Abses submandibula

Journal Reading and Literature Review

dr. Deksa Muhammad N. W., Sp.THT-KL

Kinanti Hapsari 20190420112

 Journal reading

Infeksi Ruang Submandibula: Infeksi Yang Berpotensi

Mematikan
 Abstrak
Meninjau karakteristik klinis dan penatalaksanaan infeksi ruang submandibular dan untuk
01 Tujuan
mengidentifikasi faktor predisposisi dari komplikasi yang mengancam jiwa.

Variabel yang ditinjau sebagai berikut: data demografis, patogenesis, manifestasi klinis,
02 metode
penyakit sistemik terkait, bakteriologi, studi pencitraan, pengobatan medis dan bedah,
dan komplikasi.

Obstruksi jalan nafas dan penyebaran infeksi ke mediastinum merupakan komplikasi

03 Emergency
yang paling menyulitkan dari infeksi ruang submandibular.

Penderita selulitis dan abses kecil dapat merespon terhadap hanya antibiotic saja.
04 tatalaksana
Drainase bedah harus dilakukan pada pasien dengan abses yang lebih besar
 Latar Belakang
Ruang leher dalam Ruang Submandibula
 Etiologi
infeksi gigi

sialadenitis kelenjar
operasi
submandibula

limfadenitis
trauma
contrast-enhanced computer
tomography (CECT) neck
 Pasien dan metode
81 pasien dengan infeksi ruang submandibular

jenis kelamin jenis dan sisi keterlibatan

submandibular

usia
keterlibatan ruang visceral anterior

diabetes mellitus
adanya trismus

penyakit terkait lainnya

demam> 38.0 ºC

karakter infeksi
sel darah putih > 12 x 109 /l.
Karakteristik pasien
Mikrobiologi
Pengobatan dan kejadian komplikasi antibiotik
Sefalosporin generasi kedua dan
ketiga digunakan pada 12 pasien
(14,8%),

2
amoksisilin / potasium
klavulanat (69,1%,n = 56) 1 klindamisin dalam 9 (11,1%)

3
4
ampisilin / sulbaktam dalam 8 (9,9%)
Prediktor komplikasi
 diskusi
Pengelolaan infeksi leher dalam tetap sangat menyulitkan karena anatomi
leher yang kompleks, polimikrobial etiologi, dan timbulnya komplikasi yang
mungkin mengancam jiwa. Lebih lanjut, penggunaan antibiotik yang tidak
tepat,steroid, dan obat antiinflamasi nonsteroid dapat menutupi tanda-tanda
infeksi dan mengubah presentasi klinis, membuat lebih sulit dipahami, dan juga
menyebabkan perjalanan penyakit yang lambat, pemulihan tertunda, dan
perkembangan komplikasi.

Pengobatan andalan infeksi leher dalam terdiri dari kontrol jalan napas,
perawatan medis antibiotik, dan jika perlu, drainase bedah. Pemeliharaan
jalan nafas yang aman dan terjamin adalah wajib pada infeksi ruang
submandibular. Pada pasien dengan pembengkakan submandibular
bilateral, obstruksi jalan napas bisa jadi akibat lidah mendorong atap mulut
dan dinding faring posterior, atau bisa karena keterlibatan ruang visceral
anterior dengan edema laring.
 Insisi bedah terbuka dan drainase dianggap sebagai pengobatan andalan
untuk abses ruang submandibular dan angina Ludwig. Saat ini, prinsip yang
digunakan adalah memberikan semua pasien dosis besar antibiotik intravena
spektrum luas (misalnya, amoksisilin / kalium klavulanat) sampai hasil kultur
mengidentifikasi organisme penyebab. Dalam kasus abses besar atau
keterlibatan banyak ruang, insisi bedah terbuka dan drainase segera dilakukan.
 • infeksi ruang submandibular berpotensi sangat mematikan.
• Dokter harus menyadari bahwa status klinis dapat
memburuk dengan cepat dan tidak terduga.
kesimpulan • Obstruksi jalan udara dan penyebaran infeksi ke
mediastinum adalah komplikasi yang paling menyulitkan.
• Oleh karena itu, pemeliharaan jalan napas yang aman
adalah yang terpenting dan pengobatan aggressive
dianjurkan. Penderita selulitis dan abses kecil bisa
merespon pada antibiotik saja. Drainase bedah harus
dilakukan pada pasien dengan abses yang lebih besar,
Ludwig's angina, keterlibatan ruang visceral anterior, dan
pada yang tidak menanggapi pengobatan antibiotik.
• Secara khusus, penilaian klinis pada pasien dengan
komorbiditas, terutama diabetes melitus, memerlukan
kecurigaan yang tinggi terhadap potensi komplikasi yang
mengancam jiwa. Pada pasien ini drainase bedah dini harus
selalu dipertimbangkan, bahkan dikasus yang tampaknya
kurang kritis.
 Your Picture Here

Area peritonsil bilateral menonjol dengan uvula berada di

tengah (kepala panah) dan pus yang keluar dari area peritonsil
kiri (panah)

Your Picture Here

Insisi (panah) dan drainase telah dilakukan pada seluruh

area peritonsil bilateral. Uvula (kepala panah) berada di
tengah
 Diskusi

DIAGNOSIS ??
Gejala Pemfis Kasus ini Tambahan
- Observasi klinis
perubahan suara Tidak ada deviasi Terdorongnya CT scan
(muffled voice), uvula dan uvula secara USG Intra oral -->
- Aspirasi  Pus (+)
odinofagia, penonjolan sentral Tidak dilakukan
demam, dan peritonsil
trismus unilateral
Setiap kasus abses peritonsil
seharusnya dimulai pemberian
antibiotik tapi metode drainase
bervariasi bergantung dari
preferensi atau keahlian dokter
 Pilihan Metode Drainase

NO.1 Aspirasi Jarum NO.2 Insisi & Drainase

Kelebihan: Kelebihan:

Nyeri pasca operasi lebih rendah Drainase yang lebih efisien

lebih murah, Tingkat rekurensi rendah
lebih mudah
Mehanna et al. “Hampir seluruh
pasien abses peritonsil (hingga 94%)
menjalani rawat inap dan mayoritas
selama 2 hari”

• Pasca drainase: tidak didapatkan perbaikan 

maka dapat diulang, atau tonsilektomi dapat
dilakukan
• Indikasi tonsilektomi ?
 Bilateral > Unilateral

01 Emergensi Obstruksi Saluran Napas Atas

Proses desak ruang lebih luas

02 Severity
Presentasi yang terlambat
Keterlibatan faring yang lebih luas

03 Komplikasi
Penyebaran infeksi
Ke kompartmen leher dalam lain

Solusi Diagnosis yang cepat, diikuti terapi yang adekuat

Tobacco
smooking
Klug TE :
“Perokok memiliki ↑ resiko hingga 150%,
16% kasus abses peritonsil dapat dihindari
apabila masyarakat menghentikan
merokok”

Prredominansi pria pada

12.5 87.5
% %
42 dari 48 studi abses peritonsil
 Kesimpulan
Pengetahuan tentang presentasi yang jarang dari abses peritonsil dapat
mencegah penundaan diagnosis akhir dan terapi, yang merupakan hal terpenting
dalam mencegah komplikasi yang mengancam jiwa.
Gambaran radiologi dapat membantu diagnosis apabila ciri klinis ambigu.
Pencegahan

01 Inisiasi dini antibiotik

02 Tonsilektomi
 Pada kasus tonsilitis rekuren atau abses
peritonsil rekuren

03 Merujuk ke Sp.THT-KL
 Sejak kasus tonsilitis rekuren

04 Berhenti merokok
Literature
Review
What is tonsil?
 Source:
Anatomi (L. Drake, Vogl and
Mitchell, 2010).
Definisi
Abses peritonsil adalah infeksi lokal
yang menyebabkan akumulasi pus
di antara kapsul tonsil dan otot
konstriktor faringeal superior.

Etiologi
Proses pembentukan abses peritonsil
terjadi sebagai komplikasi tonsilitis akut atau
infeksi kelenjar mucus Weber di kutub
superior tonsil.
Biasanya, kuman = penyebab tonsilitis
 Etiologi
Bakteri Aerob Bakteri Anaerob
Content Here

•Streptococcus beta haemoliticus group A • Fusobacterium

(sering) • Peptostreptococcus
•Streptococcus beta haemoliticus group • Peptococcus sp
B,C,G • Bacteriodes
•Haemophilus influenza
•Neisseria sp
•Mycobacteria sp
 Patofisiologi
Infeksi Kelenjar Weber Abses Peritonsil
Obstruksi duktus kelenjar
- letak: superior tonsil - Tipikal / atipikal
yang menuju permukaan
- Fungsi: membersihkan area
tonsil
tonsil

2 4
1 3 5
Selulitis lokal Pembentukan Pus
Inflamasi jaringan sekitar
 Gejala dan Tanda
Gejala Tanda

Disfagia Limfadenitis servikal

Odinofagia Hipersalivasi

Demam Palatum molle bengkak dan hyperemia,

Source: deviasi uvula ke arah kontralateral,
(Galioto and pembesaran tonsil
Moines, 2017)

Malaise Muffled / “hot potato” voice

Otalgia ipsilateral Bau mulut (foetor ex ore) / bau napas

Sakit tenggorokan yang parah (lebih Trismus

buruk pada sisi sakit)
 Anamnesis
1. General : demam, menggigil, malaise
2. Lokal
a) Nyeri tenggorokan hebat (terutama unilateral)
b) Odinophagia  hati-hati dehidrasi
c) Disphagia
d) Hipersalivasi  dapat terjadi drooling
e) Suara berubah  (hot potato voice)
f) Foetor ex ore
g) Trismus
h) Nyeri telinga  reffered pain by Jacobson’s
Nerve
Pemeriksaan Fisik
1. T = High grade fever (~40°C)
2. Oris
• Drooling, hipersalivasi
• Trismus
• Foetor ex ore
• Palatum molle bengkak dan hiperemia,
deviasi uvula ke arah kontralateral,
pembesaran tonsil  kasus unilateral
• + Fluktuasi
3. Leher= Limfadenitis servikal, jugulodigastrik
Abses peritonsil kiri
Trismus
 Penunjang
CT

Contrast-enhanced
USG MRI

- Abses atau limfoma ? Intra-oral

- Keberadaan pasti 
menuntun drainase
(presentasi atipikal /
- Keberadaan abses
gangguan perdarahan
Membedakan selulitis dan - Komplikasi :
- Komplikasi :gangguan
abses peritonsil thrombosis vena
jalan napas, penyebaran
jugular, erosi abses
infeksi menuju carotid sheath
CT scan : Abses peritosil kanan
 Diagnosis Banding

Selulitis Peritonsil Abses retromolar Epiglotitis

01 02 03 04 05 06

Abses Mononukleosis Neoplasma

.
Retrofaringeus infeksius (limfoma/
carcinoma)
 Terapi

Antibiotik
01

Suportif
02

Drainase
03

Indikasi  Tonsilektomi Quinsy

04
 Antibiotik
Terapi IV
 Penicillin G, 10 juta unit setiap 6 jam +
metronidazole 500 mg setiap 6 jam
 Ampisilin/sulbaktam, 3 g setiap 6 jam Terapi oral
 Sefalosporin generasi III (ceftriaxone, 1 g setiap 12  Penisilin VK 500 mg setiap 6 jam +
jam) + metronidazole 500 mg setiap 6 jam Metronidazole 500 mg setiap 6 jam
 Piperacillin/tazobactm, 3.375 g setiap 6 jam (dosis  Amoksisilin/clavunate 875 mg setiap 12 jam
harian maksimal 18 g)  Sefalosporin generasi III (cefdinir 300 mg setiap 12
 Apabila alergi penisilin, berikan klindamisin 900 mg jam) + metronidazole 500 mg setiap 6 jam
setiap 8 jam  Klindamisin 300 hingga 450 mg setiap 8 jam
 Apabila MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus  Apabila MRSA, berikan Linezolid 600 mg setiap 12
aureus), berikan vancomycin, 1 g setiap 12 jam + jam + metronidazole 500 mg setiap 6 jam
metronidazole 500 mg setiap 6 jam
 Metode Drainase 1 – Aspirasi Jarum
Your Picture Here

1. Anastesi topikal (xylocain spray) atau lokal (lidokain)

2. Jarum no 18 + semprit 10 ml
3. Lokasi aspirasi pertama adalah pada titik atau daerah
paling berfluktuasi atau pada tempat pembengkakan
maksimum.
4. Bila tidak ditemukan pus, aspirasi kedua dapat dilakukan
1 cm di bawahnya atau bagian tengah tonsil

Source:
Novialdi and Prijadi, 2014
 Source:
(Galioto and
Moines,
2017).
Metode Drainase 2- Insisi Drainase

1. Penderita yang sadar, tindakan dapat dilakukan dengan posisi duduk

menggunakan anestesi lokal., dengan menyuntikkan lidokain / xyocain 2cc
+ adrenalin 1:100.000 melalui mukosa ke dalam fosa tonsil.
2. Pada penderita yang memerlukan anestesi umum, posisi penderita saat
tindakan adalah kepala lebih rendah (trendelenberg) menggunakan ETT
(Endotrakeal tube).
3. Trismus berat : aplikasi Lidokain 4%  pada daerah insisi dan daerah
ganglion sfenopalatina pada fosa nasalis
 Metode Drainase 2 – Insisi Drainase
1. Faring disemprot dengan anestesi topical Your Picture Here

2. Menyuntikkan 2 cc Xilokain dengan Adrenalin

1/100,000
3. Pisau tonsila no. 12 atau no. 11 dengan plester untuk
mencegah penetrasi yang dalam
4. Lakukan insisi melalui mukosa dan submukosa dekat
kutub superior fosa tonsilaris. Hemostat tumpul
dimasukkan melalui insisi ini dan dengan lembut
direntangkan.
5. Suction
Source:
(Novialdi and Prijadi, 2014).
Indikasi Tonsilektomi Quinsy (segera)

01 Obstruksi saluran napas atas

02 Sepsis dengan adenitis servikalis atau abses

leher bagian dalam

03 Riwayat abses peritonsil sebelumnya

04 Riwayat faringitis eksudatifa berulang

Terapi Ajuvan
IM/IV Metilprednisolon, 2-3 mg / kg hingga
Kortikosteroid 250 mg, atau deksametason 10 mg 
mempercepat penyembuhan, resolusi rasa
nyeri dan perbaikan intake cairan oral dalam
12-24 jam, mempersingkat waktu rawat inap.
Perbedaan ini tidak didapatkan setelah 48
jam.
 Komplikasi
1. Obstruksi saluran napas atas
2. Abses pecah spontan  perdarahan, aspirasi paru atau piemia.
3. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah
• Parafaring  abses parafaring
• Mediastinum  mediastinitis
• Intrakranial  thrombus sinus kavernosus, meningitis, dan
abses otak.
4. Poststreptococcal sequelae (glomerulonephritis and
rheumatic fever, when infection is caused by group A
streptococcus)
 Daftar Pustaka
Adams, G. L. (1997) ‘Selulitis Peritonsilaris dan Abses (Quinsy)’, in Effendi, H. (ed.) BOIES Buku
Ajar Penyakit THT. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, pp. 333–335.
 
Boon, C., We, W. M. and Mohamad, I. (2018) ‘CASE REPORT Bilateral peritonsillar abscess : A
rare emergency’, 13(1), pp. 41–44.
 
Fachruddin, D. (2017) ‘Abses Leher Dalam’, in Soepardi, E. et al. (eds) Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. 7th edn. Jakarta: Badan Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, p. 202.
 
Galioto, N. J. and Moines, D. (2017) ‘Peritonsillar Abscess’, American family physician, (95 (*8)),
pp. 501–506.
 
L. Drake, R., Vogl, A. W. and Mitchell, A. W. . (2010) ‘Regional anatomy: Pharyngx’, in Gray’s
Anatomy for Student. 2nd edn. Philadelphia: Elsevier.
Novialdi and Prijadi, J. (2014) ‘Diagnosis dan penatalaksanaan abses peritonsil’, pp. 1–10.
 Watch on Youtube

“Hot Potato Voice”

Source:
https://www.youtube.com/watc
h?v=dSBmpC1G52U
 Watch on Youtube

“Peritonsillar Abscess Drainage”

Source:
https://www.youtube.com/watch?
v=ZGIQZUXz36I
 THANK
YOU

ANY QUESTION?

Primum non
nocere