MORNING REPORT

Agnice Simanjuntak
2017-83-004

dr. Ubaidillah, Sp.B (K) Onk

 IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. YP
• Usia : 17 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : OSM
• Agama : Kristen Protestan
• Tgl MRS : 09/06/2022
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Benjolan pada leher

Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan pertama kali muncul 9 tahun yang lalu, awalnya benjolan sebesar bola pimpong lalu
membesar hingga sekarang. Demam (-), sesak (-), batuk (-), suara serak (-), sering berkeringat,
kadang-kadang jantung berdebar-debar, pasien tidak merasakan adanya nyeri pada benjolan.
Riwayat pernah terpapar radiasi disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : Om pasien pernah mengalami hal yang sama
Riwayat Kebiasaan : Merokok (+), Alkohol (+)
Riwayat Pengobatan : -
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis) • Kepala : normocephal, KA (-/-), SI (-/-)
• TTV : • Hidung : rhinore (-) deviasi septum (-)
• Tekanan darah 120/70 mmHg • Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea
(+) ke arah kiri (kontralateral dengan benjolan)
• Nadi 80x/menit
• RR 20x/menit
• Suhu 36,3 derajat Celcius
• SpO2 99%
 PEMERIKSAAN FISIK
• Thoraks
• Inspeksi : simetris, pengembangan dada simetris
• Auskultasi : vesikuler (+/+)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Perkusi : Nyeri ketok (-), sonor

• Abdomen
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Perkusi : Nyeri ketok (-), timpani
 PEMERIKSAAN FISIK
• Rectal Touche : Tidak di evaluasi
• Ekstremitas superior - inferior : akral hangat, CRt <2’
 STATUS LOKALIS
Regio Colli

• Inspeksi :
• Massa pada leher bagian anterior, dengan ukuran 13x10x6 cm, warna benjolan sama dengan kulit
sekitar, benjolan mengikuti gerakan menelan, ulkus (-).
• Palpasi :
• Teraba benjolan dengan konsistensi kenyal ,terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (-).
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaam darah lengkap

• Darah lengkap :
• Hemoglobin 16 g/dL
• Eritrosit 5,87 juta/uL
• Leukosit 7,67 ribu/uL
• Eosinofil 4,2%
• Monosit 7,4%
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Thyroid
• Kesan : Massa thyroid dextra yang telah memasuki aperture thoracic superior (TIRADS 2)

• Lobus kanan thyroid : ukuran membesar, tampak massa heterogeny besar, batas tegas, permukaan smooth,
wider than tall, dengan Color Doppler tampak hipervaskularisasi, tanpa kalsifikasi yang mendesak trachea
ke kiri dan telah memasuki aperture thoracic superior.

• Lobus kiri thyroid : ukuran DBN, echo cyst/SOL (-)

• Isthmus : terdesak ke kiri, ukuran tidak menebal dan echo parenkim DBN, echo SOL (-)

• Tidak tampak pembesaran KGB semua level colli bilateral

Sitopatologi
• Kesan : Struma Adenomatosa Thyroidea
 Diagnosis

• Struma Nodusa Non Toxic Dextra

 PLANNING

• Pro total isthmolobektomi desxtra

 TERAPI

• IVFD Rl 20 tpm
• Premedikasi :
• Inj ceftriaxone 2x1gr
• Inj ranitidine 2x1amp
• Inj ondansentron 2x30 mg
• Post op :
• Inj ketorolac 1amp/8j
Terima Kasih