BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Kehamilan ditandai dengan perubahan keadaan pada sistem endokrin,

metabolik, dan imunologi, dan pembuluh darah yang dapat mempengaruhi kulit
dalam berbagai cara. Sebagai tambahan adanya perubahan kulit fisiologis dan
perubahan dalam penyakit kulit yang sudah ada sebelumnya, dapat menyebabkan
dermatosis spesifik dalam kehamilan dapat berkembang. Ini merupakan heterogen
sekelompok penyakit kulit inflamasi yang berhubungan dengan kehamilan dan
atau periode postpartum. Gejala tersering adalah pruritus.1,2,3

Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) merupakan penyakit

kulit pruritus yang paling sering ditemukan dalam kehamilan. Penyakit ini disebut
juga Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) di Amerika Srikat dan
disebagian besar Eropa dinamai Polimorphic Eruption of Pregnancy (PEP).
Ditandai dengan adanya papul eritematosa, plak, dan lesi urtikaria. Penyebab dan
patogenesisnya belum diketahui secara pasti. Kelainan kulit ini biasanya muncul
pada trimester ketiga kehamilan, sering juga disebut Polimorphic Eruption of
Pregnancy (PEP), atau erupsi ini disebut juga Toxaemic rash of pregnancy.1,2,3

Muncul pertama kali pada daerah abdomen, biasanya pada daerah regangan
striae, menyebar ke paha, jarang ke bokong dan lengan. Biasanya penyakit ini
tidak didapatkan pada pertengahan badan ke atas dan wajah walaupun pernah
dilaporkan adanya lesi pada wajah pada penyakit yang berkelanjutan. 1,2,3

Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) memiliki prognosis

yang baik dan tidak mempengaruhi janin, namun pruritus yang timbul serta
kelainan kulit merupakan gangguan yang dapat membatasi diri, dan menjadi salah
satu pruritus paling umum dijumpai pada wanita hamil.4

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Istilah pruritic urticarial and plaques of pregnancy awalnya dikenalkan oleh

Lawley pada tahun 1979. Beberapa literatur yang juga mengacu pada " toxemic
erythema of pregnancy dan late onset prurigo of pregnancy. Polymorphic
eruption of pregnancy (PEP), merupakan istilah terbaru yang paling baik
mendeskripsikan spektrum klinis dari kelainan ini, dan dipakai di seluruh Eropa.3,4

Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) atau polymorphic

eruption of pregnancy (PEP) adalah dermatosis jinak, sangat gatal yang biasanya
timbul di akhir trimester ketiga kehamilan, umumnya terjadi pada kehamilan anak
pertama. Kadang-kadang disebut dermatitis eritema kehamilan atau prurigo
kehamilan dengan onset lambat. Pruritic urticarial and plaques of pregnancy
(PUPPP) merupakan penyakit kulit kedua yang paling umum terjadi pada
kehamilan setelah dermatitis atopi. Pruritic urticarial and plaques of pregnancy
(PUPPP) terjadi pada 1 dari 200 kehamilan pertama. Insiden sebanyak 1 : 160
kehamilan dengan Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP)
dikaitkan dengan adanya penambahan berat badan ibu selama kehamilan dan
kehamilan kembar. 1,3,4

2.2 Epidemiologi

Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) adalah gangguan

yang dapat membatasi diri, dan menjadi salah satu pruritus paling umum pada
wanita hamil. Meskipun sekitar 1 dari 200 wanita hamil menderita pruritic
urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) dan meningkat menjadi 8 dari 200
pada kehamilan multiple atau kembar, etiologi seperti perubahan urtikaria lainnya,
tetap tidak diketahui.4,5,6

Pada primigravida dan pada wanita dengan kehamilan kembar atau multipel
(angka kejadian 2,9% - 16%). Namun, dalam beberapa kasus yang diamati

2
kejadian pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) juga terjadi pada
awal (trimester pertama atau kedua) atau akhir (periode postpartum).1,2,3,5,6

Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) lebih sering terjadi

pada wanita kulit putih dan nulipara serta ditandai oleh erupsi kulit yang sangat
gatal yang biasanya muncul pada akhir kehamilan. Penyakit ini lebih sering pada
kehamilan dengan janin laki-laki.4

2.3 Etiologi

Penyebab dari Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) masih tidak jelas,

meskipun keadaan ini berhubungan dengan peningkatan berat badan abnormal
pada ibu dan kehamilan kembar. Meskipun studi ini tidak menemukan hubungan
dengan tinggi berat lahir janin, yang sebelumnya telah dianggap memiliki
hubungan dengan terjadinya Polymorphic eruption of pregnancy (PEP).2,3,5

Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) merupakan dermatosis yang

berhubungan dengan kehamilan saja. Telah ditemukan bahwa Polymorphic
eruption of pregnancy (PEP) tidak ada hubungannya dengan atopi, preeklampsia,
atau proses autoimun, dan human leucocyte antigens (HLAs) pada wanita dengan
polymorphic eruption of pregnancy (PEP) juga normal. Gambaran klinis secara
umum dari polymorphic eruption of pregnancy (PEP) di striae abdomen
menunjukkan bahwa distensi abdomen mungkin menjadi faktor penting terjadinya
polymorphic eruption of pregnancy (PEP).

Sebagai gangguan yang terjadi terutama pada primigravida trimester ketiga,

telah menunjukkan bahwa distensi berlebihan dari abdomen dapat bertindak
sebagai pemicu untuk terjadinya perubahan kulit. Ini juga telah menunjukkan
bahwa kadar kortisol serum rendah pada pasien dengan polymorphic eruption of
pregnancy (PEP), sementara human chorionic gonadotropin (hCG) dan estradiol
normal.2,6,7

3
2.4 Patofisiologi

Patofisiologi secara pasti dari polymorphic eruption of pregnancy (PEP)

belum diketahui, namun beberapa penelitian menunjukkan kelainan kulit ini
memiliki keterkaitan yang erat dengan berat badan saat hamil dan kehamilan
multipel. Salah satu hipotesis kerja adalah adanya distensi yang cepat pada
abdomen di trimester ketiga kehamilan yang menyebabkan kerusakan jaringan
konektif, yang akan melepaskan molekul antigen, dan menimbulkan reaksi
peradangan. 1,5,8

Hipotesis lain juga menyatakan adanya kontribusi tehadap patologi dari

Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) adalah peningkatan kadar
DNA janin yang terdeteksi pada kulit pasien dengan pruritic urticarial and
plaques of pregnancy (PUPPP). Salah satu studi mendeteksi DNA laki-laki pada 6
dari 10 penderita pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP), dan tidak
menemukannya pada 26 wanita hamil terkontrol tanpa Pruritic urticarial and
plaques of pregnancy (PUPPP).6 Ada juga beberapa bukti yang menunjukkan
pasien dengan riwayat atopi cenderung untuk mengalami Pruritic urticarial and
plaques of pregnancy (PUPPP), dan juga pasien dengan hipertensi dan
obesitas.6,7,8

2.5 Gambaran Klinis

Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP), biasanya terjadi

dikehamilan primigravida selama trimester terakhir kehamilan (35 minggu).
Namun, dinyatakan kasus klasik Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) telah
terjadi sebelumnya dalam kehamilan dan segera di periode postpartum. Lesi
polimorfik secara alami yang dapat terjadi yaitu urtikaria (paling sering terjadi),
vesikular, purpurik, polisiklik, bentuk target, atau eksematosa pada
penampakannya. Lesi tipikal yaitu papula urtikaria eritematosa dengan ukuran 1
hingga 2 mm dikelilingi oleh halo pucat yang sempit. Erupsi dimulai dari
abdomen, secara klasik dalam striae gravidarum, dan kecuali pada periumbilikus.
Pruritus secara umum serupa dengan erupsi dan terlokalisir pada kulit yang

4
terlibat. Penyebaran secara cepat hingga paha, pantat, dada, dan lengan
merupakan hal yang normal. Keterlibatan telapak tangan, telapak kaki atau kulit di
atas dada jarang ditemukan. Pruritus berat dapat mengganggu tidur, tapi tidak ada
gejala sistemik lainnya dilaporkan.3,5,8

Terdapat beberapa laporan kasus yang muncul pada periode segera setelah
postpartum. Durasi gejala yang terjadi relatif singkat, yaitu berkisar 6 minggu.
Namun gejala yang berat jarang terjadi lebih dari 1 minggu. Perbaikan spontan
terjadi biasanya dalam beberapa hari setelah melahirkan. Rekurensi pada
kehamilan berikutnya atau dengan paparan kontrasepsi oral tidak sering terjadi.1,5

Gambar 1. PEP pada kehamilan 37 minggu primigravida6

5
 Gambar 2. Morfologi PEP. Lesi Urtika pada lengan bagian atas6

2.6 Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan tidak ada abnormalitas.

Temuan histopatologis, walaupun tidak spesifik, secara umum meliputi
parakeratosis, spongiosis, dan kadang terdapat eksositosis eosinofil (spongiosis
eosinofilik). Perbatasan dermis dapat menjadi edematosa dan mengandung
infiltrat limfosit perivaskuler dicampur dengan sejumlah variabel eosinofil dan
neutrofil. Penelitian direct immunofluorescence (DIF) menunujukkan bahwa
imunoreaktan tidak spesifik dan penelitian indirect immunofluorescence (IIF)
hasilnya negatif.2,3,8

6
2.7 Diagnosis Banding

DIAGNOSIS BANDING PRURITIC URTICARIAL PAPULES AND

PLAQUES OF PREGNANCY
Paling sering
- Pemfigoid gestasional
- Erupsi atopik pada kehamilan
- Dermatitis kontak
Dipertimbangkan
- Erupsi obat
- Viral eksantema
- Pityriasis rosea
- Dermatitis eksfoliativa atau eksematosa
Selalu disingkirkan
- Skabies

Awalnya, lesi Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) bisa

sulit untuk dibedakan dari lesi Pemphigoid gestation (PG) urtikaria. Distribusi lesi
adalah petunjuk terbaik untuk membedakan Pemphigoid gestation (PG) lesi
klaster sekitar umbilikus, sedangkan lesi Pruritic urticarial and plaques of
pregnancy (PUPPP) seragam pada daerah umbilikus. Tambahan gangguan di
diferensial PUPPP adalah dermatitis atopik, urtikaria dangkal erupsi akibat alergi,
virus eksantema, dan dermatitis kontak atau dermatitis iritan.5,6,7,8

7
Tabel diatas merupakan alogaritma untuk mendiagnosa pasien ibu hamil dengan
pruritus.5

8
2.8 Penatalaksanaan

Walaupun tidak berbahaya untuk ibu dan janin, pruritus tidak membaik dan
memberat dapat menganggu aktifitas. Pruritus yang reda secara simtomatis dapat
dicapai dengan antipruritus topikal, antihistamin, dan kortikosteroid topikal.
Pemberian kortikosteroid singkat oral jarang diperlukan, tetapi efektif
mengendalikan gejala pada sebagian besar kasus yang sulit diatasi dengan
pengobatan topikal. Induksi kelahiran lebih awal, jarang dipertimbangkan jika
pruritus berat tidak dapat diatasi, tetapi secara umum tidak diperlukan. Pasien
harus diberitahukan bahwa Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) dapat
sembuh sendiri secara alami sehingga dapat membantu mengurangi kecemasan
yang tidak diperlukan.1,2,3

Pengobatan simtomatik dengan kortikosteroid topikal dengan atau tanpa

antihistamin biasanya cukup untuk mengkontrol pruritus dan lesi kulit. Jika
antihistamin sistemik diperlukan selama kehamilan, dapat menggunakan
antihistamin golongan pertama dimetinden, clemastine, dan pheniramine. Jika
antihistamin non sedasi diperlukan dapat menggunakan loratadine dan cetirizine
dapat diberikan dengan aman pada trimester kedua dan ketiga. Jika kortikosteroid
topikal efektif untuk meredakan pruritus, dan pada kasus umum yang berat,
kortikosteroid sistemik (prednisolon, 40-60 mg / hari, selama beberapa hari)
mungkin diperlukan dan biasanya sangat efektif.5,8

2.9 Prognosis

Prognosis pada ibu dan janin sangat baik, tidak ada bukti bahwa
morbidibitas perinatal meningkat akibat Polymorphic eruption of pregnancy
(PEP). Lesi yang timbul bersifat self limitting dan Polymorphic eruption of
pregnancy (PEP) cenderung tidak memiliki resiko kekambuhan, kecuali pada
kehamilan kembar.4,5

9
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. M N

Usia : 24 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Batak

Alamat : Dok VIII atas

Pekerjaan : Pegawai Kantor Pos

Status : Sudah Menikah

Agama : Kristen Protestan

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada hari Kamis (tanggal 11

Agustus 2016) di ruang Poli Kulit dan Kelamin RSUD Dok II Jayapura.

3.2 Anamnesa

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan timbul bercak-bercak kemerahan sejak 1
minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan timbul bercak-
bercak kemerahan pada daerah perut, kaki, dan tangan sejak 1 minggu
yang lalu. Pasien mengaku bercak-bercak kemerahan timbul disertai
dengan rasa gatal, pasien mengaku gatal yang dirasakan terus-menerus dan
gatal bertambah hebat jika sedang berkeringat, pasien juga mengeluhkan

10
 gatal yang dirasakan menggangu tidur pada malam hari, nyeri (+), sensasi
panas seperti terbakar (+). Pasien mengaku sebelumnya belum pernah
mengalami keluhan seperti ini, pasien juga mengaku belum melakukan
pengobatan sebelumnya.
Pasien dalam kondisi hamil, dengan usia kehamilan 37 minggu, dengan
tafsiran partus tanggal 3 September 2016. Pasien mengaku kehamilan ini
merupakan kehamilan pertamanya dan pada kehamilan ini pasien mengaku
mengalami peningkatan berat badan sebelum hamil 44 kg, dan pada
trimester ketiga kehamilan berat badan pasien 56 kg atau mengalami
peningkatan berat badan sekitar 12 kg.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
Riwayat Alergi obat disangkal
Riwayat Alergi makanan disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

3.3 Pemeriksaan Fisik

Kedaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
TD : 110/60 mmHg
Suhu : 37.8 C
Nadi : 92 x / m
RR : 20 x / m

11
 Status Generalis

Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak rontok

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikteris (-/-), pupil iskhokor,
refleks cahaya (+)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), epistaksis (-), pembauan normal
Telinga : Auricula eksterna normal, sekret (-), otore (-), nyeri tekan
tragus (-)
Mulut : Oral candidiasis (-), sianosis (-), tonsil T1/T1, faring
hiperemis (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid
(-)
Thoraks

Inspeksi : Simetris, ikut gerak nafas, retraksi (-)

Palpasi : Fokal fremitus dekstra = sinistra normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, suara napas tambahan tidak

ditemukan

Cor (Jantung)

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba di ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : Pekak, batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi Jantung S1- S2 : regular, murmur (-), gallop (-)

12
Abdomen

Inspeksi : Dalam batas normal

Auskultasi : Suara bising usus normal

Palpasi : nyeri tekan (-), dalam batas normal

Perkusi : Nyeri ketok (-), tymphani

Ekstremitas

Akral teraba : Hangat

Superior : ikterus (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-)
Inferior : ikterus (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-)

Vegetatif

Makan / minum : baik

BAB/BAK : baik

13
 Status Dermatologis
Lokalisasi : 1. Ekstremitas superior dextra dan sinistra
2. Ekstremitas inferior dextra dan sinistra
3. Abdomen
Efloresensi : Makula, eritema sirkumskrip ukuran
numular-plakat, papul, plak eritema sirkumskrip polisiklik,
ekskoriasi

14
3.4 Resume

Pasien Ny. MN, perempuan, usia 24 tahun datang ke Poli kulit dan kelamin
dengan keluhan utama timbul bercak-bercak kemerahan sejak 1 minggu yang
lalu. Bercak-bercak kemerahan timbul di daerah abdomen, ekstremitas superior
dekstra dan sinistra, ekstremitas inferior dekstra dan sinistra disertai dengan rasa
gatal, gatal yang dirasakan terus-menerus dan gatal bertambah hebat jika sedang
berkeringat, dan pasien juga mengeluhkan susah tidur akibat gatal yang dirasakan
pada malam hari. Nyeri (+), sensasi panas seperti terbakar (+). Pasien dalam
kondisi hamil dengan usia kehamilan 37 minggu, dan ini merupakan kehamilan
pertamanya. Pasien juga mengaku mengalami peningkatan berat badan yang
sebanyak 12 kg pada kehamilan ini. Pasien mengaku sebelumnya belum pernah
mengalami keluhan seperti ini, dan belum melakukan pengobatan. Status
dermatologis, Lokasi pada daerah ekstremitas superior dekstra dan sinistra,
ektremitas inferior dekstra dan sinistra, dan regio abdomen. Distribusi terlokalisir,
efloresensi makula, eritema sirkumskrip ukuran numular hingga plakat, papul,
plak eritema sirkumskrip polisiklik, ekskoriasi.

3.5 Diagnosis Kerja

Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) atau Polymorphic eruption

of pregnancy (PEP)

3.6 Diagnosis Banding

Acute Urticaria
Dermatitis Kontak Alergi
Chronic Urticaria
Erupsi Obat
Erythema Multiforme
Pemphigoid gestationis

15
3.7 Terapi

Clorpheniramine maleate 4mg 3x1 tab

Desoximethasone cream 2 x app
Metilprednisolon 3 x 4mg tappering off
Urea cream 2 x app

3.8 Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungtionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

16
 BAB IV

PEMBAHASAN

1. Bagaimana cara pasien ini dapat didiagnosa dengan Polimorphic

Eruption of Pregnancy (PEP) ?
Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan timbul bercak-bercak
kemerahan sejak 1 minggu yang lalu, disertai dengan rasa gatal timbul
didaerah tangan, kaki, dan perut. Pasien sedang mengandung dengan usia
kehamilan 37 minggu, dan kehamilan ini merupakan kehamilan pertama atau
primigravida. Pasien mengaku bercak kemerahan awalnya timbul pada daerah
perut, kemudian pada daerah tangan dan kaki.

17
Dari efloresensi didapatkan adanya makula, eritema, plak ertitema polisiklik
dan ekskoriasi sirkumskrip dengan ukuran numular hingga plakat. Dari keluhan
dan gejala klinis yang didapatkan pada pasien ini sesuai dengan manfestasi
klinis pada Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) atau
polymorphic eruption of pregnancy (PEP).

Pruritic urticarial and plaques of pregnancy (PUPPP) atau polymorphic

eruption of pregnancy (PEP) adalah dermatosis jinak, sangat gatal yang
biasanya timbul di akhir trimester ketiga, umumnya terjadi pada kehamilan
anak pertama. Lesi polimorfik secara alami yang dapat terjadi yaitu urtikaria
(paling sering terjadi), vesikular, purpurik, polisiklik, bentuk target, atau
eksematosa pada penampakannya. Lesi tipikal yaitu papula urtikaria
eritematosa dengan ukuran 1 hingga 2 mm. Erupsi dimulai dari abdomen,
secara klasik dalam striae gravidarum, dan kecuali pada periumbilikus.
Pruritus secara umum serupa dengan erupsi dan terlokalisir pada kulit yang
terlibat. Penyebaran secara cepat hingga paha, pantat, dada, dan lengan
merupakan hal yang normal, Pruritus berat dapat mengganggu tidur, tetapi
tidak terdapat gejala sistemik yang dilaporkan.3,5,8

18
2. Apakah terapi yang diberikan pada pasien ini sudah tepat?

Pada pasien ini terapi yang diberikan:

Clorpheniramine maleate 4mg 3x1 tab

Desoximethasone cream 2 x app
Metilprednisolon 3 x 4mg tab tappering off
Urea cream 2 x app

Terapi pada pasien ini sudah sesuai, menurut pengobatan simtomatik dengan
kortikosteroid topikal dengan atau tanpa antihistamin biasanya cukup untuk
mengkontrol pruritus dan lesi kulit. Jika antihistamin sistemik diperlukan
selama kehamilan, dapat menggunakan antihistamin golongan pertama
dimetinden, clemastine, dan pheniramine. Jika antihistamin non sedasi
diperlukan dapat menggunakan loratadine dan cetirizine dapat diberikan
dengan aman pada trimester kedua dan ketiga. Jika kortikosteroid topikal
efektif untuk meredakan pruritus, dan pada kasus yang memberat dapat
diberikan kortikosteroid sistemik (prednisolon, 40-60 mg / hari, selama
beberapa hari) mungkin diperlukan dan biasanya sangat efektif.5,8

Pasien kembali kontrol satu minggu kemudian (Kamis, 18 Agustus 2016),

dengan perbaikan yang signifikan, pasien mengaku keluhan gatal yang mulai
berkurang dan lesi atau erupsi pada kulit yang berkurang.

19
20