RESPONSI

Pembimbing :
dr. Doddy Widjanarko Sp.PD

PENYUSUN: KINANTI HAPSARI

20190420112
 IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Ny. T
• JenisKelamin : Perempuan
• TempatLahir : Surabaya
• TanggalLahir : 12-05-1960
• Umur : 59 tahun
• Status Nikah : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Semampir tengah Surabaya
• Pendidikan: SMA
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• MRS : 22 November September 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 27 November 2019
 ANAMNESIS UMUM (Autoanamnesis)
• Keluhan Utama
Nyeri ulu hati
• Keluhan Tambahan
Mual (+), susah BAB, badan lemas dan sakit semua.
• Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri ulu hati dirasakan mulai 2 hari sebelum
masuk rumah sakit (20 November 2019). Nyeri ulu
hati seperti di remas-remas hilang timbul, nyeri
menjalar ke punggung dan pundak kanan. Nyeri
dirasakan semakin memberat ketika pasien makan,
dan membaik ketika istirahat tetapi masih tersisa.
Pasien merasa mual terutama sebelum makan, sulit
BAB, sebelum MRS BAB 1x, feses berwarna kuning,
konsistensi padat. Pasien juga mengeluh badan lemas
dan sakit di seluruh tubuh. BAK normal, warna kuning
bening. Muntah disangkal, demam disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• DM sejak tahun 2018 kontrol rutin ke poli, dengan pengobatan Apidra
insulin dan metformin
• Hipertensi (-)
• Bulan Agustus 2019 = MRS dengan keluhan yang sama, hasil USG batu
empedu
• Riwayat Hiperlipidemia
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Hipertensi : -
• DM : Orang Tua (Ayah)
• Riwayat Penggunaan Obat
• Apidra 3 x 8 unit dan Metformin 3 x 500 mg
• Anamnesa Psikososial
• Pasien tidak bekerja semenjak sakit
• Pasien BPJS
• Anamnesa Gizi
• Pasien makan tidak teratur dan sering telat makan, dulu sering makan
berlemak dan bersantan, tidak pernah olahraga.
 PEMERIKSAAN FISIK (27 September 2019)

• Pemeriksaan Umum
• Kesadaran Umum : Sedang
• Kesadaran : compos mentis
• GCS : 4-5-6
• BB: 60 Kg
• TB: 150 Kg
• IMT : 26.6
• Tanda Vital
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Nadi : frekuensi 90x/menit, irama regular
• RR : 19x/menit
• Suhu : 36,4oC
• SpO2 : 97 %
• Kepala dan Leher
– A/I/C/D : -/-/-/-
– Refleks pupil: +/+ , isokor, 3mm
– Pembesaran KGB : -
– Pembesaran kelenjar thyroid : -
– Deviasi trakea : -
– Hipertrofi otot sternocleidomastoideus (-)
– JVP menigkat : (-)
• Thorax
• Bentuk : Normal, simetris
• Kulit : Spider nevi (-), vena kolateral (-)
• Cor
– Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
– Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak melebar
– Perkusi : Batas jantung kiri pada ICS 2 parasternal line sinistra hingga ICS 5 MCL
sinistra, batas jantung kanan pada ICS 2 parasternal line dextra hingga ICS 5
parasternal line dextra
– Auskultasi : S1, S2 tunggal regular, murmur -, gallop –
• PULMO
• inspeksi
Anterior
Normochest, simetris
Sela iga tidak melebar
Gerak dada simetris
Retraksi subcostal/ intercostal (-)
palpasi
Anterior
Gerak dada simetris
Fremitus raba normal
Posterior
Normochest, simetris
Sela iga tidak melebar
Gerak dada simetris
Retraksi subcostal/ intercostal (-)
Posterior
Gerak dada simetris
Fremitus raba normal
• Perkusi
Anterior Posterior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

auskultasi
Anterior Posterior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Rh -/- wh -/-
– Abdomen
– Inspeksi : Flat (+)
– Palpasi : Soepel (+), Hepar, hepar teraba 2 cm dibawah
arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan
rata, lien tidak teraba membesar, Murphy Sign (-), lien,
ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)
– Perkusi: Timpani di seluruh regio
– Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
-Akral Hangat Kering Merah +/+ +/+
-Edema -/- -/-
-Capillary refill time <2 detik
Pemeriksaan penunjang (Tanggal 22 November 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 15.7 H g/dL 11,75-15.5
Jumlah eritrosit 5.18 10^6/μL 3.80-5.20
Hematokrit 42.3 % 35.0-47.0
Jumlah lekosit 13.88 H 10^3/μL 3.60-11.0
Hitung jenis
Eosinofil 1.1 L % 2.0-4.0
Basofil 0.5 % 0-1
Neutrofil 58.2 % 50-70
Limfosit 29.5 % 20-40
Monosit 10.7 H % 2-8
JumlahTrombosit 335 10^3/μL 100-400
MCV 81.7 fL 81.0-96.0
MCH 30.3 Pg 27.0-36.0
MCHC 37.1 H g/dL 31.0-37.0
RDW-CV 12.4 % 10.0-15.0
RDW-SD 37.2 FL 37-54
MPV 9.3 FL 6.5-11.0
 SGPT 17 U/L 12-78
Kimia Darah
Glukosa Darah 430 H mg/dL 70-200
Acak
Kreatin Darah 1.3 mg/dL 0.6-1.3
Natrium Darah 122 L mmol/L 136-146
Kalium Darah 2.2 L mmol/L 3.5-5.0

Warna Kuning agak keruh   Kuning

Berat jenis 1.020   1.000-1030
Urin lengkap
pH 5.0   4.5-8.0
Leukosit 1+ /uL Negative
Nitrit Negative   Negative
Protein Negative mg/dL Negative
Glukosa 3+ mg/dL <200
Keton 1+ mg/dL Negative
Urobilinogen Normal mg/dL Normal (<1.0)
Bilirubin Negative mg/dL Negative
Eritrosit Negative   Negative
SEDIMEN
Eritrosit 0-1 /lpb 0-2
Lekosit 4-5 /lpb 0-1
• ECG : Normal ECG
• FOTO THORAX : cor dan pulmo DBN
• USG abdomen

Kesan pemeriksaan :
 Susp. Mild fatty liver disertai cholelithiasis.
Temporary Problem List Permanent Problem List Assesment Planning

Wanita 59 thn Wanita 59 thn   Pdx : Laboratorium (bilirubin, cholesterol, alkali fosfatase)

ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)

pasien mengeluh nyeri Nyeri ulu hati, mual Riwayat Cholelithiasis
Ptx : Inj. Omeprazole 2x1 vial
ulu hati, mual, sulit BAB, Hiperlipidemia
Cholesistektomi
dan badan lemas dan Leukosit 13.88 ↑
sakit semua. USG abdomen : Susp. Mild
fatty liver disertai
Riwayat DM cholelithiasis
 
Riwayat Hiperlipidemia
 
Leukosit 13.88 ↑
Eosinofil1.1 ↓  
Monosit10.7 ↑
GDA 430 ↑
 
Natrium 122 ↓
badan sakit semua DM Tipe 2 Pdx: -
Kalium 2.0 ↓
Riwayat DM GDA 430 ↑
  Ptx:
Glukosa urin 3+
Glukosa urin 3+
Keton urin 1+
Keton urin 1+ Diet B1 2100 kkal
  Inj Apidra 3 x 4 unit
USG abdomen : Susp.
Mild fatty liver disertai
cholelithiasis
 

  badan lemas Hiponatremia Ptx : Inf. RL 500 ml/24 jam

Natrium 122 ↓  
  Badan lemas,   Ptx: KCL drip 50 meq dalam PZ 500 ml/24 jam
Kalium 2.0 ↓  
TERIMA KASIH