LAPORAN JAGA BANGSAL

Shift Malam tanggal 23 Mei 2017

ANAMNESIS
 Anamnesis dilakukan pada Senin, 23 Mei 2017 di ruang perawatan
kelas III (Aster) pukul 23.30 WIB. Anamnesis dilakukan dengan
isteri pasien (allo-anamnesis). Pasien datang ke IGD pukul 21.30
WIB dan diterima di ruangan pukul. 23.30 WIB.
IDENTITAS PASIEN
 Nama penderita : Tn. Abdurrahman
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Tanggal lahir : 21 Juli 1962 (55 tahun)
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Jl. Mendawai I
 No RM : 11.02.42
 MRS : 23 Mei 2017, pukul 21.30 WIB
KELUHAN UTAMA
 Kejang ±3 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Kejang sejak ±3 jam SMRS, kejang di seluruh badan (kiri dan kanan),
pasien tidak sadar selama kejang berlangsung, berlangsung sekitar
±30 detik. Pasien baru kembali ke rumah ±30 menit setelah selesai
cuci darah rutin. Sebelum kejang pasien merasakan nyeri kepala (+),
pandangan kabur (-), sesak napas (+), mata berkunang-kunang (-),
lemas (+), dan pasien mengaku tidak kuat berdiri sendiri.
 Sesak napas sudah ada sejak ±3 hari sebelum kejang, namum
memberat setelah kejang. Sesak bertambah berat jika pasien
berbaring, berkurang jika pasien dalam posisi duduk.
 Nyeri dada (-), rasa terbakar di dada dan ulu hati (-), mual (+),
muntah (+) >2 kali sejak selesai cuci darah, isi makanan dan cairan
kekuningan, berbau asam, jumlahnya sekitar ±⅓ gelas aqua. Demam
(-), batuk (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Hipertensi (+) sejak lebih dari 5 tahun yang lalu dan tidak terkontrol
obat.
 Diabetes melitus (-)
 Pasien didiagnosa CKD sejak 5 bulan yang lalu, kemudian dijadualkan
mendapat hemodialisa rutin 2 kali per minggu (Selasa-Jumat).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Hipertensi (-)
 Diabetes mellitus (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
 Pasien telah menikah dan memiliki 2 orang anak.
 Merokok (+) sejak muda ±1 bungkus rokok per hari dan sudah
berhenti sejak ±5 tahun yang lalu.
 Riwayat konsumsi alkohol (-)
 Riwayat konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama (-), konsumsi
obat-obatan warung (-), konsumsi obat-obatan di luar resep dokter (-)
TANDA-TANDA VITAL
 Keadaan umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : Somnolen
 Tekanan darah : 170/100 mmHg
 Laju nadi : 98x/menit, kuat angkat, reguler
 Laju napas (RR) : 23x/menit (thorako-abdominal)
 Suhu : 36,5oC (axilla)
 SpO2 : 98% dengan O2 7 lpm simple mask
di IGD SpO2 89% tanpa O2
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Kulit pucat, wajah sembab
 Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor,
lakrimal cukup, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak langsung +/+
 Hidung : pernapasan cuping hidung (-), discharge (-)
 Telinga : discharge (-)
 Mulut : labium oris pucat (+), pecah-pecah (-), sianosis (-),
lidah pucat (-), atrofi papil lidah (-), kesan dens tidak
lengkap
 Leher : JVP normal, pembesaran KGB (-) / tiroid (-)
 Pulmo
Inspeksi Simetris kiri = kanan, retraksi (-), pelebaran sela iga (-)
Palpasi Fremitus vokal kanan(↓)=kiri(↓), ekspansi dada kiri = kanan
Perkusi Sonor di ICS I-IV dextra et sinistra
THORAX
Redup di ICS V/VI dextra et sinistra
Auskultasi Vesicular basal sound +/+, wheezing -/-, rhonki +/+ (basal pulmonal)

Cor
Inspeksi Thrill (-)
Palpasi Ictus cordis teraba di 1 jari ke lateral ICS V LMCS
Perkusi Batas kiri di 1 jari ke lateral ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas dextra di linea sternalis dextra
Pinggang jantung di ICS II Linea sternalis sinistra
Batas bawah di ICS V linea sternalis sinistra
Auskultasi  S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
 Heart rate = 98x/menit
ABDOMEN

Inspeksi Tampak cembung

Hernia umbilikalis (-)
Auskultasi Bising usus 6 kali per menti
Palpasi Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran
hepar, tidak teraba pembesaran spleen
Perkusi Timpani, pekak hepar terdengar, tidak ada ascites
EXTREMITAS
 Akral hangat di semua extremitas
 CRT<2 detik di semua ekstremitas
 Palmar eritema -/-, sianosis (-)
 Tidak ada edema pretibial
 Kekuatan motorik sulit dievaluasi
DIAGNOSIS KERJA
 Observasi kejang
 Observasi dispnea
 Chronic kidney disease (CKD) stage V
 Hipertensi grade II
 Electrolyte imbalance
TATALAKSANA
 O2 sungkup (simple mask) 6-8 lpm
 Tirah baring
 Diet rendah garam dan limitasi intake cairan (observasi urine output)
 Pemeriksaan darah lengkap, elektrolit serum, kimia darah
 IVFD NaCl 0,9% 500 cc per 24 jam
 Bolus D40% 1 flacon IV, kemudian diperiksa GDS
 Ondansentron 4 mg 3 x I IV
 Omeprazole 40 mg I x I IV
 Furosemide 20 mg 1 x I IV
 Herbesser 10 mg 1 x 1 PO
 Micardis 40 mg 1 x 1 PO
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Leukosit : 8.050/μL • GDS : 85 mg/dL
 Hemoglobin : 11,5 g/dL • Ureum : 98 mg/dL
 MCV : 60,8 fL • Kreatinin : 8,59 mg/dL
 MCH : 19,4 pg
 MCHC : 32,0 g/dL • Natrium : 117 mmol/L
 Trombosit : 153.000/μL • Kalium : 4,75 mmol/L
 Hematokrit : 36% • Kalsium : 91 mmol/L
DIAGNOSIS DEFINITIF
 CKD stage V (on HD)
 Hipertensi grade II (on therapy)
 Hiponatremia
 Hipoklorinemia