1.

SAR ( STOMATITIS AFTOSA REKUREN)

A. Definisi SAR

Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR) adalah penyakit mulut yang dikenal dengan
etiopatogenesis yang tidak jelas dimana hanya dilakukan terapi simtomatik untuk
pengobatannya. Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR) dianggap sebagai lesi mukosa mulut yang
paling umum. Lesi ini hadir sebagai ulser rekuren, multipel, kecil, atau ovoid, memiliki dasar
kuning dan dikelilingi oleh halo eritematosa, terlihat pertama pada masa anak-anak atau
remaja.1

B. Epidemiologi SAR

Ulser aftosa mempengaruhi sampai 25% dari populasi umum, dan tingkat
kekambuhan 3 bulan setinggi 50%. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita. Ulser aftosa
meningkat seiring bertambahnya usia dan ulser aftosa minor menyerang 80% dari pasien. 1
Ulser aftosa dilaporkan 5-66% di antara negara negara yang berbeda.1

C. Etiologi dan Patogenesis SAR

Penyebab ulser aftosa tidak diketahui, dan karena itu banyak faktor yang masih
terlibat dalam penyakit ini termasuk perubahan hormonal, trauma, obat, hipersensitivitas
makanan, kekurangan gizi, stres, dan tembakau.

Faktor Predisposisi dan Faktor Lingkungan

- Perubahan Hormonal

10
McCullough dkk., melaporkan bahwa pasien wanita dengan SAR menghubungkan
timbulnya ulser mereka dengan siklus menstruasi, kehamilan, dan dismenore. Telah
dilaporkan bahwa SAR biasanya meningkat selama kehamilan, SAR juga dapat
dipengaruhi oleh steroids seks.

- Trauma

1
 Pasien SAR sering melaporkan ulser aftosa pada lokasi trauma, terutama karena
menyikat gigi, atau lokasi penyuntikan anestesi lokal dan perawataan gigi.

- Narkoba

Penggunaan beberapa obat seperti (sodium hypochlorite - piroksikam - fenobarbital -

phenindione - asam niflumic - Nicorandil - garam emas - captopril) dan SAR. Selain
itu, penggunaan obat-obatan lain seperti obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID,
misalnya, asam pro-propionat, asam phenylacetic, dan diklofenak) dapat merangsang
pembentukan ulser oral yang sangat mirip dengan SAR.

- Hipersensitivitas Makanan

Beberapa makanan seperti cokelat, kopi, kacang, sereal, almond, stroberi, keju, tomat,
dan tepung terigu (mengandung gluten) kemungkinan terlibat dalam beberapa pasien.
Besu dkk., melaporkan bahwa ada hubungan yang kuat antara kadar yang tinggi dalam
imunoglobulin A (IgA) protein susu dari serum anti-sapi, antibodi IgG dan IgE dan
manifestasi klinis dari ulser aftosa rekuren.

- Defisiensi Nutrisi

Penilaian gizi yang berhubungan dengan anemia (besi, serum ferritin) telah dilaporkan
dua kali lebih umum terjadi pada pasien SAR seperti dalam kelompok kontrol dan
hingga 20% pasien SAR kemungkinan memiliki kekurangagn gizi. Nolan dkk.,
menemukan bahwa 28,2% pasien dengan SAR memiliki kekurangan vitamin B1, B2,
dan atau B6. Mereka menunjukkan bahwa pasien dapat memperoleh manfaat dari terapi
vitamin pengganti.

- Stres

Gallo dkk., melaporkan bahwa terdapat tingkat stres psikologis yang lebih tinggi di
antara kelompok pasien dengan SAR jika dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Meskipun mayoritas penelitian tidak mampu untuk memvalidasi konsep bahwa stres
memainkan peran penting dalam terjadinya SAR, literatur menunjukkan bahwa stres
mungkin memainkan peran dalam terjadinya SAR.

- Tembakau

2
 Penggunaan tembakau merupakan faktor risiko untuk kanker mulut, lesi mukosa mulut
dan penyakit periodontal. Kejadian SAR ditemukan lebih rendah pada perokok
dibandingkan non-perokok dan observasi klinis menunjukkan bahwa beberapa
perokok mengalami peningkatan sariawan ketika berhenti merokok. Pasien yang
berhenti merokok sering mengeluhkan SAR (mulut). Sebuah gambaran yang menarik
adalah bahwa SAR jarang terlihat pada pasien yang merokok tembakau. Penjelasan
utama adalah bahwa tembakau dapat meningkatkan keratinisasi mukosa mulut, yang
pada gilirannya dapat membuat mukosa kurang rentan terhadap ulserasi.

- Herediter

Riwayat keluarga kemungkinan memiliki peran dalam pembentukan SAR, dan

laporan kasus dalam keluarga yang sama hadir dalam 24-46% dari waktu yang ada.6,7
Selanjutnya, ulser cenderung terjadi lebih awal dan lebih parah gambarannya pada
pasien dengan riwayat keluarga dengan SAR daripada pasien tanpa riwayat keluarga
dengan SAR.6,7

- Imunologi

Banyak hubungan antara antigen leukosit manusia (human leukocyte antigen /HLA)
dan antigen SAR yang telah dilaporkan dalam literatur medis. Hubungan antara
penyakit dan HLAB12 digambarkan oleh beberapa penulis, Lehner dkk. dan
6'7
Malmstrom dkk., Namun, hal itu tidak dikonfirmasi oleh para penulis lainnya. 9
Pada kelompok pasien yang berasal dari etnis yang berbeda, diamati hubungan yang
signifikan antara HLA-DR2 dan SAR.7 Patofisiologi SAR tampaknya terkait dengan
gangguan di imunomodulasi.9 Limfosit tampaknya menjadi sel dominan pada lesi
aphthoid, dan ada variasi dalam rasio CD4 + / CD8 + selama tahap-tahap patologi
yang berbeda atau pra-ulserasi, ulserasi, dan penyembuhan.9

- Gangguan sistemik yang terkait dengan SAR

Gangguan sistemik yang berhubungan dengan lesi yang secara klinis mirip dengan
SAR adalah defisiensi nutrisi yang menyebabkan anemia, sindrom Behcet,
neutropenia siklik, infeksi HIV, PFAPA, reaktif arthritis, sindrom Sweet, sindrom
Magic.5-7

3
 Penyakit Behcet adalah gangguan multisistemik yang ditandai dengan ulser oral dan
kelamin dan kulit (eritema nodosum, pustular vaskulitis), mata (anterior atau posterior
uveitis), rematik, vaskular (baik arteri dan vena vaskulitis), sistem saraf pusat
(meningoencephalitis) dan keterlibatan gastrointestinal .5-7 Penyakit Behcet umumnya
terjadi di sekitar Laut Mediterania dan sepanjang "Jalur Sutera kuno di tempat-
tempat seperti Turki, Iran, Korea, dan Jepang. Prevalensi dari penyakit ini dilaporkan
menjadi 1: 250 sampai 1: 1000 di Turki dan 1: 100.000 sampai 0,6: 100.000 di
Amerika Serikat dan Eropa utara.5-7

Stomatitis aftosa merupakan kelainan yang berpotensi melemahkan pada orang yang
terinfeksi HIV, sekitar 5-15% dari pasien yang terinfeksi HIV mengalami stomatitis
aftosa. Meskipun bahwa lesi oral aftosa yang menyakitkan dapat terjadi pada orang
yang imunokompeten, tetapi mereka biasanya memiliki rangkaian perjalanan yang
lebih self-limited daripada yang terlihat pada orang yang terinfeksi HIV, terutama
mereka dengan imunosupresi tingkat lanjut. Orang yang terinfeksi HIV secara khas
memiliki ulser oral yang lebih besar, lebih menyakitkan, penyembuhan yang lebih
lambat, dan kambuh lebih sering dibandingkan dengan orang yang imunokompeten.5

D. Gambaran Klinis

Ada tiga gambaran klinis SAR: SAR minor, SAR mayor, dan ulserasi herpetiform.2

SAR minor: Ini adalah bentuk paling umum dari SAR dan sekitar 85% dari pasien menderita
lesi jenis ini.3 Aftosa minor dapat melibatkan mukosa non-keratin dari rongga mulut (mukosa
labial dan bukal, dasar mulut dan permukaan ventral atau lateral lidah).4 Selain itu, ulser
biasanya terkonsentrasi di bagian anterior mulut. Ulser bersifat dangkal, biasanya <1 cm,
ukuran mereka sekitar 4-5 mm. Klasifikasi SAR minor tidak tergantung pada ukuran lesi
saja, tetapi pada sejumlah gambaran klinis seperti jumlah ulser yang mulai dari 1 sampai 5. 7-9
Bentuk ulser bervariasi sesuai dengan lokasi lesi tersebut, lebih bulat biasanya berada di
mukosa labial atau bukal dan yang memanjang di sulkus bukal. Aftosa minor tidak
mengakibatkan jaringan parut meskipun bertahun tahun ulserasi rekuren dan cenderung
sembuh dalam 10-14 hari.5,6

4
 Gambar1. SAR minor

SAR Mayor

SAR mayor jarang terjadi dibandingkan lesi SAR minor (sekitar 10-15% dari semua SAR).
Gambaran lesi ini mirip penampilan nya dengan SAR minor. Namun, mereka lebih besar dari
10 mm, lebih dalam, sering meninggalkan bekas luka, dan dapat berlangsung selama
beberapa minggu atau bulan (Gambar 2). Lesi ini memiliki kecenderungan terjadi pada bibir,
lidah, palatum lunak, dan fauces palatal dan menyebabkan rasa sakit yang signifikan dan
disfagia. Lesi ini sering ditemukan pada pasien yang terinfeksi Human Immunodeficiency
Virus (HIV) .7,8

Gambar 2. SAR mayor

Ulserasi Herpetiform

Ulserasi herpetiform hanya terjadi sekitar 5-10% dari semua kasus SAR. 3 Ada kemiripan
antara istilah ini dengan infeksi Herpes Simplex Virus (HSV). Ulser herpetiform cukup kecil
(1-2 mm) dan beberapa ulser (5-100) dapat terlihat pada waktu yang sama (Gambar 3).
Meskipun setiap mukosa mulut non-keratin kemungkinan terlibat, lokasi khas yang terkena
adalah margin lateral dan permukaan ventral lidah dan dasar mulut. 9 Ulser individual
bewarna abu-abu dan tanpa terlihat batas eritematosa, membuat lesi ini sulit untuk
divisualisasikan. Ulser ini memiliki ukuran kecil, dan menyebabkan nyeri dan dapat
menyulitkan ketika makan dan berbicara. Gabungan ulser tunggal dapat berlangsung selama
kurang lebih 7-14 hari, dan periode pengurangan antara serangan cukup bervariasi. Ulser
herpetiform bisa bergabung untuk membentuk daerah kumpulan ulser yang lebih besar,

5
biasanya ditandai dengan eritema. Para pasien yang terkena sebagian besar adalah perempuan
dan umumnya ulser mereka memiliki onset usia lebih lambat daripada SAR jenis lain.4

Gambar 3. SAR herpetiform

E. Diagnosis SAR

Diagnosis yang benar dari SAR tergantung pada riwayat klinis yang rinci dan akurat
dan pemeriksaan ulser. Poin utama yang harus diperhatikan dalam riwayat klinis ditunjukkan
Selanjutnya, perlu untuk melaksanakan pemeriksaan eksternal termasuk palpasi servikal
kelenjar limfe. Hal penting yang harus diperhatikan ketika memeriksa pasien dengan ulserasi
oral termasuk riwayat keluarga, frekuensi ulserasi, durasi ulserasi, jumlah ulser, lokasi ulser
(non-keratin atau keratinisasi), ukuran dan bentuk ulser, kondisi medis yang terkait, ulserasi
genital, masalah kulit, gangguan gastrointestinal, riwayat obat, tepi ulser, dasar ulser, dan
jaringan di sekitarnya.

Selain itu, tes pemeriksaan untuk pasien dengan SAR yang persisten termasuk
hemoglobin dan hitung darah lengkap, laju endap darah / protein C-reaktif, serum B12,
serum / folat sel darah merah, anti-gliadin, dan autoantibodi anti-endomisial (Tabel 3).
penilaian ulser klinis termasuk inspeksi dan palpasi, yang saling melengkapi. Dasar ulser bisa
jadi nekrotik, purulen granular, atau mukus.

Pasien dengan SAR persisten harus diperiksa untuk gangguan hematinic yang
mendasari. Ini termasuk hitung darah lengkap dan pengukuran penanda inflamasi dan
hematinic (serum ferritin, B12 serum, serum dan folat sel darah merah). Skrining untuk
defisiensi vitamin B kompleks atau kekurangan zinc tidak rutin dilakukan, tetapi dapat
diindikasikan pada kelompok pasien tertentu. SAR yang berhubungan dengan kondisi
sistemik harus dirujuk ke spesialis yang sesuai untuk penyelidikan lebih lanjut. Jika ada
kecurigaan penyakit celiac, baik karena riwayat pasien dan pemeriksaan rutin, maka
6
pengujian serologis untuk autoantibodi IgA yang sesuai harus dilakukan dan pasien dirujuk
ke gastroenterologis untuk endoskopi dan biopsi dari usus kecil.

F. Diagnosis Banding SAR

Herpes simplex virus

Pemphigus vulgaris
Bechets syndrome

Diagnosis SAR biasanya ditegakkan dari riwayat dan gambaran klinis. Namun, penting
untuk membedakan ulser aftosa dari penyakit mucocutaneous stomatologi lain yang memiliki
manifestasi ulseratif. Biasanya, kondisi ini dapat dibedakan dari SAR dengan lokasi lesi atau
adanya gejala tambahan.

Infeksi HSV mungkin memiliki lesi dengan gambaran yang mirip; Namun, infeksi HSV
primer terjadi dengan eritema gingiva difus dan demam sebelum munculnya vesikel mukosa
mulut dan ulser. Selanjutnya, lesi HSV rekuren ditemukan terutama pada mukosa keratin
yang melekat, seperti palatum keras atau gingiva. Ulser SAR tidak didahului dengan demam
atau vesikel, dan mereka terjadi hampir secara eksklusif pada mukosa mulut yang dapat
bergerak, seperti bukal dan mukosa labial , lidah, dan palatum lunak.2,7

Lesi aftosa rekuren dapat dibedakan dari infeksi varicella zoster virus (VZV) (herpes
zoster) berdasarkan gambaran klinis (lesi VZV memiliki ekstraoral unilateral dan pola
penyebaran intraoral yang mengikuti saraf trigeminal) dan gejala (infeksi VZV memiliki
gejala dari rasa sakit dan terbakar sebelum lesi erupsi). Infeksi erupsi oral virus yang kurang
umum, seperti herpangina dan penyakit hand-foot-mouth, juga harus dimasukkan dalam
diagnosis diferensial dari SAR ketika gejala awal terjadi. Namun, ulser oral yang terkait
Coxsaekie virus hadir dengan gejala lain, seperti demam ringan atau malaise, dan akan
selesai dalam waktu 1-2 minggu.

Eritema multiforme hadir dengan ulser oral yang menyakitkan, tapi, tidak seperti SAR,
lesi eritema multiforme terjadi pada kedua mukosa yang melekat dan yang dapat bergerak
dan biasanya melibatkan pengerasan kulit bibir dengan makula dan papula kulit.

G. Penatalaksanaan SAR

7
 Tujuan dari pengobatan SAR adalah dengan mengurangi gejala; mengurangi jumlah
dan ukuran ulser; meningkatkan periode bebas penyakit. Pertimbangan pengobatan harus
ditentukan oleh tingkat keparahan penyakit (rasa sakit), riwayat medis pasien, frekuensi
kejadian yang tiba-tiba dan kemampuan pasien untuk mentoleransi obat. Beberapa pasien
mengalami episode SAR yang berlangsung hanya beberapa hari, dan terjadi hanya beberapa
kali dalam setahun, mereka membutuhkan terapi paliatif untuk rasa sakit dan menjaga
kebersihan mulut yang baik.

Dalam upaya melakukan perawatan terhadap pasien SAR, tahapannya adalah :

1. Edukasi bertujuan untuk memberikan informasi mengenai penyakit yang dialami

yaitu SAR agar mereka mengetahui dan menyadarinya.

2. Instruksi bertujuan agar dapat dilakukan tindakan pencegahan dengan

menghindari faktor-faktor yang dapat memicu terjadinya SAR.

3. Pengobatan bertujuan untuk mengurangi gejala yang dihadapi agar pasien dapat

mendapatkan kualitas hidup yang lebih baik.

Agen Topikal

Beberapa pasta dan gel dapat digunakan untuk melapisi permukaan ulser dan membentuk
penghalang untuk pelindung terhadap infeksi sekunder dan iritasi mekanis lebih lanjut. Para
agen topikal ini adalah pilihan pertama untuk pengobatan SAR. Pasien harus menggunakan
sejumlah kecil gel atau krim setelah membilas, dan menghindari makan atau minum selama
30 menit. Ini dapat diulang 3 atau 4 kali setiap hari.35

Obat Kumur

Tetrasiklin merupakan obat kumur antibiotik. Obat ini mengurangi ukuran ulser, durasi, dan
nyeri karena kemampuannya dalam memblokir aktivitas kolagenase. 34 Chlorhexidine
glukonat adalah agen antibiotik yang dapat menurunkan lamanya ulser. 35 Chlorhexidine dapat
menyebabkan pewarnaan coklat pada gigi dan lidah.

Gel, Krim, dan Salep Topikal

Obat topikal membersihkan daerah sasaran; Oleh karena itu, lebih baik untuk menggunakan
berbagai jenis sarana perekat dalam kombinasi dengan obat. Kortikosteroid topikal dapat

8
membatasi proses peradangan yang terkait dengan pembentukan aftosa. Obat-obat tersebut
dapat bertindak atas limfosit dan mengubah respon sel efektor untuk timbulnya
imunopatogenesis (misalnya, trauma dan alergi makanan). Kenalog in Orabase

Obat Sistemik

Hal ini diindikasikan untuk ulserasi yang parah dan terus-menerus rekuren, pentatalaksanaan
topikal tidak efektif dalam kasus ini. Diklofenak, sebuah NSAID, mengurangi durasi nyeri
dengan menghambat produksi enzim siklooksigenase dan mencegah asam arakidonat
berubah menjadi senyawa lain seperti prostaglandin. Tampaknya, diklofenak dapat bertindak
sebagai blocker saluran natrium yang dimediasi oleh analgesik topikal.

Dalam kasus SAR yang parah, imunosupresif, dan obat-obatan antiinflamasi telah
menunjukkan berbagai tingkat keberhasilan. Obat yang biasa digunakan termasuk