayat Tifoid.DM (),hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan OS.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Tanda vital :

: lemah : sedang : CM/E4V5M6

TD : 150/80 mmHg N : 148x/menit, irama teratur RR : 23x/menit, irama reguler Tax : 37,4 C

STATUS GENERAL

Kepala : Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : normal Rambut : normal Udema (-) Malar rash (-) Parese N VII (-) Hiperpigmentasi (-) Nyeri tekan kepala (-)

Mata
Simetris Alis : normal Exopthalmus (+) Ptosis (+) Nystagmus (-) Strabismus (-) Udema palpebra (-) Konjungtiva : anemia (-), hiperemia (-) Sclera : icterus (-), hyperemia (-), pterygium (-) Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-) Kornea : normal Lensa : normal, katarak (-)

THT
Telinga : Bentuk : normal, Lubang telinga : normal, secret (-) Nyeri tekan (-) Pendengaran : normal Hidung : Simetris, deviasi septum (-) Napas cuping hidung (-) Perdarahan (-), secret (-) Penciuman normal

Mulut : Simetris Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-) Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-) Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-) Gigi : caries (-) Mukosa : normal Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi

LEHER :Simetris (-) 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kaku kuduk (-) Scrofuloderma (-) Pemb.KGB Trakea : ditengah JVP : normal Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-) Pembesaran thyroid (+)

THORAX
Pulmo Inspeksi : Bentuk simetris Pergerakan simetris Permukaan : pathecie (-), spider nevi (-), Vena kolateral -, ginecomasti (-) Iga dan sela iga : retraksi (-), penggunaan otot bantu intercostal (-), Pelebaran sela iga () Fossa supraclavikular cekung normal, virchow nodes (-), retraksi (-), fossa suprasternal cekung normal, retraksi (-), fossa infraclavikular normal Pernafasan : frekuensi dan dalamnya nafas normal Palpasi : Pergerakan simetris Fremitus raba simetris Provokasi nyeri () Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Nyeri ketok () Auskultasi : Suara nafas vesikuler +++/+++ Suara tambahan rhonki - - -/- - Suara tambahan wheezing - - -/- - Suara amforik ()

JANTUNG DAN KARDIOVASKULAR

Peningkatan JVP (-) Inspeksi : Iktus : tak terlihat Pulsasi jantung : tak terlihat Palpasi : Iktus : tak teraba Pulsasi jantung : denyut prekordial (+) Thrill : ada dengan daya angkat 2 jari Perkusi : Batas atas : ICS 2 Batas bawah : ICS 5 linea axilaris anterior Batas kanan : linea sternalis dextra Batas kiri : linea midclavikularis sinistra Auskultasi: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop ()

Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : distensi
Umbilicus : masuk merata Kulit : hiperpigmentasi, kulit pada abdominal lebih gelap Hernia : (-) Auskultasi : Peristaltik usus : normal

Bising aorta : (-)

Bising A. Renalis : (-) Perkusi : Redup, Shifting dullness : (-) Palpasi : Turgor : normal

Tonus : normal
Nyeri tekan epigastrium : (+) Nyeri tekan : (-) Fluktuasi : (-) Krepitasi : (-) Hepar : tidak teraba Kandung empedu : murphy sign (-) Lien : tidak teraba Ginjal : tidak teraba

Aorta : tidak teraba

EKSTREMITAS
Ekstremitas atas : Akral hangat : -/- akral basah +/+ Deformitas : (-) Sendi : dbn Edema: (+/+) Clubbing finger : (-) Sianosis : (-) Ekstremitas bawah: Akral hangat : +/+ Deformitas : (-) Sendi : dbn Edema : (+/+) Clubbing finger : (-) Disuse atropi : (-) Sianosis : (-)

20 APRIL 2009
FT4 : 100. Fmol/l TSH : 0,005 IU/ml

PEMERIKSAAN KELENJAR TIROID 03 SEPTEMBER 2012

FT4 100> pmol/l TSH 0.014 IU/ml

(+) (+)

EKG JANTUNG
Aksis: deviasi ke kanan: lead I (+), dan AVF (+) sumbu deviasi ke kiri Irama : sinus rhytem HR : 148 x/ menit Ritme interval P-R : regular , interval R-R : regular Gelombang P pulmonal (-) Interval P-R 0,17 detik Durasi QRS komplek <0,12 detik ( tidak ada gambaran gangguan konduktifitas) didapatkan gambaran pembesaran ventrikel kiri yaitu pada V1,V5 dan V6 Gelombang U tak Nampak Kesimpulan kesan EKG : jantung deviasi normal, dengan pembesaran ventrikel kiri, dan sinis taki kardi

Kesan : sinus takikardi, hipertrofi ventrikelkiri

DIAGNOSIS
Sinus takikardi + Exoftalmus et Causa Tirotoksikosis (hipertiroid) DD/ Tiroiditis Grave`s diseases Struma Adenomatosa

NILAI

INDEKS WINE

Nilai indeks wine pasien ini adalah 22 yang berarti pasien menderita hipertiroid Intuk indeks new castel berada pada nilai 26 yang berati pasien memiliki problem gejala Hipertiroid

PENATALAKSANAAN
Diet tinggi kal + 1,2 gr prot/kgBB/hr IVFD D5% 10 tpm Metilprednisolon 16 mg tab 2-1-0 Captopril 2 x 25 mg Lansoperazole 2 x 30 mg tab Methimazole dosis awal 20 -30 mg/hari Propylthiouracil (PTU) dosis awal 300 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari

USULAN PEMERIKSAAN
T3 T4 TSH Biopsi kelenjar tiroid Darah lengkap LFT (liver fuction test) Urina analisis Rontgent toraks

PROGNOSIS
Vitam: Dubia et dubia Fungsionam: dubia et bonam

KESIMPULAN
Berdasarkan tanda-tanda yang diperlihatkan pasien, diagnosis yang paling tepat adalah tirotoksi kosis et causa hipertiroid. Tanda-tanda tersebut adalah, mudah terangsang, sering berdebar-debar, mata exopthalmus, TSHs turun, FT4 naik, pointpoint yang terdapat pada index waynes dan indeks new castle semuanya meningkat. Pada kasus ini belum ada pemeriksaan invasif dan non invasif untuk memperkuat diagnosis, maka tindakan pencegahannya untuk lebih buruk dengan pemberian OAT, diet yang benar dan control yang kontinue

SARAN
1. 2.

3.

4.

melakukan terapi penyembuhan secara teratur salah satu terapi untuk penyembuhan. Mengenai biaya dapat disarankan untuk menggunakan kartu keluarg miskin yang diberikan pemerintah. Terapi yang diberikan sebaiknya secara bertahap dan memiliki efek samping paling kecil Memberikan penyuluhan semacam edukasi pada pasien dan keluarga mengenai pentingnya mengkonsumsi zat gizi secara seimbang terhadap kesehatan tubuh dan pola hidup sehat karena reaksi autoimun kemungkinan berasal dari keadaan yang kurang terjaganya pola hidup sehat dan pola konsumsi yang tidak seimbang.