Presentasi Kasus Bedah Onkologi

SEORANG WANITA 51 TAHUN DENGAN

SUSPECT CARCINOMA MAMMAE SINISTRA
T4D N2 MX

Pembimbing
dr. Widyanti Soewoto, Sp. B (K) Onk
IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Krandon 03/01, Krandon Lor Suruh,
Semarang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : Dagang
No. RM : 01110XXX
Tanggal Masuk : 2 Februari 2012
Tanggal Periksa : 7 Februari 2012
ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Luka di payudara Kiri

  Riwayat Penyakit Sekarang
± 2 tahun yang lalu, pasien mengeluh timbul benjolan di payudara kiri. Benjolan awalnya
sebesar biji jagung dan saat diraba terasa keras, bulat, tidak berbenjol-benjol dan tidak
bergeser jika digerakkan. Pasien tidak mengeluh nyeri dan panas pada bejolan. Pasien juga
tidak mengeluh adanya cairan yang keluar dari putting dan tidak ada perubahan kulit pada
payudara.

± 1 tahun yang lalu benjolan semakin membesar sebesar kelereng kemudian pecah dan
timbul luka yang disertai keluarnya darah namun tidak bernanah dan tidak terasa nyeri.
Pasien mengaku tidak pernah menggaruk benjolan tersebut. Luka semakin membesar
disertai darah dan nanah berukuran ± 10 cm x 5 cm x 5 cm. luka tidak berbau dan tidak
nyeri. Pasien juga tidak mengeluh batuk, sesak, nyeri dada, perut yang membesar, nyeri
perut, dan nyeri pada tangan maupun kaki. Pasien juga tidak mengeluh kepala pusing,
mual, maupun muntah.

±1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien memeriksakan diri ke mantri diberi obat
tablet tiga macam namun pasien tidak hafal nama obatnya. Karena keluhan yang dirasakan
tidak berkurang kemudian pasien memeriksakan diri ke RS DKT Salatiga, pasien dirawat
selama 4 hari diberi infuse dan diinjeksi obat-obatan. Karena ingin menggunakan fasilitas
jamkesmas maka pasien dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Moewardi.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat tumor di tempat lain : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Radiasi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat tumor di tempat lain : disangkal
Riwayat Obstetri
Menarche : usia 14 tahun
Riwayat KB : MOW sejak 10 tahun yang lalu

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pedagang dan saat ini
tinggal bersama suami dan anak. Pasien berobat
dengan menggunakan fasilitas jamkesmas.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum jamu : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat makan makanan berpengawet :
disangkal
ANAMNESIS SISTEMIK
 Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)
 Mata : pandangan kabur (-), pandangan ganda (-)
 Hidung : mimisan (-), hidung tersumbat (-), pilek (-)
 Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan(-)
 Mulut : sariawan (-), mukosa basah (+)
 Tenggorokkan : nyeri telan (-),
 Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
 Respirasi : sesak napas (-), batuk (-)
 Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB sulit (-)
 Genitourinaria : nyeri BAK (-)
 Muskuloskeletal : lemah (-), kaku (-), nyeri sendi (-),
nyeri otot (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : baik, Compos Mentis, gizi kesan cukup
 Vital Sign : T : 140/100 mmHg RR: 22 x/menit
N : 74 x/menit t : 36,8 C
 Status Gizi : BB: 61 kg
TB : 163 cm
 Kulit : warna sawo matang. Ikterik (-)
 Kepala : mesocephal
 Mata : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
reflex cahaya (+/+),
pupil isokor (3mm/3mm)
 Hidung : secret (-), Nafas cuping hidung (-)
 Telinga : secret (-/-) discharge (-/-)
 Mulut : mukosa basah (+)
 Tenggorokkan : mukosa faring hiperemis (-)
 Leher : JVP tidak meningkat, deviasi trakea (-)
 Thorax
Jantung: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Paru: Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),
suara tambahan (-/-)
 Abdomen: Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : bising (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas : Oedem Akral dingin
_ _ _ _
_ _ _ _
Status Lokalis

 Regio mammae sinistra

I : ulkus ± 10 x 5 x 5 cm, pus (+), darah (+)
 Regio axillaris sinistra
I : tampak benjolan ukuran 3 cm x 2 cm x 2 cm
P : teraba lunak dan terfiksir, tidak nyeri
 Regio supraclavicula dextra et sinistra

I : tidak tampak massa / benjolan

P : tidak teraba massa / benjolan
 Regio intraclavicula dextra et sinistra
I : tidak tampak massa / benjolan
P : tidak teraba massa / benjolan
 Assessment I
Suspect Carcinoma Mammae Sinistra T4d N2 Mx

 Planning I
1. Cek Laboratorium darah rutin
2. Biopsi insisi
3. Foto Rontgen Thorax PA
4. USG abdomen
HASIL LAB DARAH (2 FEBRUARI 2012)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hb 11,2 g/dl 13,5-17,5
HCT 33 % 33-45
AE 4,16 106 / L 4,2-5,4
AT 42 103 / L 150-450
AL 8,6 103/ L 4,5-11
HbsAg Non reaktif Non reaktif
PATOLOGI ANATOMI (6 FEBRUARI 2012)
 Makros :
Diterima jaringan 1 x 0.3 x 0.3 cm, coklat, cetak semua

 Mikros :
Biopsi berasal dari mammae dengan pemotongan serial
terdiri atas epitel gepeng berlapis dalam batas normal
dengan jaringan fibromuskuler sembab yang fibrosis
dan sel-sel yang atipik.

 Saran :
Bila TS curiga ganas mohon biopsy ulang
 Assessment II
Suspect Carcinoma Mammae Sinistra T4d N2
Mx dengan anemia

 Planning II
Foto Rontgen Thorax PA
USG abdomen
Transfusi WB