KASUS KECIL

Seorang Laki-Laki Usia 49 Tahun dengan Melena, Anemia Normositik

Hipokromik, Hipertensi Stage I, Azotemia, dan Hiperurisemia

Oleh:

Safratul Dalilah G0006511

Yuliana Pujo G0006027
Ari Revianto G0007040
Yustin Kurnia G0007177
Khonita Adian Utami G0007202
Wiraditya Sandi DP G0007172

Residen, Pembimbing,

dr. Erwindo dr. Arief Nurudhin, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2012
 DAFTAR MASALAH

Nama : Tn. S No. RM : 01119066

No Diagnosa Masalah
Tegak Terkontrol Teratasi
1. Melena 22 Maret 2012
2. Anemia normositik 23 Maret 2012
normokromik
3. Hipertensi stage I 22 Maret 2012
4. Azotemia 22 Maret 2012
5. Hiperuresemia 23 Maret 2012

2
 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Jamkesmas
Alamat : Karang 01/14 Lalung, Karanganyar
No. RM : 01119066
Masuk RS : 22 Maret 2012
Pemeriksaan : 3 April 2012

B. Keluhan Utama : BAB berwarna hitam

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh BAB berwarna hitam sejak 2 hari SMRS. BAB cair
dengan frekuensi 4-6 x/hari sebanyak @ ¼-1/2 gelas belimbing. BAB tidak
didapatkan lendir dan bila disiram dengan air berwana kecerahan. Pada pasien
tidak didapatkan mual atau muntah. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati (+)
seperti ditusuk-tusuk.

2 minggu SMRS, pasien mengeluh badan lemas, pusing, nggliyer (+),

lemas bertambah dengan aktivitas, tidak berkurang dengan istirahat dan tidak
berkurang dengan makan. Lemas dirasakan terus-menerus, sesak (-), nyeri dada
(-), telinga berdenging (-).

6 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati dan mual yang dirasakan
tiba-tiba terutama ketika terlambat makan. Mual berkurang dengan makan atau
makan obat promag.

3
 5 tahun SMRS, pasien mengeluh sakit darah tinggi, leher cengeng (+),
pusing cekot-cekot (+). Pusing dirasakan tiba-tiba terutama ketika kecapekan atau
banyak pikiran. Pusing tidak berkurang dengan istirahat. Pasien sering minum
obat penghilang pusing yang dibeli di warung. Setelah minum obat pusing,
dirasakan mendingan. Pasien kontrol ke dokter dan dinyatakan tensi darahnya
tinggi. Pasien diberi obat tensi 2 macam, tapi tidak tahu namanya. Pasien tidak
rutin kontrol dan sering minum obat pusing kepala yang dibeli dari warung.

Pasien BAK 4-6 x/hari, @ ½-3/4 gelas belimbing, berwarna jernih, darah
(-), batu (-), nyeri saat BAK (-), mengedan saat BAK (-), panas saat BAK (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+), sejak 5 tahun yang lalu
b. Riwayat sakit jantung : disangkal
c. Riwayat sakit gula : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat penyakit hati : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
g. Riwayat mondok : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat minum jamu : disangkal
c. Riwayat minum minuman keras : disangkal
d. Riwayat olah raga teratur : disangkal
e. Riwayat minum obat-obatan bebas: (+)

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat sakit gula : disangkal
c. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) ibu pasien
d. Riwayat asma : disangkal

4
 G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan kepala rumah tangga dengan seorang istri dan 3 orang
anak. Pasien bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan Jamkesmas.

H. Riwayat Gizi
Pasien biasa makan sebanyak 3 kali sehari. Pasien makan dengan nasi,
sayur, tempe, tahu, dan kadang dengan telur atau ayam. Pasien jarang
mengkonsumsi buah-buahan serta suka makan asin.

II. ANAMNESA SISTEM

Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-) pinggang kanan dan
kiri, bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan
pada kulit(-).

Kepala : pusing (+), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), perasaan
berputar-putar (-), rambut mudah rontok (-), nggliyer (+), leher
cengeng(+)

Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), kelopak

bengkak (-), gatal (-).

Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan

(-), gatal (-).

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),

mendengar bunyi berdenging (-).

Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi
mudah goyah (-).

Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara
serak (-)

Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada

5
 (-), mengi (-).

Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), terasa ada
yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar saat
berubah posisi (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas
(-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-),

Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (-), cepat kenyang (-), rasa
perut penuh (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut
ulu hati (+), diare (-), sulit BAB (-), BAB warna hitam
(+), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB
warna seperti dempul (-)

Sistem musculoskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),
kaku otot (-).

Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air
kecil (-), sering BAK di malam hari (-), air kencing warna
kuning, BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali
karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering
menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), BAK
berdarah (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal
pada alat kelamin (-).

Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-), gemetar (-),
terasa hangat (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-),
bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar
(-), bintik-bintik perdarahan (-), bintik-bintik gatal (-).

Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), menggigil (-)

6
III. PEMERIKSAAN FISIK (18/10/2011)
A. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

Tanda Vital Tensi : 140/90 mmHg

Nadi : 84x/ menit, irama reguler
Frekuensi Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Status Gizi BB: 56 kg, TB: 158 cm
BMI: 22,43 kg/m2
Lingkar perut: 90 cm
Lingkar pinggang: 95 cm
Lingkar pinggul: 98 cm
(Normoweight)
C. Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie gatal (-), ikterik (-),
ekimosis (-), ikterik (-)
D. Kepala Bentuk mesocephal dan rambut beruban semua
E. Mata Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
G. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
penghidu baik
H. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), mukosa
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-),
luka pada sudut bibir (-)
I. Leher JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-), distensi vena-vena leher (-)

7
J. Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal,
sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis teraba di SIC VI 2 cm lateral line
medioclavikularis sinistra, IC tidak kuat angkat
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea
medioklavicularis sinistra
→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising
(-), gallop (-). Bunyi jantung I > Bunyi jantung II, di SIC V
2 cm medial linea medioklavikula sinistra dan SIC IV linea
parasternal sinistra. Bunyi jantung II > Bunyi jantung I di
SIC II linea parasternal dextra et sinistra.
Pulmo :
Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-
). Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, peranjakan dada
kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi Sonor / Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan
wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus
basal paru (-/-), krepitasi (-/-)
K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-),

8
L. Abdomen :

Inspeksi Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-),

venektasi (-), sikatrik (-)
Auscultasi Bising usus (+) normal
Perkusi Timpani, pekak alih (-)
Liver span 10 cm di linea midcalicularis dekstra
Liver span 6 cm di linea midsternalis
Palpasi Supel, nyeri tekan daerah epigastrium (-), nyeri tekan
suprapubik (-), hepar dan lien tidak teraba
M Genitourinaria Sekret (-), radang (-)
N Ekstremitas :
. Superior dekstra Bawah : oedem
Edema (-), (+/+),
kaku (-), akral dingin
sianosis (-/-), (-),
(-), pucat lukaakral
(-/-), clubbing finger (-/-)

dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-),

petechie (-) Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing
finger (-), hiperpigmentasi (-), parese (-)
Superior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie
(-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-),
hiperpigmentasi (-), parese (-)
Inferior dekstra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie
(-), Spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-),
hiperpigmentasi (-) nyeri tekan (-).
Inferior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie
(-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-),
hiperpigmentasi (-), parese (-)

9
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan 22/03/2012 24/03/2012 26/03/2012 02/04/2012 Satuan Rujukan
Rutin
Hb 5.4 6.8 9.2 8.2 g/dl 13,5-17,5
Hct 16 23 29 28 % 33-45
AL 8.6 10.4 6.9 7.7 103 /  L 4,5-11
AT 450 447 536 407 103/  L 150-450
AE 2.01 2.80 3.42 3.34 106 /  L 4,2-5,4
Index Eritrosit
MCV 80.8 Fl 80-96
MCH 24.4 Pg 28-33
MCHC 30.1 g/dl 33-36
RDW 18.7 % 11,6-14,6
HDW 4.2 g/dL 2,2-3,2
MPV 6.0 fl 7,2-11,1
PDW 43 % 25-65
Hitung Jenis
Neutrofil 66.60 % 40-74
Limfosit 16.40 % 19-48
Monosit 7.90 % 3,4-9
Eosinofil 8.70 % 0-7
Basofil 0.50 % 0-1,5
LUC 2.50 % -
Retikulosit 4.69 % 0,50-1,50
Gol Darah O
Hemostasis
PT 12.7 detik 10,0-15,0
APTT 29.7 detik 20,0-40,0
INR 0.920

10
Kimia Klinik
Glukosa puasa 86 mg/dl 70-110
GDS 125 mg/dl <110
SGOT 19 U/L 0,0-38
SGPT 20 U/L 0,0-41
Ureum 61 67 88 92 mg/dl <50
Creatinin 1.4 1.5 1.6 1.9 mg/dl 0,9-1,3
Asam urat 11.8 mg/dl 2.4-6.1
Protein total 7.4 g/dl 6,4-8,3
Albumin 3.6 g/dl 3,5-5,2
Globulin 3.8 g/dl -
Kolesterol 124 mg/dl 50-200
Total
LDL 83 mg/dl 97-202
Kolesterol
HDL kolesterol 35 mg/dl 30-64
Trigliserida 69 mg/dl <150
Besi (SI) 15 ug/dl 27-138
TIBC 345 ug/dl 228-428
Saturasi 4 % 15-45
Transferin
Elektrolit
Na 138 140 143 138 mmol/L 136-146
K 4.6 5.0 3.8 3.5 mmol/L 3,3-5,1
Klorida 106 mmol/L 98-106
Kalsium ion 1.04 1.19 1.14 mmol/L 1.17-1.29
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Serologi
Ferritin 36.5 ng/ml 20.0-200.0
Sekresi

11
Makroskopis
warna yellow
kejernihan clear
Kimia Urine
Berat jenis 1.010 1.015-1.025
pH 5.0 4.5-8.0
Leukosit Negatif /ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif /ul Negatif
Mikroskopis
Eritrosit 1.4 /ul 0-6.4
Eritrosit 0 /LPB 0-5
Leukosit 0.8 /ul 0-5.8
Leukosit 0 /LPB 0-12
Epitel
Epitel - /LPB Negatif
Squamous
Epitel - /LPB Negatif
Transisional
Epitel bulat - /LPB Negatif
Silinder
Hyline 0 /LPK 0-3
Granulated - /LPK Negatif
Lekosit - /LPK Negatif
Bakteri 23.0 /ul 0.0-2150.0

12
Yeast Like Cell 0.0 /ul 0.0-0.0
Mukus 0.00 /ul 0..-0.00
Sperma 0.0 /ul 0.0-0.0
Konduktivitas 13.7 mS/cm 3.0-32.0

B. Pemeriksaan Radiologi (tanggal 29 Maret 2012)

USG Abdomen:
- Hepar, GB, pancreas, kedua ren, gaster, lien, VU dalam batas normal
- Prostat tepi regular, kalsifikasi (-)

Kesan:
- Organ intra abdomen dalam batas normal

V. RESUME

2 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair berwana hitam dan bila disiram
dengan air berwarna kecerahan. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati (+) seperti
ditusuk-tusuk. 2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan badan lemas, pusing nggliyer
(+), lemas bertambah dengan aktivitas, tidak berkurang dengan istirahat dan tidak
berkurang dengan makan. 6 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati dan mual
yang dirasakan tiba-tiba terutama ketika terlambat makan. Mual berkurang dengan
makan atau makan obat promag. 5 tahun SMRS, pasien mengeluh sakit darah tinggi,
leher cengeng (+), pusing cekot-cekot (+). Pusing dirasakan tiba-tiba terutama ketika
kecapekan atau banyak pikiran. Pusing tidak berkurang dengan istirahat. Pasien tidak
rutin kontrol tensi ke dokter. Pasien sering minum obat penghilang pusing yang dibeli
di warung.

Riwayat keluarga hipertensi pada ibu pasien, dan riwayat kebiasaan makan-
makanan asin.

Pada pemeriksaan fisik (3/04/2012) didadaptkan vital sign, TD : 140/90

mmHg; nadi :84x/menit; respiratory rate : 20x/menit; suhu : 36,5 C, pada mata
didapatkan konjungtiva pucat (+/+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb :

13
 5,4 g/dL, Hct 16%, AE : 2,01 106 /  L, Ureum : 61 mg/dL, creatinin 1,4 mg/dL,
MCH : 24,4 pg, MCHC : 30,1 g/dL, RDW : 18,7%, retikulosit 4,69%, besi (SI) : 15
ug/dL, TIBC: 345 ug/dL, saturasi transferin 4 %, asam urat 11,8 mg/dL.

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Melena
2. Anemia berat normositik hipokromik
3. Hipertensi stage I
4. Azotemia
5. Hiperurisemia

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem I. Melena
Ass : BAB warna hitam, nyeri ulu hati (+), mual jika terlambat makan, sering
minum obat penghilang pusing
Etiologi dd gastropati NSAID, gastritis erosif, ulkus peptikum
Ip Dx : Endoskopi
Ip Tx : 1. bed rest tidak total
2. Diit nasi 1900 kkal
3. Injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam
4. Antasid syrup 3xC1
5. Sukralfat 3x1
Ip Mx : perdarahan
Ip Ex : edukasi untuk menghentikan pemakaian obat bebas
Prognosis : 1. Fungsional : dubia et bonam
2. vitam : dubia et bonam
3. sanam : dubia et bonam

14
Problem II. Anemia Berat Hipokromik Normositik dd perdarahan kronik
OCD
Ass : lemas, pusing, nggliyer, konjungtiva pucat, Hb : 5,4 g/dL, Hct 16%, AE :
2,01 106 /  L, MCH : 24,4 pg, MCHC : 30,1 g/dL, RDW : 18,7%,
retikulosit 4,69%, besi (SI) : 15 ug/dL, TIBC: 345 ug/dL, saturasi
transferin 4 %.
Etiologi dd perdarahan kronik
OCD
Ip Dx : pemeriksaan Hb, Hct, SI, TIBC, Feritin, GDT
Ip Tx : 1. O2 3 lpm
2. Transfusi PRC 2 kolf
Ip Mx : perdarahan
Ip Ex : edukasi ke pasien dan keluarga mengenai penyakit anemia pada pasien
Prognosis : 1. Fungsional : dubia et bonam
2. vitam : dubia et bonam
3. sanam : dubia et bonam

Problem III. Hipertensi Stage I

Ass : pusing cekot-cekot, leher cengeng, riwayat hipertensi pada keluarga, TD
140/90 mmHg
Komplikasi retinopati Hipertensi, nefropati hipertensi
Ip.Dx : Funduskopi
USG abdomen
Tx : Injeksi furosemid 1 ampul/8 jam
captopril 3x25 mg
Mx : KUVS
Ex : Mengurangi makanan yang berlemak, mengurangi konsumsi garam
Prognosis : 1. Fungsional : dubia et bonam
2. vitam : dubia et bonam
3. sanam : dubia et malam

15
Problem IV. Azotemia
Ass : Ureum : 61 mg/dL, creatinin 1,4 mg/dL
Etiologi dd AKI
Akut on CKD
Ip Dx : USG abdomen
Ip Tx : BC seimbang
Ip Mx : pemeriksaan ureum, kreatinin/ 3 hari
Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem V. Hiperuresemia
Ass : asam urat 11.8 mg/dl
Etiologi e/c - Gangguan ekskresi
Intake berlebih
Ip Dx : Asam urat urine tampung 24 jam
Ip Tx : Diet rendah purin
Allopurinol tab mg 300 0-0-0-1
Ip Mx : Asam urat
Ip.Ex : Edukasi kepada pasien untuk membatasi makanan yang mengandung
purin tinggi
Px : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

16