PERUBAHAN DAN PENYAKIT KULIT PADA KEHAMILAN

Kehamilan mempunyai karakteristik tertentu yang disebabkan perubahan endokrin

metabolik dan dan kondisi imunologik. Perubahan mendadak ini dapat menyebabkan beberapa
perubahan kulit, baik fisiologik maupun patologik.
Sekilas Pandang
Perubahan fisiologis kulit dan adneksa kulit dapat
dilihat di tabel 107-1.

Perubahan fisiologik yang sering ditemui

adalah gangguan pigmentasi. (lihat Tabel 107-1).
Hiperpigmentasi pada areola, aksila, dan genital sering
 Perubahan kulit pada kehamilan
ditemukan pada kehamilan. Linea nigra menunjukkan merupakan akibat dari
suatu kondisi linea alba menghitam yang reversibel, perubahan endokrin, metabolik
dan imunologis
garis hipopigmentasi sepanjang simfisis pubis ke
 Gangguan pigmen, seperti
prosesus xifoid sternum (gambar 107-1). Melasma hiperpigmentasi, linea alba
atau kloasma yang ditemukan tidak teratur, bintik- menjadi lebih gelap, dan
bintik hiperpigmantasi pada wajah yang terjadi pada melasma merupakan perubahan
yang paling sering terjadi
sekitar 70% wanita hamil. Kecenderungan ini
 Perubahan ukuran nevus yang
diperparah oleh paparan sinar matahari dan signifikan tidak selalu muncul
kontrasepsi oral yang diminum oleh wanita yang pada kehamilan
sedang tidak hamil. Melasma dapat berkurang pada  Perubahan struktur kulit yang
sering muncul berupa striae
post partum, tapi sering kali menetap,sehingga distensi
memerlukan terapi.  Gatal sering dikeluhkan selama
kehamilan dan bisa
Perubahan nevus melanositik dianggap normal berhubungan dengan pra atau
selama kehamilan. Beberapa peneliti sedang meneliti onset dari dermatosis pada
kehamilan
apa dan bagaimana perkembangan selama kehamilan.
Pennoyer et al. memantau seluruh 129 kasus nevus melanositik pada wanita hamil yang sehat
dari ras Kaukasian. Hanya delapan nevus (6,2%) selama trimester I sampai III mengalami
perubahan ukuran diameter, dengan perubahan rata-rata ukuran sebesar 0. Pengarang
berkesimpulan bahwa terdapat perubahan ukuran nevus secara bermakna (kecuali nevus pada
perut wanita hamil) yang tidak tampak secara klinis pada hampir semua kehamilan. Hingga
didapatkan hasil penelitian yang memuaskan, maka setiap lesi pigmen pada wanita hamil yang
mengalami perubahan morfologi (ukuran, warna, bentuk) atau gejala ( mulai dari gatal,
berdarah, atau skuama) sebaiknya dipertimbangkan untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi.

Perubahan struktur yang banyak dijumpai selama kehamilan adalah striae distansae,
yang juga dikenal sebagai striae gravidarum atau stretch mark (gambar 10-3). Predileksi striae
termasuk area yang cenderung mengalami tarikan, yaitu abdomen, pinggul, bokong dan dada.

1
Faktor genetik seperti riwayat keluarga, riwayat pribadi, dan ras merupakan prediktor kuat
untuk individu yang berisiko mengalami striae distansae , pertambahan berat badan yang
berlebihan dan perubahan indeks massa tubuh. Hal ini menguatkan faktor genetik sebagai faktor
predisposisi.

Gatal merupakan keluhan yang sering ditemukan selama kehamilan, merupakan suatu
kondisi fisiologik, namun dapat juga sebagai pertanda kondisi awal suatu dermatosis atau
dermatosis yang spesifik pada kehamilan. Kebanyakan pada pasien dengan penyakit kulit
selama kehamilan tidak berhubungan dengan kehamilannya (seperti dermatitis atopi). Bab ini
membahas suatu dermatosis spesifik pada kehamilan yang relatif jarang terjadi.

Gambar 107-1. Linea nigra, merupakan garis hiperpigmentasi yang terbentang dari simpisis pubis ke prosesus
xipoideus sternum. Hiperpigmentasi biasanya pada garis di bawah umbilikus

Gambar 107-2. Melasma, berupa bercak seperti noda

Gambar 107-3. Stria distensi
hiperpigmentasi biasanya pada area pipi dan di atas bibir

2
TABEL 107-1
Perubahan Fisiologik Kulit Selama Kehamilan
Pigmentasi
 Hiperpigmentasi difus
 Hiperpigmentasi selektif (genital, aksila, skar baru)
 Areola sekunder
 Linea nigra
 Melasma (kloasma, topeng pada kehamilan)
 Hiperpigmentasi pada efelid dan nevus melanositik
Rambut
 Hirsutisme
 Penebalan pada kulit kepala
 Telogen effluvium pada post partum
 Alopesia androgenik post partum
Kuku
 Hiperkeratosis subungual
 Onikolisis distal
 Lekuk transversal
 Rapuh
 Pertumbuhan yang cepat
Kelenjar (glandular)
 Peningkatan fungsi ekrin (kecuali telapak tangan) (miliaria, dishdrotik, eksim, hiperhidrosis)
 Peningkatan akivitas tiroid dengan diiukti olef defisiensi relative yodida
 Peningkatan fungsi kelenjar sebasea (pertumbuhan pada tuberkel Montgomery’s)
 Penurunan fungsi kelenjar apokrin
Perubahan struktur
 Striae distensiae (stria pada kehamilan)
 Molluscum fibrosum gravidarum (acrochorons)
Perubahan vaskular
 Spider angioma (spider nevi, nevi aranel)
 Eritema Palmaris
 Carpal tunnel syndrome
 Non pitting edema (tangan, tumit, kaki, wajah)
 Varicosities
 Cutis marmorata
 Ketidakstabilan vasomotor
 Dernografisme / gatal
 Purpura
 Hiperemia / hyperplasia gingival
 Granuloma piogenikum (granuloma gravidarum,epulis pada kehamilan)
 Hemoroid
 Hemangioma, hemeangioendothelioma, glomangiomas
 Telengiektasia nevoid unilateral (teleangiektasia dermatomal superfisial unilateral)
Mukosa
 Gingivitis (gingivitis marginal, hipertrofi papiloma pada gusi)
 Jacquenier – Chadwick sign (diskolorisasi kebiruan pada vagina dan serviks)
 Goodell’s sign (pelunakan pada servikal)

3
 DERMATOSIS PADA KEHAMILAN YANG DAPAT BERISIKO
TERHADAP JANIN

Pemfigoid (Herpes) Gestasional

Pemfigoid (herpes) gestasional (PG;lihat bab 57) merupakan erupsi vesikobulosa yang sangat
gatal, muncul pada pertengahan hingga akhir masa kehamilan dan masa awal post partum. PG
secara klasik dimulai pada trimester kedua dan ketiga, dan tampak mendadak sebagai lesi
pruritus urtikarial dengan dasar kulit normal atau kulit yang eritem. PG dihubungkan dengan
peningkatan insiden berat badan bayi kecil
Sekilas Pandang
untuk masa kehamilan dan lahir prematur.
PG diperantarai oleh proses imunologi.

Kholestasis pada Kehamilan

 Pemfigoid gestasional merupakan
Nomenklatur dan Epidemiologi penyakit yang dimediasi oleh proses
imunologis,dengan gejala erupsi
Disebut juga kolestasis obstetrik, vesikobulosa yang muncul pada
kolestatis intrahepatik pada kehamilan, pertengahan sampai akhir masa
kehamilan, sangat gatal, dan beresiko
ikterik rekuren pada kehamilan, ikterik
terhadap janin
kolestatik pada kehamilan, ikterik idiopatik  Kholestasis pada kehamilan bersifat
pada kehamilan, prurigo gravidarum, dan reversibel, terjadi pada akhir kehamilan,
berhubungan dengan abnormalitas
ikterik gravidarum, yang seluruhnya
biokimia dan resiko komplikasi ke janin.
menunjukkan bentuk klinis yang sama, yaitu Gejala membaik pada minggu kedua dan
kolestasis pada kehamilan (KH), dapat keempat setelah partus namun rekurensi
bersifat reversibel pada kehamilan lanjut. pada kehamilan berikutnya sering muncul
 Psoriasis Pustular pada kehamilan jarang
Svanborg dan Ohlsson pertama kali
terjadi, bersifat akut, erupsi pustular
memeaparkan bahwa KH merupakan bentuk sering disertai dengan demam, lekositosis,
yang lain, terpisah dari beberapa kasus ikterik dan peningkatan angka sedimentasi
eritrosit
selama kehamilan pada tahun 1939. Ikterik
meningkat rata-rata 1 dari 1500 wanita hamil. Diperkirakan dari 10.000 kehamilan di Amerika
Serikat, terdapat 70 kasus kolestasis, Berdasarkan etiologi penyebab ikterik pada wanita hamil,
kolestasis pada kehamilan menduduki urutan kedua setelah virus hepatitis. Kasus ringan
kolestasis pada wanita hamil terdapat rasa gatal yang tidak diikuti oleh ikterik, dulu disebut
sebagai prurigo gravidarum.

Kolestasis sering ditemukan di Skandinavis dan Amerika Selatan. Angka insidens

tertinggi dilaporkan terdapat di Chili (sebanyak 14-16%), sementara angka yang lebih rendah

4
ditemukan pada wanita hamil di Amerika Serikat (kurang dari 0,1% sampai dengan 0,7%),
Kanada (0,1%), Australia (0,2 % sampai dengan 1,5%), dan Eropa (0,1% sampai dengan 1,5%).

Etiologi

Walaupun patogenesis belum diketahui secara tepat, kondisi hormon, genetik,

lingkungan dan faktor makanan merupakan faktor-faktor yang saling mempengaruhi untuk
terjadinya kolestasis biokimiawi pada individu yang sensitif. Untuk melihat peranan yang
menonjol dari perubahan hormon dapat dilakukan pengamatan terhadap hal-hal berikut: (1) KH
merupakan penyakit pada kehamilan lanjut (merupakan periode dimana tingkat hormon
plasenta tertinggi); (2) KH pada saat persalinan berkurang secara spontan dimana konsentrasi
hormon berubah menjadi normal.; (3) Kehamilan dengan dua atau tiga janin dimana
konsentrasi hormon meningkat tajam sangat berkaitan dengan kolestsasis pada kehamilan; (4)
KH diperkirakan dapat terjadi pada kehamilan yang berikutnya sebesar 45% sampai dengan
70% .

Variasi geografi dan riwayat keluarga menunjukkan suatu predisposisi genetik. KH

tampaknya merupakan suatu kondisi poligenetik. Calon gen yang membawa sifat kolestasis
terbentuk dari mutasi sel normal. ABCB4 (gene3 yang resisten terhadap banyak obat),
ABCB11(Bsep), dan ATP8B1 (FlC1). Di Chili, terakhir dilaporkan bahwa insidens KH
meningkat pada musin dingin, juga dilaporkan bahwa terjadi penurunan kadar selenium pada
pasien KH yang disebabkan faktor lingkungan dan makanan. Pada sebuah penelitian
menemukan bahwa pada wanita dengan KH terjadi peningkatan risiko infeksi virus hepatitis.

Gambaran Klinis

Secara klasik ditemukan pada pasien hamil selama trimester ketiga dengan gatal yang
sedang sampai dengan berat, ditemukan terlokalisir pada telapak tangan dan kaki atau semua
badan. Gatal dimulai selama trimester pertama dan kedua pada 15% – 25% kasus. Gatal yang
terus-menerus dapat dilihat dari ekskoriasi sekunder, walaupun lesi kulit yang timbul pertama
kali tidak ada. Awalnya pasien hanya mengeluh gatal pada malam hari dan gejala ini biasanya
terasa semakin berat sepanjang malam sejalan dengan perjalanan penyakit. KH kadang-kadang
didahului dengan infeksi saluran kencing. Gejala gatal dapat disertai lemah, mual, muntah, atau
tidak nafsu makan. Kira-kira satu diantara lima pasien KH dapat ditemukan gejala klinis ikterik
yang progresif, urin berwarna gelap, dan kotoran yang berwarna terang. Gejala klinis ini
biasanya didahului oleh rasa gatal yang berlangsung selama 1-4 minggu.

Perjalanan Penyakit

KH ditandai dengan gejala tersebut di atas dan biokimia yang abnormal secara khas
menetap sampai dengan 2-4 minggu setelah melahirkan. Diperkirakan sebesar 45%-70% pasien
KH akan mengalami kembali KH pada saat kehamilan berikutnya. Beberapa wanita dapat

5
mengalami kekambuhan KH setelah minum obat kontrasepsi atau alat kontrasepsi lain yang
mengandung estrogen sintetik dan progesteron.

Walaupun gambaran yang muncul pada ibu hamil dapat bervariasi , namun pada kasus
yang berat dapat menyebabkan perdarahan sekunder postpartum karena penurunan vitamin K.
Selain itu, wanita yang terkena mempunyai kecenderungan mengalami penyakit kolelitiasis atau
batu empedu. Pada KH terdapat risiko pada janin antara lain peningkatan lahir prematur, stress
pada janin selama proses melahirkan, dan kematian janin. Komplikasi ini merupakan akibat dari
anoksia plasenta akut, meningkatnya mekonium pada cairan amnion. Komplikasi pada janin
dapat diturunkan dengan cara mengurangi terapi dan induksi persalinan setelah paru janin
matang

Pemeriksaan Laboratoris

Peningkatan serum asam empedu merupakan indikator yang paling sensitif terhadap KH.
Pada wanita hamil yang sehat, total asam empedu (TBAs, Total Bile Acids) sedikit meningkat di
atas normal , kadar 11,0 µM masih dianggap normal pada kehamilan lanjut. Batasan yang jelas
kadar biokimia yang yang menunjukkan suatu KH belum dibuat. Bagaimanapun, Brites et al
mengenalkan Suatu gambaran kinik KH yang sering ditemui sebagai berikut: (1) kosentrasi total
asam empedu serum TBAs yang lebih tinggi dari 11,0 µM (normal: 4,6-8,7 µM); (2)
perbandingan antara cholic acid - chenodeoxycholic acid lebih dari 1,5 ( normal 0,7-1,5) atau
proporsi TBAs lebih dari 42%. (3) Rasio konjugasi glisin-konjugasi taurin dari asam empedu
kurang dari 0,1 (normal: 0,9-2,0) atau konsentrasi glycocholic acid lebih dari 2,0 µM (normal
0,6-1,5 µM). Tingkat gatal dan keparahan penyakit biasanya berhubungan dengan konsentrasi
asam empedu.

Hasil tes fungsi hati yang sedikit meningkat, dan sering dijumpai peningkatan
transaminase, alkalin fosfatase, 5’-nukleotidase, kolesterol, trigliserida, fosfolipid, lipoprotein X.
Diantara parameter ini, alanin transaminase yang paling sensitif, seperti peninggian enzim ini
tidak ditemui pada kehamilan yang sehat, tetapi sering ditemui pada KH. γ Glutamil tranferase,
dimana biasanya mempunyai kadar rendah pada kehamilan lanjut, mempunyai kadar normal
atau sedikit meningkat pada KH. Bilirubin direk atau terkonjugasi sering ditemukan pada KH.
Albumin mungkin menurun sedikit, dimana α2-globulin dan β-globulin sedikit meningkat.
Pemeriksaan tes hati tunggal pada dasarnya tidak dapat mendiagnosis suatu KH.

Biopsi kulit tidak menolong untuk menegakkan diagnosis KH. Walaupun

biasanya tidak penting, namun biopsi hati dapat memperlihatkan intrahepatik kolestasis yang
mengalami dilatasi, sumbatan kanalikuli empedu dan deposit pigmen empedu dalam hepatosit
sentrilobular.

6
Diagnosa Banding

Perbedaan dengan prurigo pada kehamilan membingungkan karena kondisi yang

disebabkan oleh etiologi dapat berkaitan.Adanya eritem, papul dengan ekskoriasi kecil dapat
disingkirkan dari diagnosis KH, dimana tidak terdapat lesi primer. Penyebab lain seperti
gangguan hati dan ikterik, seperi hepatitis viral dan non viral, efek pengobatan ,obstruksi
empedu, dan penyakit intrahepatik yang lain (seperti sirosis empedu primer) dapat disingkirkan.
Akhirnya, juga harus diingat apakah terdapat hipertiroid, reaksi alergi, polycythemia vera,
limfoma, pedikulosis, dan skabies, dimana biasanya gatal ini dapat terjadi pada wanita hamil
seperti pada wanita non hamil

Terapi

Penatalaksanaan KH ditujukan untuk meningkatkan daya tahan dan kualitas hidup janin.
Walaupun tata laksana pada obstetrik sangat bervariasi, diperlukan pengawasan janin tiap
minggu sejak kehamilan minggu ke-34. Sebagai tambahan, banyak penulis merekomendasikan
pada kasus yang berat secepatnya dilakukan tindakan induksi persalinan, biasanya dilakukan
pada kehamilan minggu ke-ber37 dan minggu ke-38 segera setelah paru janin matang.

Pada kasus yang ringan, penanganan simptomatis yang adekuat dapat dengan pemberian
campuran emolient dan anti pruritus topikal. Pemberian anti histamin jarang memberikan
respon. Pemberian fototerapi UVB menunjukkan efektifitas yang bervariasi. Sebuah penelitian
melaporkan supresi estrogen fetoplasenta oleh deksametason efektif pada 10 wanita hamil
dengan KH. Namun, ada literatur yang menyebutkan sebuah kasus yang mengalami perburukan
setelah pemberian deksametason.

Kolesteramin dan anion lain yang bertukar ikatan asam empedu dapat menurunkan
sirkulasi enterohepatik. Beberapa uji coba tidak terkontrol menyarankan kolesteramin dapat
efektif menurunkan gejala sampai dengan 70% pada pasien dengn KH ringan. Akan tetapi,
terdapat kekurangan pada uji acak plasebo-kontrol kolesteramin karena belum menunjukkan
kesimpulan yang pasti tentang efikasi obat ini. Lebih jauh, efek kolesteramin diawasi selama
beberapa hari, pada kasus yang berat hasilnya mengecewakan, dapat menurunkan vitamin K
yang dapat memicu koagulopati.

Ursodeoxycholic acid (UDCA) merupakan asam empedu yang hidrofilik yang natural,
memiliki efek hepatoprotektif melalui penambahan ekskresi asam empedu hidrofobik, metabolit
progesterone sulfat, dan komponen lain hepatotoksik. UDCA menurunkan tingkat asam empedu
pada kolostrum, tali pusat, dan cairan amnion. Hasil beberapa, uji acak plasebo -kontrol UDCA
menunjukkan bahwa ketika diberikan dosis UDCA antara 450 mg – 1200 mg / hari, UDCA
bertoleransi baik dan mempunyai efek yang tinggi dalam mengontrol gejala klinis dan fungsi
hati yang abnormal pada KH. Efek UDCA lebih cepat dan lebih lama dibandingkan dengan

7
kolesteramin. Peningkatan efikasi dapat dijangkau dengan penambahan pemberian S-
adenosylmethionine. UDCA aman dan bertolelaransi baik pada pengobatan dan dapat
menurunkan angka kematian janin yang berhubungan dengan KH.

Keberhasilan pengobatan pada sebuah kasus KH yang berat dan refraktan dilaporkan
dapat menggunakan plasmaferesis dimulai pada kehamilan minggu ke-32. Obat ini bertoleransi
baik dan dapt memberikan perbaikan gejala yang cepat. Namun, pengobatan ini tidak dapat
mengembalikan kondisi biokimia yang abnormal.

Psoriasis Pustular pada Kehamilan (Impetigo Herpetiformis)

Nomenklatur

Von Hebra pertama kali menggunakan istilah impetigo herpetiformis pada tahun 1872 yang
menggambarkan suatu erupsi akut pustular yang biasanya muncul pada trimester tiga kehamilan.
Sekarang dianggap suatu varian dari psoriasis pustular yang diakibatkan perubahan hormon
selama kehamilan, akan tetapi beberapa pengarang menyatakan bahwa penyakit ini memiliki
gejala klinis yang berbeda.

Gambaran Klinis

Psoriasis pustular pada kehamilan mempunyai ciri erupsi akut yang biasanya terjadi
segera pada trimester tiga. Kondisi ini mempunyai manifestasi sebagai patch eritem dimana
pada pinggirnya terdapat pustul subkorneal (gambar 107-4). Erupsinya secara khas terdapat
pada daerah flexor yang dapat menyebar secara sentrifugal dan kadang dapat menyeluruh. Lesi
subungual dapat menyerupai onikolisis. Walaupun jarang, namun bisa terdapat lesi erosi pada
mukosa yang nyeri. Wajah, telapak tangan, dan telapak kaki biasanya tidak terdapat lesi. Lesi
eritem dapat terasa gatal maupun nyeri. Bisa diikuti oleh gejala demam, kedinginan (menggigil),
malaise, diare, mual, dan artralgia. Walaupun jarang, dapat terjadi tetani, delirium, dan kejang
bila terjadi hipokalsemia yang berat.

Secara umum bentuk psoriasis

pustular(lihat bab 18), tidak terdapat riwayat keluarga,
resolusi terjadi segera setelah proses persalinan serta
mempunyai kecenderungan kambuh pada kehamilan
berikutnya, hal ini yang membedakannya dari psoriasis
pustular. Faktor yang diperkirakan sebagai pencetus Gambar 107-4. Psoriasi pustular pada
kambuhnya psoriasis pustular, antara lain infeksi, obat- kehamilan. Pustul subcorneal dengan
dasar patch eritem
obatan atau penghentian tiba-tiba kortikosteroid
sistemik.

8
Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan gambaran seperti psoriasis pustulosa yang

klasik(lihat bab 18).

Biasanya didapatkan hasil lekositosis, neutrofilia, dan peningkatan angka sedimentasi

eritrosit, anemia defisiensi besi, dan hipoalbuminemia. Penurunan kalsium, fosfat, dan vitamin
D jarang ditemukan. Level serum parathormon jarang menurun. Hasil kultur pus dan darah tepi
negatif, kecuali bila terjadi infeksi sekunder.

Perjalanan Penyakit

Psoriasis pustulosa pada kehamilan biasanya muncul pada trimester akhir, namun pernah
dilaporkan beberapa kasus yang muncul pada trimester
pertama, selama masa nifas, wanita tidak hamil yang KOTAK 107 – 1
minum obat oral kontrasepsi, dan wanita post Diagnosis Diferensial Psoriasis
Pustular pada Kehamilan
menopause. Gejala ini dapat terjadi progresif selama Menyerupai
masa kehamilan. Ciri yang penting pada kelainan ini Erupsi obat pustular
Pemfigoid gestationis
adalah membaik segera setelah persalinan. Kekambuhan
Dapat Dipertimbangkan
pada kehamilan berikutnya sering ditemui dan gejalanya Pemfigus vulgaris
lebih berat dengan onsetnya yang lebih cepat. Dilaporkan Dermatitis herpetiformis
Dermatosis subkorneal pustular
juga beberapa terjadi kekambuhan selama mestruasi atau Erupsi pustular pada penyakit
penyakit Bowel
sebelum menstruasi datang.
Disingkirkan
Bila penyakit meluas , biasanya mempunyai Infeksi menyebabkan erupsi pustular
prognosis yang buruk. Komplikasi pada ibu biasanya
tidak mengancam jiwa, tapi dapat terjadi bila pada ibu terdapat hipokalsemia dan sepsis oleh
karena infeksi bakteri. Komplikasi yang paling ditakutkan adalah insufisiensi plasenta yang
dapat mengakibatkan kematian janin atau neonatal. Berdasarkan hal ini sering dilakukan induksi
segera untuk persalinan.

Diagnosis Banding

Pada kotak 107-1 memperlihatkan diagnosis banding dari psoriasis pustular pada
kehamilan.

9
Terapi

Biasanya terjadi resolusi segera setelah persalinan. Penatalakana diindikasikan untuk

menurunkan resiko komplikasi pada janin dan ibu selama kehamilan. Pengobatan topikal
termasuk kompres dan kortikosroid topikal, jarang efektif bila dilakukan tunggal. Kortikosteroid
sistemik (60-80 mg/hari) merupakan terapi pokok selama kehamilan. Siklosporin, yang pada
kehamilan masuk kategori C, dapat digunakan dengan dosis 5-10mg/kg/hari pada saat terjadi
kasus refrakter dengan kortikosteroid sistemik dosis tinggi.

Kondisi cairan dan elektrolit harus diawasi dan segera dikoreksi bila terdapat gangguan
keseimbangan elektrolit. Pengawasan terhadap janin penting, karena penurunan denyut jantung
janin, merupakan tanda awal hipoksemia. Fungsi jantung dan ginjal ibu dapat terkompensasi
sesuai progresifitas penyakit ini, oleh karena itu diperlukan pengawasan yang baik. Induksi
persalinan merupakan pilihan utama bila tidak terdapat perbaikan dengan terapi farmakologi dan
suportif. Fototerapi dengan atau tanpa retinoid minum, klofazimin, metotreksat, sulfapiridin, dan
sulfon dapat diberikan pada ibu yang tidak menyusui setelah terminasi kehamilan atau setelah
persalinan.

DERMATOSIS PADA KEHAMILAN YANG TIDAK MENGAKIBATKAN RESIKO

PADA JANIN

Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy (Poylimorphic Eruption of Pregnancy)

Nomenklatur dan Epidemiologi

Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy (PUPPP) merupakan dermatosis

dengan gatal ringan yang intensif yang terjadi khususnya sering ditemui pada primigravida
kehamilan lanjut. Istilah PUPPP, diperkenalkan oleh Lawley et al. pada tahun 1979, yang
mempunyai sinonim dengan Bourne’s toxemic rash of pregnancy, Nurse’s late onset PP,
eritema toksik pada kehamilan dan erupsi polimorfik pada kehamilan. Di Eropa, berdasarkan
spektrum wujud gambaran klinisnya, terminologi terakhir yang dipakai adalah erupsi polimorfik
pada kehamilan. Insidensi PUPPP berkisar antara 1 diantara 300 kehamilan dan 1 diantara 150
kehamilan.

Etiologi

Patogenesisnya masih belum diketahui. Hubungan antara PUPPP dengan kehamilan

multipel banyak dipublikasi yaitu kemungkinan terjadinya PUPPP banyak terjadi pada
kehamilan kembar dua atau kembar tiga. Menurut beberapa laporan hubungan antara

10
pertambahan berat badan dengan PUPPP masih kontroversi. Beberapa pendapat mengatakan
bahwa peningkatan peregangan kulit abdomen di menyebabkan perubahan pada jaringan
kolagen dan atau elastik sehingga dapat mencetuskan reaktivasi imun ibu yang sebelumnya
tidak mempunyai stimuli antigen. Selain itu, DNA janin dapat dideteksi pada kulit ibu yang
terlibat dan telah dihipotesis mempunyai kaitan dengan kondisi ini.

Gambaran Klinis
PUPPP biasanya terjadi
primigravida selama trimester
kehamilan (onset rata-rata 35 minggu),
sebaliknya pada beberapa kasus dapat terjadi
pada awal kehamilan dan segera pada
periode post partum. Lesinya polimorfik
dapat berupa urtikaria (yang paling sering
ditemui), vesikel, purpura, polisiklik, atau
target. Pada beberapa individu mempunyai
lesi morfologi yang seragam (monomorfik).
Lesinya khas, yaitu papul eritem
urtikarial yang dikelilingi halo berukuran 1-2
mm. Erupsi dimulai dari abdomen, pada
striae gravidarum pada periumbilikal. Gatal
dirasakan pada .lesi dan biasanya timbul
bersamaan dengan timbulnya
Penyebaran segera terjadi ke paha , bokong,
payudara dan lengan. Namun tidak menyebar
ke telapak tangan dan kaki serta kulit di atas
payudara. Gatal yang hebat
mengganggu tidur, akan tetapi tidak ada
gejala sistemik yang dilaporkan oleh pasien.
Sekilas Pandang
pada
akhir
 Pruritic Urticarial Papules and Plaques of
Pregnancy (Poylimorphic Eruption of
Pregnancy) merupakan dermatosis yang
sering muncul, bersifat self-limited, dan
muncul pada primigravida pada akhir
masa kehamilan
 Folikulitis pruritik pada kehamilan bersifat
jinak, ditandai oleh rasa gatal, papul
folikuler, pustul yang steril yang muncul
pada bulan keempat dan kesembilan masa
kehamilan
 Manifestasi prurigo gestasional berupa
lesi. pruritik papul pada area ekstensor. Pada
PG tidak ditemukan kelainan pada hasil
pemeriksaan laboratorium dan
histopatologi, serta tidak merubah resiko
ibu dan janin
 Erupsi atopik pada kehamilan merupakan
dapat kombinasi dari folikulitis pruritik pada
kehamilan, PG, dan lesi eksematous yang
muncul selama masa kehamilan

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak didapatkan kelainan pemeriksaan laboratorium. Pada temuan histopatologik,

walaupun non spesifik biasanya ditemukan parakeratosis, spongiosis, dan kadang-kadang
terdapat eosinofil eksositosis (eosinofil spongiosis). Pada perbatasan dermis tampak edem dan
ditemukan infiltrat limfosit pada daerah perivaskular bercampur dengan eosinofil dan neutrofil.
Pada pemeriksaan imunofluoresens langsung tidak ditemukan imunoreaktans yang spesifik dan
pada imunofluoresens tidak langsung hasilnya negatif.

11
Perjalanan Penyakit

PUPPP terjadi pada primigravida di trimester terakhir, walaupun juga dapat terjadi pada
trimester pertama. Dilaporkan juga beberapa kasus yang terjadi segera pada periode post partum.
Gejala berlangsung singkat, rata-rata 6 minggu. Gejala hebat jarang menetap lebih dari 1
minggu. Remisi spontan terjadi beberapa hari setelah persalinan. Rekurensi dapat terjadi pada
kehamilan berikutnya atau yang meminum pil kontrasepsi. Prognosis janin dan ibu pada
kekambuhan ini tidak berubah. Dilaporkan satu kasus yang berdampak pada bayi baru lahir.
Pada kasus seri didapatkan perbandingan bayi laki-laki dengan perempuan 29:14.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk PUPP dapat dilihat pada kotak 107-2.

Terapi

Walaupun tidak berbahaya terhadap ibu dan janin, gatal yang dirasakan terus-menerus
dan intens. Gatal dapat diobati dengan anti pruritus topikal, antihistamin, dan kortikosteroid
topikal. Pemberian kortikosteroid oral yang singkat jarang dilakukan, tapi dapat efektif untuk
mengontrol gejala yang sulit diobati dengan pengobatan topikal. Induksi segera dapat
dipertimbangkan bila didapatkan gatal hebat yang menetap.

Prurigo pada Kehamilan (Prurigo Gestationis)

Nomenklatur Dan Epidemiologi

Prurigo pada kehamilan (PG) dihubungkan dengan penyakit yang dibatasi oleh kelainan
termasuk prurigo gestationis Besnier’s, Nurse’s early onset Prurigo of Pregnancy, dan papular
dermatitis of Spangler. Penyakit ini relatif sering ditemukan, kira-kira 1 diantara 450 kehamilan.
Pada tahun 2006. Ambros-Rudolf et al. mengajukan klasifikasi PG yang baru sebagai bagian
dari penyakit yang kompleks, erupsi atopik pada kehamilan (AEP. Lihat erupsi atopik pada
kehamilan).

Gambaran Klinis

Diskrit, gatal. papul ekskoriasi dengan onset biasanya terjadi pada trimester kedua. Lesi
berukuran 5-10 mm dan predileksinya pada permukaan ekstensor. Pustul biasanya dapat dilihat,
tetapi vesikel tidak. Kadang lesi tampak berupa krusta atau eksematus. Beberapa mengusulkan
peranan atopi dimana terdapat pada wanita hamil dengan riwayat atopi, beberapa individu
didapatkan peningkatan Imunoglobulin E pada serum. Akan tetapi pada penelitian lain tidak
didapatkan hubungan antara PG dengan atopi.

12
Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada kelainan pada pemeriksaan serologis. Gambaran histopatologik tidak spesifik,
didapatkan infiltrat sel radang kronik disertai keterlibatan pada epidermis. Hasil pemeriksaan
imunofluresens langsung dan tidak langsung negatif.

Perjalanan Penyakit

Onset terjadi selama trimester kedua dan ketiga, dimana insidens yang paling tinggi
terjadi selama trimester kedua. Lesi biasanya menghilang setelah persalinan, tapi dapat menetap
sampai 3 bulan setelah melahirkan. Kambuh pada kehamilan berikutnya sangat variatif.
Prognosis ibu dan janin sangat baik.

Diagnosis Banding

Pririgo gestasional dapat menyerupai dermatitis atopi, untuk membedakan dua kondisi
ini sulit. Cholestasis of pregnancy, pruritic folliculitis of pregnancy (PFP), folikulitis mikrobial
pada wanita hamil, dan PUPPP dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.

Terapi

Terapi ditujukan untuk mengurangi gatal dengan menggunakan antihistamin dan

kortikosteroid topikal potensi sedang.

KOTAK 107 – 2
Diagnosis Diferensial Pruritic
Urticarial Papules and Plaques of
Pregnancy
Menyerupai
Pemfigoid gestationis
Folikulitis pruritik pada kehamilan
Prurigo pada kehamilan
Dermatitis kontak
Dapat Dipertimbangkan
Erupsi kulit karena obat
Erupsi eksantem karena infeksi virus
Pitiriasis rosea
Dermatitis eksfoliatif atau eksematus
Disingkirkan
Skabies

Gambar 107-5. Pruritic urticarial papules and plaque of

pregnancy. A.lesi awal 1-2mm, eritem, berupa papul
urtika yang terlokalisir di sekitar striae distensae dan
umbilikus. B. Papul konfluens membentuk plak eritem
yang menyebar hingga pantat dan paha

13
Folikulitis Pruritik pada Kehamilan (FPK).

Epidemiologi

Insidens FPK diperkirakan 2 diantara 3000 kehamilan. Namun, mungkin insidensi

sebenarnyanya lebih tinggi, karena penyakit ini sering salah didiagnosis sebagai akne ataupun
folikulitis mikrobial.

Gambaran Klinik

Pada FPK muncul gejala khas berupa gatal, folikular, monomorfi, erupsi papular dimana
onsetnya terjadi pada trimester kedua dan ketiga. Lesi biasanya kecil, papul eritem, pustule
dengan predileksi pada punggung, dapat juga menjadi generalisata.

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan folikulitis steril dengan formasi pustule

intraluminal yang mengandung netrofil, limfosit, makrofag, dan eosinofil yang bervariatif.
Kadang tampak radang fokal perifollikular granulomatus. Edem ringan pada dermis superfisial
dan kadang tampak eosinofil pada perbatasan dermis. Pada pewarnaan kuman (seperti Gram,
PAS, dan Fite) biasanya negatif. Pada pemeriksaan Direct Immunofluorescens (DIF) tidak
ditemukan imunoglobulin dan komplemen.

Perjalanan Penyakit

Onset biasanya pada trimester kedua dan ketiga dan remisi spontan pada 2-3 minggu
post partum. Rekurensi pada kehamilan berikutnya jarang ditemui. Prognosis janin dan ibu tidak
berubah. Namun, sebuah penelitian prospektif pada 14 pasien dengan FPK menunjukkan janin
laki-laki lebih dominan (2:1) dan penurunan berat lahir janin.

Diagnosis Banding

Erupsi papulopustular seperti akne, folikulitis mikrobial, dan dermatosis pruritus pada
kehamilan (seperti: PUPPP, PK, PG) dapat menjadi diagnosa banding. Tidak terdapatnya
komedo, tidak ada keterlibatan pada wajah, dan rasa gatal merupakan hal yang penting untuk
membedakan FPK dengan akne. Infeksi folikulitis dapat disingkirkan dengan pewarnaan khusus
dan kultur. Tidak seperti PUPPP, FPK tidak terdapat striae maupun urtika. Pemeriksaan
histopatologi sering dilakukan untuk membedakan kedua penyakit ini, walaupun sebenarnya
tidak diperlukan. Lesi PK tidak folikular dan terdapat pada ekstremitas. Dengan pemeriksaan
histopatologi dan DIF serta tidak ditemukannya bula dapat menyingkirkan diagnosa PG.

14
Terapi

Untuk terapi simptomatis dapat diberikan benzoil peroksida 10%, steroid topikal potensi
rendah atau kombinasi keduanya. Anti jamur topikal, antibiotik topikal dan sistemik terbukti
tidak bermanfaat. Dilaporkan satu kasus yang sukses diterapi dengan fototerapi narrow band
UVB sebanyak 20 kali.

ERUPSI ATOPIK PADA KEHAMILAN

Ambros-Rudolf et al mengajukan erupsi atopik pada kehamilan sebagai suatu penyakit

kompleks karena wujudnya mirip dengan PK dan FPK dapat diklasifikasikan sebagai eksim
pada kehamilan (EK) dimana sebelumnya tidak dimasukkan sebagai dermatosis spesifik pada
kehamilan. Di dapatkan data 49,7 % dari 505 wanita hamil dengan kondisi kulit yang gatal yang
timbul pertama kali selama kehamilan diobservasi sebagai EK. Perbedaan gejala klinis EK
termasuk onsetnya pada awal kehamilan, predileksi pada kulit flexor dan mempunyai riwayat
atopi atau riwayat keluarga atopi. Pada 71% pasien EK terdapat peningkatan total
immunoglobulin E serum. Pada pasien EK didapatkan hasil pemeriksaan klinis dan histopatologi
yang tumpang tindih dengan PK dan FPK sehingga dikenalkan suatu terminologi EAK untuk
merangkum hal ini.

Berhubungan dengan dermatosis spesifik pada kehamilan yang lain, gejala klinis EAK
terjadi mulai pada awal kehamilan, mengenai punggung dan ektremitas. Tidak terdapat
hubungan dengan paritas atau gestasi. Terdapat 20% EAK yang mengalami kekambuhan berupa
dermatitis atopi dimana tidak diawali dengan dermatitis atopi dan memberikan gambaran klinis
eksim (tipe-E EAK) atau tipe lesi prurigo (tipe P EAK). Disebutkan terdapat pergeseran profil
ekspresi sitokin menjadi ekpresi sitokin T helper 2 yang dapat menyebabkan kekambuhan
dermatitis atopi selama kehamilan. Eksim sering ditemukan pada wanita hamil sesering pada
wanita yang sedang tidak hamil, sehingga
pengajuan terminologi EAK perlu sebagai suatu
dermatosis pada kehamilan. Erupsi eksematus
sering ditemukan pada wanita hamil dengan kondisi
kulit yang gatal hampir seluruh tubuh dan
diperlukan suatu diagnosis diferensial.

Gambar 107-6. Prurigo gestasional,

papul multipel, diskret, sebagian
eksoriasi pada area ekstensor

15
Tabel 107-2

Ringkasan dermatosis pada kehamilan

Morfologi Distribusi Onset Resiko terhadap Sinonim

janin
Pemfigoid Papul dan plak Berawal di batang Trimester Small-for- Herpes gestasionis
(herpes) urtika , bisa tubuh, menyebar dua atau gestasional-age
gestasional berkembang ke seluruh tubuh tiga, atau birth, partus
menjadi segera preterm, neonatal
vesikel dan setelah pemphigoid
bula melahirkan gestationis
Kolestasis + ikterik, Terlokalisir di Trimester Partus preterm, Intrahepatic cholestasis
pada excoriations telapak tangan tiga fetal distress, of pregnancy, obstetric
kehamilan and excoriated dan kaki atau kematian janin cholestasis, recurrent
papules generalisata jaundice of pregnancy,
idiopatic jaundice of
pregnancy, prurigo
gravidarum, icterus
gravidarum
Psoriasis Patch ertitem Berawal pada area Trimester Insufisiensi Impetigo herpetiformis
pustular dengan pustul fleksural, tiga plasenta yang
pada subkorneal menyebar secara dapat
kehamilan pada terpinya sentrifugal menyebabkan
stillbirth atau
kematian
neonatus
PPUP Polimorfik, Berawal di striae Trimester Tidak ada Polymorphic eruption of
termasuk abdomen, tiga atau pregnancy, Bourne’s
papul dan plak menyebar ke segera toxemic rash of
urtika, vesikel batang tubuh dan setelah pregnancy, Nurse’s late
ekstremitas tapi melahirkan onset prurigo of
tidak melibatkan pregnancy, toxemic
umbilikus erythema of
pregnancy(Holmes)
Prurigo Papul yang Ekstremitas, Trimester Tidak ada Besnier’s prurigo
pada sebagian erosi kadang-kadang dua atau tiga gestationis, Nurse early
kehamilan atau tertutup pada batang tubuh onset prurigo of
krusta pregnancy, papular
dermatitis of Spangler,
atopic eruption of
pregnancy
Folikulitis Papul dan Batang tubuh, Trimester Tidak ada Atopic eruption of
pruritik pustul terkadang dua atau tiga pregnancy tapi tidak
pada folikuler generalisata applicable
kehamilan

16
17