Didapat sekitar 5 kasus penyakit di bagian kebidanan & kandungan yang jumlah kasusnya
banyak, resiko tinggi dan perlu biaya tinggi, antara lain :
1.
2.
3.
4.
5.
Abortus.
Radang panggul.
Kehamilan ektopik.
Pre-eklamsi.
Eklampsi.
1. ABORTUS.
Batasan :
Berakhirnya kehamilan dengan umur kehamilan < dengan 20 minggu atau berat janin <
1000 gram
KLASIFIKASI
A. Menurut macam macamnya :
a.
b.
Abortus
provokatus
terapetikus
sengan
alas
an
kehamilan
B. Menurut derajatnya
a. Abortus iminens : adalah abortus yang membakat ditandai dengan peredaran
pervaginam yang minimal, tetapi portio uteri (kanalis servikalis) masih
tertutup
b. Abortus insipiens : pembukaan servik yang kemudian diikuti oleh kontraksi
uterus namun buah kehamilan belum ada yang keluar
c. Abortus inkompletus : biasanya ada pembukaan serviks, sebagian hasil
konsepsi sudah keluar (plasenta) sebagian masih tertahan di dalam rahim.
Biasanya diikuti perdarahan hebat.
d. Missed abortion tertahannya hasil konsepsi yang telah mati di dalam rahim
selama 8 minggu. Ditandai dengan tinggi fundus uteri yang menetap
bahkan mengecil. Biasanya tidak diikuti tanda tanda abortus seperti
perdarahan, pembukaan serviks.
e. Abortus habitualis : adalah aborted spontan 3 kali atau lebih secara berturut
turut.
ETIOLOGI
a. Ovum patologik (blighted ovum).
Embrio degenarasi yang kadang kadang disertai pertumbuhan plasenta abnormal.
b. Kromosom abnormal.
Misalnya monosomia dan trisomia
c. Kelainan pada sel telur dan sperma.
Spermatozoa maupun sel telur yang mengalami aging process sebelum fertilisasi
akan meningkatkan insiden abortus.
d. Kondisi rahim yang tidak optimal.
Gangguan kontrol hormonal dan faktor faktor endokrin lainnya yang berhubungan
dengan persiapan uterus dalam menghadapi proses implantasi dan penyediaan nutrisi
janin.
e. Penyakit ibu.
Penyakit kronik : hipertensi, diabetes mellitus, keganasan
Penyakit infeksi : toksoplasmosis, sifilis.
f. Malnutrisi.
g. Inkompatibilitas rhesus.
Reaksi antara Rh dan anti Rh menyebabkan proses autoimunologik sehingga terjadi
eritroblastosis fetalis.
h. Lapartomi.
Makin dekat lokasi pembedahan ke organ pelvis, kemungkinan abortus akan
meningkat
i. Organ reproduksi abnormal.
Mioma uteri, inkompetensia serviks
j. Trauma fisik dan jiwa.
Rasa frustasi, kepribadian prematur
k. Keracunan.
Tembakau, alkohol, radiasi
PATOFISIOLOGI
Perubahan patologi dimulai dari perdarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis
dari jaringan disekitarnya.
Selanjutnya sebagian atau seluruh janin akan terlepas dari dinding rahim.
Keadaan ini merupakan benda asing bagi rahim sehingga merangsang kontraksi rahim untuk
terjadi ekspulsi.
Bila ketuban pecah terlihat janin maserasi bercampur air ketuban.
Seringkali fetus tak tampak dan ini disebut blighted ovum.
KOMPLIKASI
a. Perdarahan
Mengakibatkan anemi dan syok hipovolemik
b. Infeksi
Abortus infeksiosus dan sepsis
GEJALA KLINIS
a. Perdarahan :
Berlangsung ringan dampai dengan berat.
Perdarahan pervaginam pada abortus imminen biasanya ringan berlangsung berhari hari
dan warnanya merah kecoklatan.
b. Nyeri :
Cramping pain, rasa nyeri seperti pada waktu haid di daerah suprasimfiser, pinggang
dan tulang belakang yang bersifat ritmis.
c. Febris :
Menunjukkan proses infeksi intra genital, biasanya disertai lokia berbau dan nyeri pada
waktu pemeriksaan dalam.
Diagnosis
Abortus imminen
Gejala Klinis
(ada) amenore
(ada) tanda tanda
hamil muda
Perdarahan pervaginam,
nyeri (cramping pain)
Penatalaksanaan
Tirah baring di rumah
Prostaglandin sintetase
inhibitor : asam
mefenamat 4x250mg
kap, 5 hari
Hidrogesteron
V.T
(pemeriksaan
dalam):ostium
uteri
menutup
Abortus insipiens
Perdarahan pervaginam,
nyeri (his)
VT : ostium uteri
menipis dan terbuka
ketuban menonjol buah
kehamilan utuh
Abortus inkompletus
Perdarahan pervaginam,
nyeri dan kadang
kadang disertai syok
VT : ostium uteri
terbuka didapat sisa
kehamilan/plasenta
Missed abortion
Abortus infeksiosus
a. Abortus
inkompletus +
panas
Perdarahan pervaginam,
nyeri dan
Sering disertai dengan
syok
VT : ostium uteri
terbuka, nyeri adneksa
dan fluor yang berbau
3x5mg/hari selama 5
hari
Kombinasi vitamin
(Vitral)
Kuret, atau drip
oksitosin
bila
kehamilan lebih dari
12 minggu dilanjutkan
Metilergometrin
maleat 3x5 tab, selama
5 hari
Amoksisilin
4x500mg/hr per, os
selama 5 hari
Memperbaiki keadaan
umum
Kosongkan isi uterus
(menghentikan
perdarahan)
Ganti darah yang
hilang
Cegah infeksi
Amoksisilin 3x500 mg
selama 5 hari
MRS :
Mengeluarkan jaringan
nekrotis
Pemeriksaan
faal
hemostasis
Kehamilan dibawah
12 mg langsung
kuretase
Kehamilan lebih dari
12 mg diberikan :
misoprastol 4 tablet
tumbuk SL lalu
ditunggu 6-12 jam
hingga janin keluar
setelah itu dievaluasi
dengan USG, bila ada
sisa dapat dilakukan
kuretase.
Perbaiki
keadaan
umum
:
infuse,transfusi
Antipiretik
:
xylomidon 2cc I,m.
Antibiotik
dosis
tinggi : ampisilin
Tambahan :
Hati hati dalam melakukan kuret
Komplikasi kuret :
Perforasi uterus
Laserasi uterus
Perdarahan
Infeksi
2. RADANG PANGGUL
PENGERTIAN :
Infeksi panggul pada wanita dapat dibagi menajdi :
1. Penyakit Radang Panggul (Pelvic Inflammatory Disease=PID)
2. Infeksi yang berhubungan dengan abortus
3. Infeksi pasa kala nifas
4. Infeksi pasca operasi ginekologik
5. Sekunder berasal dari infeksi lain organ
Pada kesempatan ini dibicarakan Penyakit Radang Panggul (PID) saja.
BATASAN :
Penyakit radang panggul adalah penyakit keradangan dari saluran genitalia wanita bagian
atas.
Termasuk didalamnya : endometritis, pelvik selulitis salpingitis salpingo-ooforitis, pelvik
peritonitis dan juga adanya pembentukan abses (tubo ovarial abses dan abses cavum
Douglas)
PATOFISIOLOGIS :
Terjadinya radang panggul dipengaruhi beberapa faktor yang memegang peranan yaitu :
1. Terganggunya barier fisiologik
Secara fisiologik penyebaran kuman ke atas dalam genitalia interna, akan mengalami
hambatan :
1. Di ostium uteri eksternum
2. Di kornu tuba
3. Pada waktu haid, akibat adanya deskuamasi endometrium maka kuman kuman
pada endometrium turut terbuang.
Pada ostium uteri eksternum, penyebaran asenden kuman kuman dihambat secara :
mekanik, biokemik, dan imunologik
Pada keadaan tertentu barier fisiologik ini dapat terganggu misalnya pada saat
persalinan, abortus, instrumentasi pada kanalis servikalis dan insersi alat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR).
3. Aktivitas seksual
Pada waktu koitus, bila wanita orgasme, maka akan terjadi kontraksi uterus yang
dapat menarik spermatozoa dan kuman kuman memasuki kanalis servikalis.
4. Peristiwa haid
Radang panggul akibat N,gonore mempunyai hubungan dengan siklus haid, peristiwa
haid yang siklik, berperan penting dalam terjadinya radang panggul gonore.
Periode yang paling rawan terjadinya radang panggul adalah pada minggu pertama
setelah haid. Cairan haid dan jaringan nekrotik merupakan media yang sangat baik
untuk gejala salpingitis akut disertai panas badan. Oleh karena itu gejala ini sering
juga disebut Febrile Menses.
GEJALA KILINIS
A. Pemeriksaan Fisik
1. Suhu tinggi disertai takikardia
2. Nyeri suprasimfisis terasa lebih menonjol dari pada nyeri dikuadran atas abdomen.
Rasa nyeri biasanya bilateral, bila rasa nyeri hanya unilateral, diagnosis radang
panggul akan lebih sulit ditegakkan.
3. Bila sudah terjadi iritasi peritenoum, maka akan terjadi rebound tenderness, nyeri
tekan, dan kekakuan otot perut sebelah bawah.
4. Tergantung dari berat dan lamanya keradangan, radang panggul dapat pula disertai
gejala ileus paralitik.
5. Dapat disertai metroragi, menoragi.
B. Pemeriksaan ginekologik
Pada pemeriksaan ginekologik didaptkan :
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, ginekologik, laboratorik dan
mikrobiologik.
Diagnosis radang panggul berdasarkan kriteria dari Infectious Disease Society for Obstetrics
& Gynecology,USA. 1993, ialah :
A. Ketiga gejala klinik di bawah ini harus ada :
1.
2.
3.
1.
2.
Suhu diatas 38 C
3.
4.
Adanya pus dalam kavum peritonei yang didapat dengan kuldosentesis maupun
laparoskopi.
5.
DIAGNOSIS BANDING :
1. Kehamilan Ektopik Terganggu
2. Abortus septikus
3. Torsi kista ovary atau rupture kista
4. Endometriosis
5. Apendisitis
PENYULIT :
Penyulit radang panggul dapat dibagi :
1. Penyulit segera
Penyulit segera pada radang panggul ialah : pembentukan abses dan peritonitis,
perihepatitis (Fitz-Hugh Curth Syndrome) dan sakrolitis.
PENATALAKSANAAN
Berdasarkan derajat radang panggul, maka pengobatan dibagi menjadi :
1.
BATASAN :
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan dimana ovum yang dibuahi, berimplantasi dan
tumbuh tidak pada tempat yang normal, yaitu dalam endometrium rongga rahim (termasuk
disini kehamilan servikal dan kehamilan kornual).
Pembagian :
Menurut lokasi kehamilan ektopik dibagi atas :
1.
2.
3.
Kehamilan ovarium
4.
5.
Kehamilan abdominal
Primer
Sekunder
6.
PATOFISIOLOGIS/ETIOLOGI
Terjadinya kehamilan ektopik terutama akibat ganguan transportasi ovum yang telah dibuahi
dari tuba ke rongga rahim, disamping itu juga akibat kelainan dari ovum yang dibuahi itu
sendiri merupakan predisposisi untuk terjadinya kehamilan ektopik.
2.
Kelainan hormonal :
Induksi ovulasi
Invitro fertilisasi (I.V.F)
Ovulasi yang terlambat
Transmigrasi ovum
3.
GEJALA KLINIK
Gejala klinik dari suatu kehamilan sangat beraneka ragam
PENATALAKSANAAN
1. Resusitasi cairan, bila didapat tanda tanda shock hipoglikemi.
2. Bila didapat tanda tanda KE yang belum terganggu dengan primer infertile disarankan
untuk dilakukan laparaskopi (dirujuk).
3. Bila tanda KET disarankan explorasi laparatomi.
DIAGNOSIS BANDING
Keradangan Panggul (P.I.D)
Appendisitis
Abortus
Pecahnya korpus luteum atau kista iutein
Kista terpuntir
KOMPLIKASI
Komplikasi dari kehamilan ektopik pada umumnya akibat pecahnya kehamilan ektopik,
sehingga terjadi perdarahan yang bisa mengakibatkan kematian penderita bila tidak segera
mendapat pertolongan.
4. PRE - E K L A M S I
Pre eklamsi ada 2 jenis (berdasarkan beratnya penyakit, yaitu :
1. Pre eklamsi ringan
2. Pre eklamsi berat
PATOFIOLOGI
Penyebabnya sampai sekarang belum jelas benar. Penyakit ini dianggap sebagai suatu
Maladaptation syndrome dengan akibat suatu vasospasme general dengan segala
akibatnya.
GEJALA KLINIS
1. Kenaikan tekanan darah 30 mmHg atau diastole 15 mmHg (dari tekanan darah
sebelum hamil) pada kehamilan 20 minggu atau lebih, atau systole 140 (160
mmHg), diastole 90 mmHg (110 mmHg)
2. Protein urine :
0,3 gr/lt dalam 24 jam atau secara kwalitatif (++).
3. Edema pada :
Pretibia
Dinding perut
Lumbosakral
Wajah/tangan
PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS
1. Kehamilan 20 minggu
DIAGNOSIS BANDING
1. Hipertensi kronik
Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan 20 minggu atau menetap setelah 6
minggu pasca persalinan.
2. Transient hipertensi
Timbul hipertensi saja tanpa gejala lain dan hilang setelah 10 hari pasca persalinan.
PENATALAKSANAAN
1. Rawat Jalan
1.
2.
3.
4.
a.
USG (Ultrasonografi)
b.
Pemeriksaan laboratorium
a. PCV, Hb
b. Asam urat darah
c. trombosit
5.
6.
2. Rawat Tinggal
1.
2.
3.
4) Terminasi dari kehamilan juga dikerjakan bila didapatkan tanda tanda dari
impending Eklamsia dari ibunya.
KOMPLIKASI
1. Preeklamsia berat s/d eklamsia
2. Kegagalan pada organ organ : hepar, ginjal, anak ginjal, paru, jantung, dan CVA
(otak)
3. Janin :
Prematuritas
IUGR
Gawat janin
Kematian janin dalam rahim (IUFD)
PATOFISIOLOGI
Penyebabnya sampai sekarang belum jelas. Penyakit ini dianggap sebagai suatu
Maldaptation syndrome dengan akibat suatu vasospasme general dengan segala akibat
akibatnya.
GEJALA KLINIS
Kehamilan 20 minggu atau lebih dengan tanda :
1. Desakan darah :
Desakan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di RS dan
menjalani tirah baring
2. Protein urine 5 gr/24 jam atau kwalitatif 4 + (+ + + +)
3. Oliguri jumlah produksi urine 500 cc / 24 jam atau disertai kenaikan kadar kreatinin
darah
4. Adanya gejala gejala impending eklamsia: ganguan visus, gangguan serebral, nyeri
epigastrum, hiper-refleksia
5. Adanya sindrom Hellp
(H : Hemolysis, EL : Elevated Liver Enzymes, LP : Low Pletelet Count)
DIAGNOSIS BANDING
1. Kronik hipertensi & kehamilan
2. Kehamilan dengan sindrom nefrotik
3. Kehamilan dengan payah jantung
PENATALAKSANAAN
I. Perawatan konservatif
1. Indikasi
Pada kehamilan < 37 mg tanpa adanya tanda tanda impending Eklamsia.
2. Pengobatan
a. Dikamar bersalain (selama 24 jam)
a. Tirah baring
b. Infuse RL (Ringer Laktat) yang mengandung 5% dekstrosa, 60-125 cc/jam
c. 10 gr MgSO4 40% i.m. sebagai diulang dengan setiap dosis 5 gr MgSO4
40% i.m. setiap 6 jam s/d 24 jam pasca persalinan (kalau tidak ada kontra
indikasi pemberian MgSO4)
d. Diberikan antihipertensi :
Yang digunakan :
Bila TD 180/110 dapat diberikan nifedipine 5mg SL diulang tiap 15
menit.
Tablet Nifedipin 3 x 10 mg (pilihan pertama) atau tablet Metildopa 3 x
250 mg.
Bagian Mata
2.
Bagian Jantung
3.
Indikasi
a) Hasil penilaian kesejahteraan janin jelek
b) Adanya gejala gejala impending eklamsia
c) Adanya sindrom Hellp
d) Kehamilan aterm (>38 mg)
Apabila perawatan konservatif gagal (lihat 1.3)
2.
Pengobatan Medisinal
a) Segera rawat inap
b) Tirah baring miring kesatu sisi
c) Infuse RL yag mengandung 5% dextrose dengan 60-125 cc/jam
d) Pemberian anti kejang : MgSO4
Dosis awal :
MgSO4 20% 4 gr i.v
MgSO4 40% 10 gr i.m
Pada bokong kanan/kiri (masing-masing 5 gr)
Dosis ulangan :
MgSO4 40% 5 gr i.m diulang tiap 6 jam setelah dosis awal s/d 6 jam pasca
persalinan
Syarat pemberian :
Releks patella (+)
Respirasi > 16/menit
Urine sekurang-kurangnya 150 cc/6jam
Harus selalu tersedia kalsium glukonas 1 gr 10%
3.
Pengobatan obstetric
a. Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada tiap penderita dilakukan
pemeriksaan Non Stres Test
b. Tindakan seksio sesar dikerjakan bila :
Non Stres Test jelek
Penderita belum inpartu dengan skor pelvik jelek (Skor Bishop < 5)
Kegagalan dari drip oksitosin
c. Induksi dengan oksitosia dikerjakan bila :
NST baik
Penderita belum inpartu dengan skor pelvik baik (Skor Bishop 5)
5. EKLAMPSIA.
BATASAN :
Eklamsia adalah kelainan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau masa nifas
ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala
gejala pre eklamsia. (Hipertensi, edema, proteinuria).
PATOFISIOLOGIS
Sama dengan pre-eklamsia dengan akibat yang lebih serius pada organ organ hati, ginjal,
otak, paru dan jantung, yakni terjadinya nekrosis dan perdarahan pada organ organ tersebut.
GEJALA KLINIS
1. Kehamilan > 20 minggu, atau saat persalinan atau masa nifas.
2. Tanda tanda pre eklamsia (hipertensi, edema, dan proteinuria).
3. Kejang kejang dan/atau koma.
4. Kadang kadang disertai dengan gangguan fungsi organ organ.
DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan disertai kejang oleh karena sebab sebab yang lain misal :
Febril convulsion (panas +)
Epilepsy (anamnesa epilepsy +)
PENATALAKSANAAN
Prinsip pengobatan
I. Menghentikan kejang kejang yang terjadi dan mencegah kejang kejang ulangan.
II. Mencegah dan mengatasi komplikasi.
III. Memperbaiki keadaan umum ibu maupun anak seoptimal mungkin.
IV. Pengakhiran kehamilan/persalinan mempertimbangkan keadaan ibu.
I.
Dosis awal : 4 gr 20% i.v pelan pelan selama 3 menit atau lebih, disusul 10 gr 40%
i.m terbagi pada bokong kanan dan kiri.
2.
Dosis ulangan : tiap 6 jam diberikan 5 gr 50% i.m diteruskan sampai 6 pasca
persalinan atau 6 jam bebas kejang.
Syarat :
Reflek patella harus positif
Tidak ada tanda tanda depresi pernapasan (respirasi > 16 kali/menit)
Produksi urine tidak kurang dari 25cc/jam atau 150 cc/6jam atau 600cc/hari.
3.
Apabila ada kejang kejang lagi, diberikan MgSO4 20%, 2 gr/i.v pelan pelan.
Pemberian i.v. ulangan itu hanya sekali saja, apabila masih timbul kejang lagi, maka
diberikan Pentotal 5 mg/kg BB/i.v. pelan pelan.
4.
5.
II.
Mencegah komplikasi
1.
2.
Diuretika
Obat obat diuretika haya diberikan atas indikasi :
Edema paru
Kelainan fungsi ginjal (apabila faktor pre renal sudah diatasi) diberikan
furosemid inj.40mg/im
3.
Kardiotonika
Diberikan atas indikasi :
Adanya tanda tanda payah jantung
Edema paru
Diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid
4.
Antibiotik
Diberikan Ampisilin 3x1 gr/i.v
5.
Antipiretik
Xylomidon 2cc/i.m dan/atau kompres alkohol
III.
Infuse RL/Dextran
2.
IV.
Pengakhiran kahamilan/persalinan
Setelah penderita tenang lebih kurang 15 menit setelah pemberian obat anti kejang
dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :
Monitorin kesadaran dan dalamnya koma memakai Glasgow Pittsburg Coma Scale
Diukur suhu rektal/kadar hemoglobin/hematokrit
Dipasang kateter tetap dan diukur jumlah urine dan dilakukan pemeriksaan albumin
Palpasi dan auskultasi, serta pemeriksaan dalam (VT) untuk evaluasi
Pemberian obat obatan lainnya yang diperlukan.
Kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilitasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme
ibu yang dicapai dalam 4-8 jam setelah salah satu keadaan dibawah ini :
Setelah pemberian obat anti kejang terakhir
Sistole
Diastole
Skor
110 - < 50
1. Berat
2. Sedang
140 200
90 110
3. Ringan
100 140
50 90
Nadi
Skor
1. 120x/menit
2. 100-120 x/menit
3. 80 180x/menit
2. 38.5 40 C
3. 38.4 C
Temperatur
Skor
1. 40 C
Pernapasan
Skor
Tingkat kesadaran
Skor
1. GCS 3-4
2. GCS 5-7
3. GCS 8
Bila skor total 10 atau lebih, saat yang optimal untuk mengakhiri persalinan/tindakan
persalinan
Bila skor total 9 atau ada nilai (1) sebanyak dua atau lebih, dimohon konsul pada staf untuk
penentuan terminasi atau tidak.
Bila skor 8 atau kurang, persalinan ditunda, kalau selam 6 jam tidak ada perbaikan maka
persalinan pervaginam dipertimbangkan untung ruginya.
KOMPLIKASI
A. Ibu
1. CVA (Cerebro Vascular Accident)
2. Payah jantung
3. Edema paru
4. Gagal ginjal
5. Gagal hepar
6. Gangguan fungsi adrenal
7. DIC (Dissemined Intravascular Coagulopathy)
B. Anak
1. Prematuritas
2. IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)
3. Gawat Janin
4. Kematian janin dalam rahim
Tekanan darah
Nadi
Suhu rektal
Pernapasan (frekwensi)
Tingkat kesadaran
Pada 1 jam pertama diperiksa tiap 15 menit untuk selanjutnya tiap 1 jam/1 kali
Pemeriksaan Lab (lihat pre eklamsi)
Setelah persalinan dicatat tingkat kesadaran pada 15 menit, 1 jam dan 6 jam