MORNING REPORT

Claudia Freyona M. Benamen

2016-83-045

dr. Ubaidillah, Sp.B (K) Onk

 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. S
• Usia : 38 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Kebun Cengkeh
• Agama : Islam
• Tgl MRS : 06/06/2022
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Benjolan pada leher

Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan pertama kali muncul 6tahun yang lalu, awalnya benjolan sebesar kelereng. Namun,
Satu tahun setelahnya benjolan mulai membesar hinga pasien MRS. Demam (-), sesak (-), batuk
(-), suara serak (-), pasien tidak merasakan adanya nyeri pada benjolan. Riwayat pernah terpapar
radiasi disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Kebiasaan/Soaial : -

Riwayat Pengobatan
Ketika benjolan muncul pasien sempat memeriksa ke dokter ahli dalam lalu diberikan obat (pasien
tidak ingat nama obatnya)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis) • Kepala : normocephal, KA (+/+), SI (-/-)

• TTV : • Hidung : rhinore (-) deviasi septum (-)
• Tekanan darah 100/70 mmHg • Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea
(-)
• Nadi 78x/menit
• RR 22x/menit
• Suhu 36,5 derajat Celcius
• SpO2 98%
 PEMERIKSAAN FISIK

• Thoraks
• Inspeksi : simetris, pengembangan dada simetris
• Auskultasi : vesikuler (+/+)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Perkusi : Nyeri ketok (-), sonor

• Abdomen
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Perkusi : Nyeri ketok (-), timpani
 PEMERIKSAAN FISIK

• Rectal Touche : Tidak di evaluasi

• Ekstremitas superior - inferior : akral hangat, CRt <2’
 STATUS LOKALIS
Regio Colli

• Inspeksi :
• Massa pada leher bagian anterior, massa mengikuti gerakan menelan, warna sama dengan
kulit sekitar, berbatas tegas dengan ukuran 7x13cm, ulkus (-)
• Palpasi :
• Teraba penonjolan massa dengan konsistensi kenyal & padat, ber nodul, mobile, permukaan
rata, nyeri tekan (-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaam darah lengkap

• Darah lengkap :
• Hemoglobin 12,6 g/dL
• Eritrosit 4,63 juta/uL
• Leukosit 7,15 ribu/uL
• Eosinofil 7,1%
• Monosit 16%
• GDS 90 mg/dL
• Fungsi ginjal :
• Ureum 32 mg/dL
• Kreatinin 0,7 mg/dL
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ultrasonografi (USG)

• Kesan :
• Ukuran lobus kanan membesar prominent disertai multiple nodul solid dengan area
nekrotik didalamnya (ukuran tidak terukur probe)
• Ukuran lobus kiri dan isthmus membesar disertai nodul solid multiple (ukuran
terbesar pada lobus kiri kurang lebih 1,47 x 1,42 cm)
• Tak tampak limfadenopati
 Diagnosis

• Tumor thyroid
 PLANNING

• Pro total tiroidektomi

 TERAPI

• IVFD Rl 20 tpm
• Premedikasi :
• Inj ceftriaxone 2x1gr
• Inj ranitidine 2x1amp
• Inj ondansentron 2x30 mg
• Post op :
• Inj ketorolac 1amp/8j
Post Oprasi
Terima Kasih