LAPORAN JAGA BANGSAL

DINAS SHIFT SORE KAMIS, 24 AGUSTUS 2017

disusun oleh:
NI WAYAN LISTARIWATI
HERIYANTI HANNA TAMARA
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada Kamis, 24 Agustus 2017 di
ruang perawatan kelas I (Sakura) pukul 15.00 WIB
Sebelum pasien pindah ke Ruang Perawatan paru
(Gardenia). Anamnesis dilakukan dengan pasien
sendiri (auto-anamnesis).
IDENTITAS PASIEN
Nama penderita : Ny. Sumiyati
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 28 Tahun
Agama : KP
Pekerjaan : Pegawai RS. dr. Doris Sylvanus
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMK
Alamat : Jl. Menteng 19
No RM : 19.75.35
MRS : 23 Agustus 2017
KELUHAN UTAMA
Sesak napas yang memberat sejak 1 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sesak napas dirasakan sejak 1 minggu SMRS, namun sesak
memberat dalam 1 hari terakhir sampai pasien mengaku
hilang kesadaran. Pasien merasakan badan lemas dan batuk.
Pasien mengaku ada batuk berdahak sejak 15 hari yang
lalu. Dahak yang keluar berwarna kekuningan dan kental.
Saat batuk pasien merasakan nyeri dada seperti di tusuk-
tusuk. Batuk dan sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas
maupun cuaca. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien
adalah badan terasa panas/demam, mual (+), Pusing (+),
mual (-), nyeri ulu hati (+)
Lanjutan
Pasien mengatakan pernah dirawat di RSDS pada
tanggal 8 Agustus 2017 dengan trauma inhahalasi
akibat menghirup porstac dan baycline.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Batuk (+) sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya batuk tidak
berdahak. Namun, setelahnya, batuk berdahak, warna putih
kental. Batuk menetap, tidak hilang timbul. Pasien
mengeluhkan dahaknya sering susah dikeluarkan berwarna
kekuningan dan seperti tersangkut di tenggorokan (Kental).
Sesak dan batuk tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca.
Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien adalah badan terasa
panas/demam , mual (+), muntah (-), pusing (+), nyeri ulu
hati (+), Batuk darah (-), konsumsi obat-obatan pereda
batuk (-). Riwayat dirawat di RSDS pada tanggal 8 Agustus
2017 dengan trauma inhalasi akibat terhirup Porstex dan
bayclin.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Buang air kecil normal, warna kuning tua, riwayat BAK
kemerahan (-) atau coklat tua (-).
BAB normal, warna kecoklatan, biasanya 1 kali sehari,
terakhir 2 hari SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Asthma (-)
Riwayat alergi makanan (-),
alergi debu (-),
alergi produk-produk tertentu (-)
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Riwayat pengobatan TB paru (-)
Riwayat menderita TB paru anak (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien sudah menikah.
Merokok (-).
Riwayat konsumsi alkohol (-),
obat-obatan dalam jangka waktu lama (-),
konsumsi obat-obatan warung (-),
konsumsi obat-obatan di luar resep dokter (+)
Pasien sering berjaga di malam hari dan tidur di pagi hari.
TANDA-TANDA VITAL
(di Ruang Perawatan)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Laju nadi : 96x/menit, kuat angkat, reguler
Laju napas (RR) : 29x/menit (thorako-abdominal)
Suhu : 36,7oC (axilla)
SpO2 : 99% dengan O2 2 lpm NK
BB/TB : 81 kg / 148 cm
BMI : 36,8 (normal)
PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor,
lakrimal cukup
Hidung : sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : labium oris pucat (+), pecah-pecah (-), sianosis (-),
lidah pucat (-), atrofi papil lidah (-), kesan dens tidak
lengkap (-), faring hiperemis (-), Tonsil T2/T2
Leher : JVP normal, pembesaran KGB (-) / tiroid (-)
Penggunaan otot bantu napas M. sternocleido-
mastoideus (-)
 Pulmo
Inspeksi Simetris kiri = kanan, retraksi (-), pelebaran sela iga (-)
Palpasi Fremitus vokal kanan= kiri, ekspansi dada kiri = kanan
THORAX
Perkusi Sonor di lapang paru dextra et sinistra
Auskultasi Vesicular basal sound +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Cor
Inspeksi Thrill (-)
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V LMCS
Perkusi Batas kiri di ICS V LMCS
Batas dextra di linea sternalis dextra
Pinggang jantung di ICS II Linea sternalis sinistra
Batas bawah di ICS V linea sternalis sinistra
Auskultasi S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
Heart rate = 108x/menit
ABDOMEN
Inspeksi Datar
Auskultasi Bising usus 5x/menit
Palpasi Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, tidak teraba
pembesaran hepar, tidak teraba pembesaran spleen
Perkusi Timpani, pekak hepar terdengar, tidak ada ascites

EXTREMITAS
Pucat palmar -/-, sianosis (-)
Akral hangat di semua extremitas
CRT<2 detik di semua ekstremitas
Tidak ada edema pretibial
Kekuatan motorik 5 di semua ekstremitas
DIAGNOSIS KERJA
Dispnea e.c. susp. TB paru
dd. Pneumonia
TATALAKSANA
O2 2 lpm nasal canule
Pemeriksaan darah lengkap, LED, kimia darah.
Pemeriksaan BTA (sputum S-P-S)
Pemeriksaan radiologis X-Ray Thorax PA
Bed rest dan diet TKTP
Nebulisasi combivent : flixotied = 1 : 1 per 8 jam
IVFD Ringer Lactate 20 tpm
Cefotaxime 1 gram 3 x 1 IV
Metil-prednisolon 125 mg 2 x 1 IV
Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
Paracetamol 500 mg tab p.r.n. demam
Vitamin B kompleks 1 x 1 tab
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Leukosit : 5.480/L GDS : 98mg/dL
Neutrofil : 70,2% Kreatinin : 1,14 mg/dL
Limfosit : 17,5% Natrium : 125 mmol/L
Hemoglobin : 14,0 g/dL Kalium : 3,9 mmol/L
Trombosit : 408.000/L Kalsium : 1,11 mmol/L
Hematokrit : 41,4%
SGOT : 66 IU/L
LED : 11 mm/det
SGPT : 96 IU/L
DIAGNOSIS DEFINITIF
Dispnea e.c. susp. TB paru kasus baru
dd. Pneumonia komunitas risiko II
Hiponatremia
Elevated liver enzymes e.c.
 27 tahun
Skoring
PORT
(Patient Outcome
Research Team)

Total skor = 67
CAP Risiko II