PRURITIC URTICARIAL PAPULES AND PLAQUES OF PREGNANCY

Zenon Brzoza, dr., PhD, Alicja Kaserska-Zajac, dr.,PhD, Ewa Oles, dr,
dan Barbara Rogala, dr., PhD
Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) merupakan dermatosis pruritus
yang paling umum terjadi pada wanita hamil. PUPPP muncul paling sering pada trimester
ketiga pada primigravida dan pada kehamilan multipel. Erupsi pada terjadi mulai dari abdomen
dan meluas ke paha, tungkai bawah, punggung, pantat, lengan, dan payudara. Ujud kelainan
kulit yang khas pada PUPPP adalah plak dan papul urtika eritem. Ruam berkurang dalam 6
minggu pascapersalinan. Mekanisme imunologi, abnormalitas hormonal, dan distensi kulit
abdomen diperkirakan merupakan mekanisme etiologi PUPPP. PUPPP tidak berbahaya bagi
ibu dan janin dan biasanya hanya membutuhkan intervensi simtomatik. Pada beberapa kasus,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan histologi dan imunologi dilakukan untuk
menyingkirkan kelainan serius lain seperti herpes gestasional atau kolestasis intrahepatik pada
kehamilan. Artikel ini mengulas epidemiologi, manifestasi klinis, etiologi, diagnosis banding,
dan terapi PUPPP.
Kata kunci: dermatosis, kehamilan, pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy,
kulit, urtikaria.

PENDAHULUAN Istilah pruritic urticarial papules and

plaques of pregnancy awalnya dikenalkan
Perubahan pada kulit yang menggambarkan
oleh Lawley pada 1979. Literatur dari masa
perubahan hormonal dan metabolik selama
tersebut juga menyebut dengan istilah
kehamilan dapat diklasifikasikan menjadi 3
eritema toksik pada kehamilan dan
grup: 1) dermatosis yang muncul sebelum
prurigo onset lambat pada kehamilan. Di
kehamilan; 2) lesi fisiologis, seperti
Inggris, istilah yang digunakan untuk
hiperpigmentasi, melasma, striae
dermatosis tersebut adalah erupsi
gravidarum, eritema palmaris, dan lain-
polimorfik pada kehamilan. PUPPP
lain; dan 3) dermatosis spesifik pada
merupakan kelainan yang dapat sembuh
kehamilan, seperti gatal pada kolestasis
sendiri, dan merupakan salah satu bentuk
intrahepatik pada kehamilan, herpes
dermatosis pruritus yang paling umum
gestasional, prurigo pada kehamilan, dan
terjadi pada wanita hamil. Meskipun sekitar
pruritic urticarial papules and plaques of
1 dari 200 wanita hamil mengalami PUPPP
pregnancy (PUPPP).
namun seperti urtikaria lain, etiologinya
Artikel ini mengulas epidemiologi, masih tidak diketahui.
manifestasi klinis, etiologi, diagnosis, dan
PUPPP paling sering muncul pada trimester
terapi PUPPP dalam konteks kelainan kulit
ketiga pada primigravida dan pada wanita
yang mengenai ibu hamil. Sebagian besar
dengan kehamilan multipel (insidensi
literatur mengenai masalah ini berupa
2.9%-16%). Namun demikian, pada
laporan kasus atau laporan dengan jumlah
beberapa kasus ditemukan kejadian pada
wanita yang sedikit.
trimester awal (trimester pertama atau
EPIDEMIOLOGI PUPPP kedua) atau akhir (periode postpartum).
MANIFESTASI KLINIS
Perubahan kulit yang khas pada PUPPP
adalah plak urtika, eritematosa, dan papula
berukuran 1 hingga 2 mm yang biasanya
dikelilingi oleh halo yang sempit dan pucat.
Vesikel yang tidak lebih dari 2 mm dapat
pula muncul. Erupsi PUPPP muncul mulai
dari abdomen, terutama pada striae
atrophicae, kemudian meluas sampai ke
paha, tungkai bawah, punggung, pantat,
lengan, dan payudara. Aronson dkk
mengamati 57 pasien yang didiagnosis
PUPPP dan mengklasifikasikan PUPPP
dalam 3 tipe berdasarkan tipe lesi: 1) papula
dan plak urtika (tipe I); 2) eritema, papula
atau vesikel nonurtika (tipe II); dan 3)
kombinasi dari tipe I dan II (tipe III). Empat
belas dar 57 wanita mengalami perubahan
kulit mulai dari lengan, pergelangan
tangan, paha, tungkai bawah, kaki, atau
wajah. Menariknya tidak ada pasien yang
mengalami tipe I pada wajah, telapak
tangan, atau telapak kaki, sementara wanita
dengan tipe II atau tipe III dapat memiliki
lesi pada area tersebut. Onset trimester,
status paritas, dan temuan imunofluoresensi
tidak berbeda secara signifikan pada 3 grup
tersebut.
Dalam observasi yang dilakukan Callen
dan Hamo, 2 dari 15 pasien hanya memiliki
lesi pada tungkai bawah saja. Meskipun
erupsi biasanya tidak melibatkan wajah,
telapak tangan, dan telapak kaki, beberapa
studi kasus memaparkan pasien dengan
ruam pada telapak tangan dan telapak kaki.
Membran mukosa biasanya tidak terlibat.
Pruritus khas pada PUPPP dan
intensitasnya dapat menyebabkan pasien
tidak dapat tidur saat malam.
ETIOLOGI
Ada beberapa pemahaman mengenai
patogenesis PUPPP. Beberapa peneliti
mengemukakan mekanisme imunologi,
sedangkan yang lain lebih condong ke
abnormalitas hormonal. Distensi kulit
abdomen juga dipertimbangkan. Namun
demikian, tidak satupun dari mekanisme
tersebut cukup didukung untuk
membuktikan apa penyebab PUPPP.
Distensi Abdomen
Cohen dkk mengemukakan bahwa distensi
abdomen atau reaksi terhadap proses ini
berperan dalam terjadinya PUPPP. Mereka
mengamati peningkatan signifikan dari
kenaikan berat badan ibu dan berat lahir
bayi pada wanita dengan PUPPP
dibandingkan dengan wanita yang tidak
mengalami PUPPP. Penelitian mereka juga
mengemukakan bahwa reaksi inflamasi
limfohistiositik pada PUPPP dapat dipicu
oleh antigen kolagen, yang terpapar akibat
distensi abdomen. Hipotesis ini didukung
oleh pengamatan bahwa PUPPP lebih
sering terjadi pada wanita dengan
kehamilan triplet dan pada pasien yang
menderita polihidramnion. Selanjutnya,
dalam sebuah studi kasus pada perempuan
dengan kembar tiga yang dijelaskan oleh
Vaughan-Jones dkk, onset ruam muncul
pada usia kehamilan 24 minggu, yang
muncul lebih awal dibandingkan pada
wanita yang hanya memiliki janin tunggal.
Menurut pendapat penulis, pada tahap ini,
distensi abdomen pasien sebanding dengan
kehamilan tunggal usia 38 minggu, yang
menyebabkan onset lebih awal.
Mekanisme Imunologi
Studi histopatologi yang dilakukan pada
pasien dengan PUPPP menghasilkan
kesimpulan yang serupa. Infiltrat
limfohistiositik perivaskuler superfisial dan
/ atau middermal (kemungkinan terkait
dengan edema); eosinofil; spongiosis, atau
vesikel kecil di dermis; dan parakeratosis,
atau krusta skuama di epidermis pada
beberapa pasien, telah diamati. Telah jelas
bahwa temuan histopatologi semacam itu
tidak spesifik untuk PUPPP.
Pada sebagian besar penelitian, tes
imunofluoresensi direk dan indirek yang
dilakukan pada pasien PUPPP terbukti
negatif. Namun, dalam beberapa kasus,
ditemukan deposit komplemen (C3) yang
minimal di zona membran dasar atau
deposit C3 perivaskular di dermis. Trattner
dkk menemukan antibodi antiepidermal
permukaan sel pada pasien yang menderita
PUPPP. Tes imunofluoresensi yang
dilakukan oleh Aronson dkk. menunjukkan
adanya pengendapan IgM, IgA, atau C3
pada dermoepidermal junction atau
pembuluh darah pada 15 dari 57 pasien
yang diperiksa. Tidak ada kasus deposit
linier dari setiap reaktan imun pada
dermoepidermal junction; pemeriksaan
imunofluoresensi indirek untuk antibodi
IgG yang beredar juga negatif. Pada
penelitian Yancey, kompleks IgA yang
sedikit meningkat diamati pada 2 dari 10
pasien.
Alcalay dkk juga mempelajari aspek
imunologi patogenesis PUPPP; namun,
mereka tidak menemukan antibodi spesifik
pada 11 pasien dan mekanisme autoimun
tidak terbukti. Aktivasi sistem imunitas
kulit juga diduga mendasari patogenesis
PUPPP. Sel T yang telah aktif yang terkait
dengan CD1a+ Ditemukan di dermis. Selain
itu, jumlah sel dendritik CD54+ dan sel
epidermal CD1a+ meningkat pada kulit
yang terdapat lesi dibandingkan dengan
kulit yang tidak terdapat lesi.
Beberapa peneliti berpendapat bahwa
respons maternal terhadap antigen paternal
yang ada pada komponen janin pada
plasenta sebagai mekanisme PUPPP. Selain
itu, terdapat pendapat bahwa adanya DNA
janin pada kulit ibu sebagai akibat migrasi
sel janin pada wanita yang mengandung
janin laki-laki dapat menjadi etiologi
PUPPP. Singkatnya, hingga saat ini tidak
ada mekanisme imunologi yang
menunjukkan perubahan yang konsisten
pada wanita dengan PUPPP.
Perubahan Hormonal
Peran perubahan hormonal pada kejadian
PUPPP belum dapat dipastikan. Pada
kebanyakan penelitian, kadar serum -
subunit human chorionic gonadotropin (
HCG), estradiol, progesteron, kortisol, dan
estriol urin pada pasien PUPPP tidak
berbeda dengan kelompok kontrol.
PROGNOSIS
Ruam biasanya akan berkurang dalam
seminggu setelah melahirkan namun dapat
juga menghilang sebelum kelahiran hingga
minggu keenam pascapersalinan. Dalam
beberapa kasus terdapat eksaserbasi PUPPP
pascapersalinan.
PUPPP biasanya tidak berulang pada
kehamilan selanjutnya. Dalam penelitian
Aronson, hanya 3 dari 57 pasien yang
menderita kekambuhan PUPPP pada
kehamilan berikutnya.
Sebagian besar penelitian terhadap wanita
dengan PUPPP bahwa PUPPP tidak
berbahaya bagi ibu dan janin. Namun
demikian, dalam beberapa studi kasus
terdapat potensi komplikasi terkait
dermatosis. Dalam penelitian Aronson, 1
dari 57 kehamilan berakhir dengan
kematian janin pada kehamilan 30 minggu.
Selain itu, abortus spontan pada minggu ke-
9 terjadi pada pasien dengan erupsi yang
muncul pada minggu ke-7 kehamilan.
Lowenstein dkk. mengungkapkan
kemungkinan hubungan PUPPP dan
preeklamsia berat dengan kematian janin.
Mereka melaporkan kasus seorang wanita
dengan PUPPP dengan janin lahir mati. Di
sisi lain, tidak satu pun studi kasus yang
disebutkan di atas memiliki cukup kekuatan
atau jumlah peserta untuk memastikan
korelasi yang benar antara morbiditas dan
PUPPP selama kehamilan.
Tabel 1. Dermatosis pada Kehamilan sebagai Diagnosis Banding Pruritic Urticarial Papules
and Plaques of Pregnancy
Dermatosis pada Karakteristik Diagnosis Luaran Perinatal Terapi
Kehamilan Klinis Banding, Evaluasi
Laboratorium
Herpes gestasional Lesi urtika Evaluasi ELISA Risiko kelahiran Antipruritus,
(HG) abdominal sulit terhadap biopsi preterm meningkat, steroid topikal
dibedakan dengan kulit penting dalam lesi menular pada dan/atau oral
lesi PUPPP, membedakan neonatus Siklofosfamid dan
biasanya terdapat antara HG dan metotreksat
bulla dan vesikel PUPPP.
yang lebih lebar
Lesi dapat muncul
di telapak tangan
dan telapak kaki
HG yang berulang
selama kehamilan
dapat terjadi
kembali
pascapersalinan
dan kehamilan
berikutnya.
Pruritus gravidarum:
Kolestasis Gatal tanpa erupsi Pada beberapa Ada hubungan Emolien,
intrahepatik kulit primer pasien terjadi dengan antipruritus topikal,
pada kehamilan Dapat muncul peningkatan prematuritas, fetal topikal atau oral
gejala anoreksia, konsentrasi asam distress, pewarnaan steroid,
mual, dan ikterik empedu serum serta meconium, dan kolestiramin*,
Sering kembali aktivitas enzyme lahir mati asam
terjadi pada hati ursodeoksikolik.
kehamilan Pasien dapat Induksi pada
berikutnya mempunyai hasil minggu ke-38
lab yang normal direkomendasikan
Prurigo pada Papula Tes serologi Tidak ada risiko Simtomatik
kehamilan berkelompok normal, maternal atau
dengan eksoriasi histopatologi morbiditas serta
pada ekstensor nonspesifik, mortalitas janin
ekstremitas dan imunoflouresensi
jarang pada negatif
trunkus. Wajah
kadang terlibat.
Lesi dapat terjadi
kapan saja pada
kehamilan dan
kembali terjadi
pada kehamilan
berikutnya
ELISA = enzyme-linked immunosorbent assay
Pasien dengan terapi kolestiramin perlu diberikan suplemen vitamin K
DIAGNOSIS BANDING
PUPPP adalah salah satu dari banyak
dermatosis pruritus yang sulit dibedakan
pada ibu hamil (Tabel 1). Semua kasus
perubahan kulit yang tidak normal harus
dilakukan pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan histologi, dan imunologi
untuk menyingkirkan kelainan kehamilan
lain.
Lesi kulit lain yang memiliki presentasi
mirip dengan PUPPP adalah eritema girate
superfisial, erupsi alergi urtikaria
superfisial, exantema virus, dan respon
superfisial terhadap gigitan serangga.
TERAPI
Pengobatan PUPPP difokuskan pada terapi
simptomatis gejala pruritus. Agen yang
paling umum digunakan adalah agen
antipruritik, emolien kulit, dan
kortikosteroid topikal (Tabel 2). Kasus
refrakter mungkin memerlukan terapi
kortikosteroid oral.
Dalam studi oleh De Gaetano dkk, satu
pasien dengan PUPPP memerlukan
pengobatan dengan prednison yang lama.
Ada beberapa risiko yang terkait dengan
pengobatan kortikosteroid, yakni
hiperglikemia maternal, peningkatan risiko
infeksi, restriksi pertumbuhan intrauterin
janin, dan peningkatan risiko sepsis
neonatal. Meski demikian, efek samping
tersebut jarang terjadi dan penggunaan
kortikosteroid oral terbukti relatif aman
dalam pengobatan asma pada ibu hamil,
penyakit radang usus, dan kelainan
autoimun.

Tabel 2. Obat untuk Terapi PUPPP

Obat Merek Dagang Dosis
Steroid Potensi Tinggi
Betametason dipropionat Diprolene 0.05% 2x/hari
Triamcinolon asetonid krim Aristocort, Kenalog 0.5% 2-3x/hari
Steroid Potensi Sedang
Triamcinolon asetonid krim Aristocort, Kenalog 0.1% 2-3x/hari
Mometason furoat Elocon 0.1% 2-3x/hari
Steroid Potensi Rendah
Hidrokortison asetat Cortaid, Corticaine 0.5% atau 0.1% 2x/hari
Obat Nonsteroid
Calamin losio Calamine oles 3-4x/hari
Oatmeal Aveeno oles 2-3x/hari
Sarna losio Sarna Lotion oles 3-4x/hari
Difenhidramin Benadryl 20-50 mg po, maks 300mg/hari
Hidroksizin Atarax 25-100 mg po

KESIMPULAN histologi, dan imunologi dapat dilakukan

Meskipun PUPPP adalah kondisi kulit yang
paling umum terjadi pada kehamilan,
banyak pertanyaan mengenai penyakit ini
tetap tidak terjawab. Diagnosis PUPPP
terutama didasarkan pada presentasi klinis
(onset, lokalisasi yang khas, dan ujud
kelainan kulit). Pada wanita yang memiliki
presentasi klinis yang tidak khas,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
untuk menyingkirkan gangguan kehamilan
yang lebih serius.
Pengobatan PUPPP berfokus pada
meredakan pruritus. Antihistamin, emolien
kulit, dan steroid topikal adalah agen utama
yang digunakan. Dalam beberapa kasus,
kortikosteroid oral dapat digunakan.