Mutiara Enamel pada Gigi Pemanen: sebuah laporan

kasus dan evaluasi micro-CT

MA Versiani, RC Cristescu, PC Saquy, JD Pecora, MD de Sousa-Neto

Objektif : Untuk mengetahui frekuensi, posisi, jumlah dan morfologi dari

mutiara enamel (EP) dengan menggunakan micro-CT (µCT) dan untuk
melaporkan kasus mengenai EP yang menyerupai lesi endodontik-periodontik.
Metode : Cone beam CT (CBCT) digunakan untuk mengevaluasi adanya
gambaran radioopak di gigi molar pertama kiri atas pada saat pemeriksaan
radiografi berlangsung. Tambahan lain, 23 EP dievaluasi mengenai frekuensi,
posisi, jumlah dan morfologi dengan menggunakan µCT. Hasil statistik
dibandingkan dengan menggunakan t-tes untuk sampel independen.
Hasil : 1 mutiara ditemukan pada 13 sampel, sementara 2 mutiara
ditemukan pada 5 sampel. Tempat yang paling sering mengalami EP adalah
furkasi diantara disto-bukal dan pada akar palatal dari molar rahang atas. Secara
keseluruhan, ukuran diamter, volume dan luar area adalah 1,98±0,85 mm,
1,76±1,36 mm3 dan11,40±7,59 mm2, masing-masing, tanpa ada perbedaan hasil
statistik antara molar kedua dan ketiga rahang atas (p>0,05). Pada laporan kasus
ini, CBCT menunjukkan EP yang berada diantara akar distobukal dan akar palatal
pada molar pertama kiri rahang atas disertai periodontitis lokalisata. Disarankan
untuk melakukan ekstraksi pada gigi ini.
Kesimpulan : EP, biasanya terletak diarea furkasi, hal ini telah dilakukan
pemeriksaan pada 0,74% dari sampel. Mayoritas adalah jenis mutiara enamel-
dentin dan tidak ditemukannya perbedaan diantara molar kedua dan ketiga rahang
atas mengenai diameter, volume dan luas permukaan mutiara. Dalam laporan
kasus ini, EP menyeluruh lesi endodontik-periodontik dan menjadi faktor etiologi
sekunder dari kerusakan periodontal.
 Pendahuluan
Kelainan perkembangan seperti palatal grooves, proyeksi servikal enamel
atau mutiara enamel (EP) mungkin akan menjadi tempat akumulasi plak yang
menyebabkan kerusakan peridontal.1-9 Pada gambaran radiografi, EP terkait
dengan lesi yang diasosiasikan sebagai EP sering muncul sebagai lesi periapikal
atau lesi perodontal dengan kehilangan tulang secara angular sepanjang
permukaan akar.3,5,9-11 Pada beberapa kasus, secara klinis dapat mengakibatkan
drainase di daerah sulkus, adanya pembengkaka, terbentuknya sinus track,
simulasi lesi endodontik-periodontik.11,12 Pemeriksaan menyeluruh termasuk tes
vitalitas pulpa dan pemeriksaan radiografi diperlukan untuk membantu dalam
mendiagnosis dan menentukan rencana perawatan.12
Penjelasan mengenai EP tercatat pertama kali pada abad 1913 dan semenjak
itu, disebut sebagai tetasan enamel, enamel nodul, enamel globule, enamel knot,
enamel exostose, enameloma dan adamantoma.5 EP telah dijelaskan dan
didefinisikan dengan baik sebagai enamel globule, umumnya bulat, putih, halis,
dan seperti gelas, dan tegas berada diluar menempel pada bagian terluar dari
permukaan akar gigi.11,14 Meskipun terdiri dari enamel, dalam kebanyakan kasus,
inti dari dentin atau rongga pulpa dapat ditemukan didalamnya.5,15 Etiologinya
masih belum dapat dipastukan. Tetapi teori yang paling dapat diterima adalah
bahwa mutiara ini berkembang karena kegiatan perkembangan dari Hertwig’s
epithelial root sheath cells yang tetap melekat pada permukaan akar selama
perkembangan akar pada fungsi dari fungsi ameloblast.1,3,6,15,16 EP telah dievaluasi
dengan menggunakan radiografi konvensional secara in vivo maupun ex vivo dan
dengan cone-beam CT (CBCT).10 Pada dekade terakhir, micro-CT (µCT) telah
terjadi peningkatan secara signifikan sebagai metode non-invasif untuk
menghasilkan pemeriksaan jaringan keras gigi secara 3 dimensi (3D).18 Dengan
menggunakan teknologi ini, Anderson et al15 mengevaluasi kandungan mineral EP
dan menemukan bahwa kandungan mineral di permukaan dan bagian enamel yang
lebih dalam dari mutiara hampir sama dengan komponen yang diamati di enamel
premolar. Sampai saat ini tidak ada penelitian yang diperuntukkan menyelidiki
dan membandingkan morfologi EP di gigi yang berbeda dengan menggunakan
µCT.
Dengan demikian, tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan suatu
kasus EP yang terkait dengan kerusakan periodontal lokal pada molar rahang atas
yang menyerupai lesi endodontik-periodontik dan untuk menyelidiki frekuensi,
posisi, jumlah dan morfologi EP menggunakan µCT. Hipotesis nol adalah bahwa
EP terletak di rahang atas molar kedua dan ketiga memiliki morfologi yang mirip.

Materi dan metode

Laporan kasus
Seorang pria 27 tahun datang ke dokter gigi untuk melakukan perawatan
saluran akar pada gigi molar pertama kiri atas setelah terlihat adanya
pembengkakan dan adanya fistula pada permukaan distobukal (Gambar 1a).
Riwayat kesehatan secara tidak kelainan dan probing periodontal menunjukkan
poket dalam yaitu 10mm pada permukaan distal gigi. Pada saat dipalpasi gusi
terasa kenyal, tidak ada karies maupun mobiliti (Gambar 1b). Tes vitalitas pulpa
menunjukkan hasil dalam batas normal. Secara radiologi ditemukan adanya
restorasi resin yang cukup dalam pada bagian mesial dan distal mahkota serta
terlihat gambaran ruang pulpa yang sempit. Untuk melihat asal dari sinus track
dilakukan pemeriksaan dengan gutta-percha menunjukkan adanya gambaran
radioopak pada bagian distal gigi (Gambar 1c). Dilakukan informed consent untuk
melakukan scan CBCT (85kVp, 10mA, ukuran voxel isotropik dari 76mm dan
waktu paparan adalah 10,80 detik) dengan bidang silinder terbatas (50,337 mm)
dengan menggunakan (Kodak 9000 3D System; Carestream Health, Inc.,
Rocherster, NY), mengikuti standar internasional.19,20 Uji CBCT menunjukkan
adanya gambaran radioopak yang didefinisikan mirip dengan bulatan dengan
kepadatan yang menyerupai mahkota enamel pada bagian akar antara distobukal
dan permukaan akar palatal pada gigi molar pertama kiri atas (Gambar 1d-g)
sesuai diagnosis sebagai EP. Kemudian langsung dilakukan drainase untuk
mengeluarkan eksudat purulen dan dilakukan rujukan untuk dilakukan ekstraksi
dan perencanaan untuk penggunaan implan.

Gambar 1. (A)Pembengkakan pada gingiva bukal kiri molar pertama rahang atas:
(B) arah pandangan dari oklusal pada gigi molar pertama kiri rahang atas; (C) pada
periapikal menunjukkan ruang pulpa sempit, adanya restorasi resin yang cukup dalam dan
terlihat kerusakan tulang alveolar yang cukup parah, terutama pada bagian distal dari akar
distobukal pada gigi molar pertama kiri rahang atas. Penggunaan gutta-percha untuk
menelusuri sinus track, terlihat adanya struktur radioopak kecil, berbentuk bulat dibagian
permukaan akar dista; (D-F) gambaran CBCT dari arah koronal, sagital dan aksila pada
gigi molar pertama kiri rahang atas menunjukkan adanya mutiara enamel (panah) antara
distobukal dan akar palatal; (G) gambaran 3D padangan volumetrik dari jaringan keras
dari gigi molar pertama kiri atas menunjukkan adanya mutiara enamel pada gigi tersebut
(panah). MB, mesiobukal; P, palatal.

Evaluasi dengan micro-CT

Setelah mendapatkan izin dari komite etik dari Dental School of Ribeirao
Preto, University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil (protocol 2009.1.972.58.4,
CAAE 0072.0.138.000-09), pada 18 gigi manusia memperlihatkan satu atau lebih
EP pada permukaan akar yang dipilih dari 2532 gigi yang telah di ekstraksi (asal
dan alasan untuk ekstraksi tidak diketahui) dan masing-masing diberi label dan
disimpak pada botol plastik yang berisikan 0,1% thymol solution. Setelah dicuci
dengan air mengalir selama 24 jam, masing-masing gigi mulai kering, lalu
dibuatkan boneka simulasi rongga mulut untuk memudahkan saat scan dengan
µCT (SkyScan 1147v2; Bruker-microCT, Kontich, Belgium) dengan resolusi
isotropik 19,6µm. Gambar dari setiap sampel direkonstruksi dari puncak ke
koronal dengan software khusus (Nrecon v.1.6.3; Bruker-microCT), yang
memberikan potongan struktus sampel secara melintang dari arah aksial.
Untuk memperhitungkan parameter morfometri dan representasi permukaan
spesimen, gambaran grayscale asli diolah dengan slight gaussian low-pass
filtration untuk mengurangi kebisingan, dan ambang segmentasi secara otomatis
digunakan untuk memisahkan akar bagian dentin dari enamel menggunakan
CTAn v.1.12 software (Bruker-microCT). Proses ini disesuaikan dengan pilihan
berbagai batas level warna abu-abu untuk memperoleh gambar yang hanya terdiri
dari pixel hitam dan putih. Tinggi dari kontras enamel dan dentin diperlukan
untuk pemisahan tiap spesimen. Secara terpisah daerah dipilih secara baik untuk
memungkinkan perhitungan ukuran diamter (mm), volume (mm3), dan luas
permukaan (mm2) dari EP. Kemudian, representasi permukaan poligonal dibuat.
Lokasi dari EP mulai diakusisi dengan Data Viewer v.1.4.4 (Briker-microCT).
CTVox v. 2.4 dan CTVol 2.2.1 software (Bruker-microCT) digunakan untuk
visualisasi 3D dari spesimen.
Hasil analisis morfologi dari EP terletak di molar kedua dan ketiga rahang
atas dibandingkan dengan statistik menggunakan uji t-tes dnegan tingkat
signifikansi 5% dengan menggunakan SPSS® v.17.0 untuk Windows (SPSS Inc,
Chicago, IL).

Hasil
Tabel 1 menunjukkan distribusi dari 23 EP berdasarkan jenis gigi. Secara
keseluruhan, 23 EP diobservasi pada 0,74% sampel (18 dari 2532 gigi). 10 Ep
ditemukan pada 9 gigi molar kedua rahang atas, 12 EP ditemukan pada 8 gigi
molar ketiga rahang atas dan 1 mutiara ditemukan pada gigi molar kedua rahang
bawah.
Gambar 2 menunjukkan rekonstruksi sampel secara 3D. Lokasi EP yang
sering ditemukan adalah pada furkasi antara akar distobukal dan akar palatal (n=9;
39%), pada akar distobukal dan akar mesibukal (n=5; 22%) dan pada akar
mesiobukal dan akar palatal (n=5; 22%). Secara macroscopic, EP ditemukan
berbentuk spheroid, kerucut, ovoid, teardrops atau berbentuk ireguler.
Pada 13 spesimen ditemukan hanya 1 mutiara (72%), sementara pada 5
spesimen ditemukan 2 mutiara (28%) (Tabel 1; Gambar 3a-e). Proyeksi dibagian
servikal yang menghubungkan EP dengan mahkota juga ditemukan pada 4
spesimen (Gambar 3f-i). Tidak ada hubungan antara EP dengan root canal system
juga ditemukan (Gambar 3j-l,n). Hanya 1 spesimen yang menunjukkan EP asli,
yang dimana sepenuhnya terdiri dari enamel (Gambar 4a-b), sedangkan sisa
sampel (n=22; 96%) memiliki inti dentin (jenis mutiara enamel-dentin; Gambar
4c-g).
Kesimpulannya diameter rata-rata, volume dan luas permukaan dari EP
masing-masing adalah 1.98 ± 0.85mm, 1.76 ± 1.36 mm3, dan 11.40 ± 7.59 mm2,
tanpa perbedaan statistic antara molar kedua dan ketiga rahang atas (p>0.05)
(Table 2), oleh karena itu hipotesis dapat diterima.

Gambar 2. Rekonstruksi 3D dari 18 gigi molar menunjukkan lokasi dari 23

mutiara (EP). Spesimen 4 merupakan satu-satunya yang menunjukkan true-EP (panah
hitam). DB, distobukal; DP, distopalatal; MB, mesiobukal; ML, mesiolingual; MP,
mesiopalatal; P, palatal.
 Gambar 3. Ciri morfologi dari mutiara enamel (EP). (a-e) 5 spesimen menunjukkan
terdapat 2 EP yang terletak pada permukaan akar; (f-i) menunjukkan 4 spesimen dengan
proyeksi enamel serviks yang menghubungkan mutiara dengan mahkota; (j-n)
menunjukkan hubungan EP dengan root canal system pada 5 gigi molar rahang atas.

Gambar 4. Ciri morfologi dari mutiara enamel (EP). (A) Rekonstruksi 3 dimensi
(3D) dari 4 spesimen menunjukkan true-EP (yang seluruhnya terdiri dari enamel) berada
diantara akar palatal dan mesiobukal; (B) pandangan dari arah aksial pada true-EP; (C-E)
menunjukkan gambaran rekonstruksi 3D dari molar kedua rahang atas yang menunjukkan
keberadaan EP di bagian mesial yang memiliki inti tubular dentin (mutiara enamel-
dentin); (F) pandangan dari arah aksial EP dengan inti dentin; (G) aspek internal dan
eksternal dari mutiara enamel-dentin.
 Tabel 1 Distribusi EP berdasarkan jenis gigi

Tabel 2 Major diameter, volume, dan luas permukaan dari mutiara enal
pada gigi molar kedua dan ketiga rahang atas (mean ± deviasi strandar)

Diskusi
Secara klinis, diagnosis dini yang tepat dari EP mungkin dapat membantu
dalam memilih rencana perawatan yang tepat untuk mencegah terjadinya
kerusakan jaringan periodontal dan menghindari dilakukannya non-surgical root
canal treatment atau retreatment yang tidak diperlukan. Pada beberapa kasus, EP
biasanya tidak menunjukkan adanya gejala, tetapi begitu terdeteksi, program
tindak lanjut menjadi hal yang sangat penting untuk mencegah eksaserbasi pada
lesi. Jika mutiara ini terekspose ke daerah mulut, bisa di indikasikan untuk
dilakukan odontoplasty, tunneling, root separation, reseksi, replantasi atau
ekstraksi.4,12,17
Kelainan anatomi pada permukaan akar, seperti EP, sering kali tidak
diketahui tanpa adanya pemeriksaan radiologi.8,10 Pada pemeriksaan radiologi
konvensional, EP digambarakan sebagai bentuk padat, radiopacity halus atasnya
terkadang berada di mahkota atau akar tetapi tidak menyebabkan kerusakan gigi.2
meskipun faktanya diagnosis EP dapat dicapai dengan radiografi konvensional,
dalam penelitian ini, digunakan CBCT dengan area pandang yang terbatas hal ini
digunakan untuk menentukan tingkat lesi dan dampaknya pada struktur
disekitarnya. Teknik gambaran ini mungkin berguna pada kasus dengan kerusakan
infrabony dan lesi furkasi yang dimana radiografi klinis dan konvensional tidak
memberikan gambaran yang diperlukan untuk dilakukan penanganan yang tepat.
Selain itu, dosis radiasi dari pandangan terbatas CBCT ini serupa seperti 2 foto
periapikal, dan pada kasus kompleks, yang melibatkan ekstraksi gigi dan
penempatan implan, hal ini dapat meminimalisir dosis radiasi dari dosis multiple
rontgen.20 Sebuah penelitian melaporkan, CBCT dapat menunjukkan kerusakan
tulang mempengaruhi daerah furkasi dan strukur disekitarnya pada gigi molar kiri
atas dan hal ini menunjukkan tidak diperlukannya perawatan konservatif.
Prevalensi yang dilaporkan pada kasus EP sangat bervariasi. Moskow dan
Canut5 meninjau penelitian sebelumnya mengenai EP dan melaporkan prevalensi
berkisar antara 1,1% sampai 9,7%. Variasi ini dipengaruhi oleh perbedaan
metodologi dan etnik.5,17 EP memiliki kecenderungan yang berbeda untuk daerah
furkasi dari gigi molar dan alur dalam struktur akar.5,6 Meskipun ada beberapa
penelitian yang menunjukkan terjadinya EP pada akar gigi premolar rahang atas,
gigi kaninus, dan insisif, namun secara umum telah disepakati bahwa EP paling
sering ditemukan pada akar gigi molar atas yang diikuti oleh gigi molar
bawah.2,5,6,10 Ketika terjadi pada akar molar atas, EP paling sering ditemukan
berada diantara akar distobukal2,5,6 dan akar palatal seperti di laporan kasus ini.
Pada hasil penelitian ini, frekuensi dari EP (0,74%) sama seperti 2 penelitian
sebelumnya. Chrcanovic et al2 mengevaluasi 45785 gigi yang telah diekstraksi
dan menemukan 0,82% dari spesimen terdapat satu atau lebih EP. Mereka juga
menemukan bahwa EP paling sering ditemukan di furkasi antara akar distobukal
dan akar palatal pada gigi molar pertama rahang atas (43,03%) dan pada molar
kedua (39,24%). Akgul et al10, melakukan penelitian menggunakan CBCT secara
in vivo, melaporkan bahwa 0,83% pada gigi molar (36 dari 4334 spesimen)
memiliki setidaknya satu EP. Hal ini paling sering ditemukan satu EP per satu
akar; namun, dua struktur tersebut terkadang ditemukan terletak berlawanan dari
akar. Menurut Cavanha1, menemkan tiga EP sangat jarang, dan apabila ditemukan
empat EP maka hal ini sangat luar biasa.2,5,17 Dalam penelitian ini, hanya gigi
dengan satu (n=13) atau dua (n=5) mutiara yang diidentifikasi.
Keberadaan EP juga dapat dihubungkan dengan enamel serviks oleh ridge
enamel.5 Dalam penelitian ini keadaan anatomi juga diamati pada empat spesimen.
Dalam kasus tersebut, keberadaan dari enamel memungkinkan memberikan
pengaruh dalam peningkatan retensi plak dan melindungi lapisan mikro
organisme dari enzim saliva dan kemampuan dalam menjaga kebersihan mulut,
hal ini dapat meningkatkan terjadinya periodontitis.11
Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa salah satu mutiara kecil terbentuk
hanya dari enamel, sementara yang lain memiliki inti dari dentin. Eksreksi akar
yang terdiri dari hanya enamel biasanya berukuran cukup kecil (biasanya
berukuran 0,3mm) dan inilah yang disebut true-EP atau simple-EP.1,5 Namun,
sebagian besar mutiara merupakan mutiara enamel-dentin, dimana lapisan luar
merupakan enamel dan intinya dalah dentin.1,5,16,21 Beberapa EP yang memiliki
ukuran lebih besar memiliki kemungkinan berisi jaringan pulpa, dan hal ini
disebut juga mutiara enamel-dentin-pulpa.1
Diameter yang paling sering pada EP adalah berkisar antara 1,15mm sampai
4,48mm, dengan ukuran rata-rata 1,98mm, hal ini sesuai dengan penelitian
sebelumnya. Risnes6 meneliti 8854 gigi molar manusia dan menemukan diameter
dari EP berkisar antara 0,3mm sampai 4mm, dengan diameter yang paling sering
ditemukan adalah 0,5mm sampai 1,5mm. Loh22 meneliti 5674 gigi dan
menemukan 57% dari mutiara tersebut memiliki diamter 1,0mm sampai 1,9mm.
Sutalo et al23 meneliti lebih dari 7000 gigi dan menemukan rata-rata diameter
mutiara tersebut adalah 1,7mm. Hasil dari volume dan luas area dari EP yang
didapatkan tidak dapat dibandingkan dengan penelitian lain, karena tidak
ditemukannya informasi mengenai hal ini pada penelitian yang sudah ada. Dengan
demikian, relevansi klinis temuan tersebuh masih dapat ditentukan.
Kesimpulannya adalah evaluasi dari 18 gigi molar mengungkapkan adanya
23 EP yang umumnya terletak di daerah furkasi. Mayoritas mutiara ini merupakan
mutiara enamel-dentin dan tidak ada perbedaan yang ditemukan dari mutiara yang
terletak di molar kedua dan ketiga rahang atas mengenai diameter, volume, dan
luas permukaan. Dalam laporan ini, EP menyerupai lesi endodontik-periodontik,
dan menjadi faktor sekunder dari etiologi kerusakan jaringan periodontal.