STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Ny. P
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dipotrunan RT 2/11 Tipes, Serengan, Surakarta
Tgl. Mrs : 3 Juni 2011
Tgl. Pemeriksaan : 3 Juni 2011
No. RM : 01069722

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Penglihatan mata kanan kabur

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Dua bulan SMRS, pasien merasa mata kanannya nyrocos. Pasien datang ke
Puskesmas dan mendapatkan obat tetes mata. Dua hari SMRS, pasien datang ke
praktek dokter umum dengan keluhan yang sama, dan diberi obat tablet dan obat
tetes mata. Satu hari SMRS pasien merasa mata kanannya gelap setelah ditetesi
obat mata dan terasa cekot-cekot, kepala pusing dan mual, pandangan kabur (+),
seperti melihat pelangi (+), nyrocos (+).

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat darah tinggi
- Riwayat kencing manis
- Riwayat alergi obat dan makanan
- Riwayat pakai kacamata
- Riwayat pakai softlens
: Pasien tidak mengakui
: Pasien tidak mengakui
: Pasien tidak mengakui
: Pasien tidak mengakui
: Pasien tidak mengakui

1
 - Riwayat trauma mata : Pasien tidak mengakui
- Riwayat pemakaian obat-obat mata : (+), pasien tidak tahu nama obatnya

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat darah tinggi : Pasien tidak mengakui
- Riwayat kencing manis : Pasien tidak mengakui
- Riwayat alergi : Pasien tidak mengakui
- Riwayat penyakit serupa : Pasien tidak mengakui

E. Kesimpulan Anamnesis
OD OS
Proses gangguan penglihatan -
Lokalisasi media refrakta -
Sebab tidak diketahui -
Perjalanan akut -
Komplikasi - -

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum
Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup
T : 140/90 Rr : 20x/menit
N : 96 kali/menit t : afebril

B. Pemeriksaan subyektif
OD OS
Visus Sentralis Jauh 6/20 6/15
Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan
Koreksi tidak dilakukan tidak dilakukan
Refraksi tidak dilakukan tidak dilakukan

2
 Visus Sentralis Dekat
Koreksi tidak dilakukan tidak dilakukan

Visus Perifer
a. Konfrontasi test dalam batas normal dalam batas normal
b. Proyeksi sinar dalam batas normal dalam batas normal
c. Persepsi warna
Merah dalam batas normal dalam batas normal
Hijau dalam batas normal dalam batas normal

C. Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata
Tanda radang tidak ada tidak ada
Luka tidak ada tidak ada
Parut tidak ada tidak ada
Kelainan warna tidak ada tidak ada
Kelainan bentuk tidak ada tidak ada

2. Supercilium
Warna hitam hitam
Tumbuhnya normal normal
Kulit sawo matang sawo matang
Geraknya dalam batas normal dalam batas normal

3. Bola mata dalam orbita

Heteroforia tidak ada tidak ada
Strabismus tidak ada tidak ada
Pseudostrabismus tidak ada tidak ada
Exophthalmus tidak ada tidak ada
Enophthalmus tidak ada tidak ada
Anophthalmus tidak ada tidak ada

3
4. Ukuran bola mata
Mikrophthalmus tidak ada tidak ada
Makrophthalmus tidak ada tidak ada
Ptosis bulbi tidak ada tidak ada
Atrofi bulbi tidak ada tidak ada
Bufthalmus tidak ada tidak ada
Megalokornea tidak ada tidak ada
Mikrokornea tidak ada tidak ada

5. Gerakan bola mata

Temporal Superior dalam batas normal dalam batas normal
Temporal Inferior dalam batas normal dalam batas normal
Temporal dalam batas normal dalam batas normal
Nasal superior dalam batas normal dalam batas normal
Nasal Inferior dalam batas normal dalam batas normal

6. Kelopak mata
Gerakan dalam batas normal dalam batas normal
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Lebar rima 7 mm 7 mm
Tepi kelopak mata
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemi tidak ada tidak ada
Entropion tidak ada tidak ada
Ekstropion tidak ada tidak ada

7. Sekitar saccus lakrimalis

Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada

4
8. Sekitar glandula lakrimalis
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada

9. Tekanan Intra Okuler

Palpasi TN+3 TN
Tonometer Schiotz 2/7,5 = 42,1 5/7,5 = 25,8

10. Konjungtiva
Konjungtiva palpebra superior
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva palpebra inferior

Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Fornix
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sekret tidak ada tidak ada

Konjungtiva Bulbi
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sekret tidak ada tidak ada
Injeksi Konjungtiva tidak ada tidak ada
Injeksi Siliar ada tidak ada

5
 Subkonjungtiva hematom tidak ada tidak ada

11. Sklera
Warna putih putih
Penonjolan tidak ada tidak ada

12. Kornea
Ukuran 12 mm 12 mm
Limbus normal normal
Permukaan edema rata
Sensibilitas normal normal
Keratoskop tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes Flouresensi tidak dilakukan tidak dilakukan
Arcus Senilis ada ada

13. Kamera Okuli Anterior

Isi keruh jernih
Kedalaman dangkal dalam

14. Iris
Warna cokelat cokelat
Bentuk reguler reguler
Sinekia Anterior tidak ada tidak ada
Sinekia Posterior tidak ada tidak ada

15. Pupil
Ukuran 5 mm 3 mm
Letak sentral sentral
Bentuk bulat bulat
Reflek cahaya direct (-) (+)
Reflek cahaya indirect (-) (+)

6
 Konvergensi (+) (+)

16. Lensa
Ada/tidak ada ada
Kejernihan jernih jernih
Letak sentral sentral
Shadow test (-) (-)

17. Corpus Vitreum

Kejernihan tidak dievaluasi tidak dievaluasi

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Visus sentralis jauh
Pinhole
Koreksi
Refraksi
Sekitar mata
Supercilium
Pasangan bola mata
Ukuran bola mata
Gerakan bola mata
Kelopak mata
Sekitar saccus lakrimalis
Sekitar glandula lakrimalis
Tekanan intraokuler
Konjungtiva palpebra
Konjungtiva bulbi
Konjungtiva forniks
Subkonjungtiva
Sklera
Kornea
6/20 6/15
tidak dilakukan tidak dilakukan
tidak dilakukan tidak dilakukan
tidak dilakukan tidak dilakukan
dalam batas normal dalam batas normal
dalam batas normal dalam batas normal
dalam batas normal dalam batas normal
dalam batas normal dalam batas normal
dalam batas normal dalam batas normal
dalam batas normal dalam batas normal
dalam batas normal dalam batas normal
dalam batas normal dalam batas normal
meningkat meningkat
dalam batas normal dalam batas normal
hiperemis dalam batas normal
dalam batas normal dalam batas normal
dalam batas normal dalam batas normal
putih putih
keruh jernih

7
 arcus senillis (+) arcus senillis (+)
Camera Occuli Anterior dangkal dalam
Iris reguler reguler
Pupil 5 mm 3 mm
Lensa jernih jernih
Corpus vitreum tidak dievaluasi tidak dievaluasi

V. DIAGNOSIS BANDING
Glaukoma akut, Keratitis, Uveitis

VI. DIAGNOSIS
Glaukoma akut

VII. TERAPI
Timolol 0,5% 2 gtt II ODS
Cendo carpin 2% 4 gtt II OD
Glaucon 3 dd ½ tablet
Asam mefenamat 3 dd 1 tablet

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam bonam bonam
Ad sanam bonam bonam
Ad fungsionam bonam bonam
Ad cosmeticum bonam bonam