Terima kasih atas konsulnya.

Pada Pasien ini kami temukan:

Nama: Ny. Suharningsih

No RM : 00774219

DOB : 03/03/1961

Umur : 61 tahun

S:

Pasien dikonsulkan ke divisi hematologi dengan thrombophlebitis saphenofemorral.

Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri sejak 3 minggu yang lalu. Awalnya pasien terdiagnosis dan telah
menjalani cuci darah, namun ketika sedang berada di rumah, pasien sempat terjatuh saat akan ke kamar
mandi. Sejak saat itu pasien lebih sering berbaring dan tidak bisa beraktivitas mandiri. Pasien telah
dikonsulkan ke bagian bedah dengan fraktur femur sinistra namun akan direncanakan operasi jika
keadaan pasien stabil. Pasien Riwayat masuk ke rumah sakit dikarenakan gelisah sejak 2 hari SMRS.
Pasien dikatakan menjadi menangis nangis sejak 2 hari yang lalu, dan sempat tidak sadarkan diri. Pasien
Riwayat nyeri pada perut, disertai dengan adanya mual, sehingga pasien tidak nafsu makan. Riwayat
nyeri tidak menjalar dan juga tidak disertai dengan adanya muntah. Pasien disangkal memiliki gejala
seperti demam, batuk, pilek dan juga sesak. BAB pasien normal tanpa adanya BAB hitam, BAK pasien
dengan jumlah sekitar 800 cc per harinya.

RPD:

Pasien memiliki riwayat penyakit ginjal kronis sudah HD sejak 1 bulan yang lalu, awalnya setiap selasa-
jumat, tetapi sudah menjadi setiap jumat seminggu sekali.

Pasien memiliki riwayat hipertensi selama kurang lebih 6 tahun, minum amlodipin 5 mg tidak teratur,

Pasien memiliki riwayat asam urat kurang lebih 30 tahun, sering minum jamu-jamuan

Pasien memiliki riwayat aritmia dan mengkonsumsi karvedilol 2x 3.125 mg

Pasien menyangkal adanya riwayat DM tipe II, gangguan penyakit darah, dan Riwayat penyakit paru

Riwayat fraktur femur kiri sejak awal November 2022

O:

Ku Sedang

Kes CM

TD 145/85 mmhg

HR 91x/menit

RR 20x/menit

Sb 36.7C

SpO2 100% dengan room air

Kep : conjungtiva anemis (+) sklera ikhterik (-)

Tho : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh(-)

S1-2 reguler, Murmur (+), gallop (-)

Abd : splenomegali (-), hapetomegali (-), BU (+) normal, cembung

Ext : akral hangat, edema (+/+)

10/12/22

Leuko 8.2

Eri 2.96

Hb 8.7

Ht 24.5

Trombo 175

Feritin >2000

Diff count

0/0/1/76/16/7

TSHS 6.34
FT 4 1.52

FT 3 2.09

GDS 77

Bil tot 0.52

Bil direk 0.38

Albumin 2.39

Serum iron 64

Transferin 70

Feritin > 2000

TSHS 6.34

SGOT/PT 61/25

Na/K/Cl 130/3.1/93

Prokalsitonin 0.8

Urinalisa 10/12/22

Eritrosit 18-20

Leukosit > 25

Epitel 3-5

Bakteri Positif

Leukosit 3+

Protein 2+

Keton 2+

Darah/Eritrosit 5+

Lab 23/12/22
Leu 7.0

Erit 3.01

HB 8.9

HCT 24.5

Trombo 161

MCH 29.6

MCHC 36.3

Eos 0

Basof 0

Net Bat 1

Net Seg 68

Limf 22

Monos 9

MCV 81.4

Album 2.55

Mag 1.73

P 4.1

Ur 127

Cr 2.2

Calsium 7.35

Na 122

K 4.1

Cl 89

PT 14.8 / 14.1

INR 1.10 / 1.05

APPT 33.1 / 30.3

Fibrinogen 238

D-Dimmer 3.96

Foto Femur Sinistra AP/Lateral 18/11/22:

Fraktur midcervical neck femur sinistra

Foto thorax 24/11/22:

Efusi pleura dextra

Foto Pelvis AP 24/11/22:

Tulang pembentuk pelvis intak

Fraktur midcervical neck femur sinistra

Foto Thorax 9/12/22:

Tidak tampak kelainan radiologi

USG dopler ( 24/12/22)

Thrombophlebitis saphenofemoral junction sinistra

Post trombotic syndrome saphenofemoral junction -GSV above knee proximal sinistra

Improve bleeding risk :

Male 0

Age 1.5

Active cancer 0

Rheumatic disease 0
CVC 0

Admission Intensive care 0

Liver insufficiency (INR>1.5) 0

Severe renal failure GFR <30 ml – 2.5

Age >85 - 0

Trombositopenia <50 0

Recent 3 mo bleeding 0

active GI ulcer 0

Total 4 (no High risk bleeding)

Padua Score :

Active Cancer 0

Previous VTE 0

Bedrest >= 3 days : 3

Trombofilia : 0

Recent (<= 1 month) trauma and/or surgery : 2

Elderly age >= 70 years : 0

Heart and/or respiratory failure : 0

Acute myocardial infarction or ischemic stroke 0

Acute infection and/or rheumatologic disorder: 1

Obesity : 0

Ongoing hormonal Treatment : 0

Total 6 (pharmacologic Prophylaxis is indicated.)

A:

Thrombophlebitis saphenofemoral junction sinistra

Urosepsis perbaikan

CKD 5 HD ec HNS dd Nefropati NSAID

Sindroma Dispepsia

Anemia normositik normokromik ec. Renal dd penyakit kronis

Fraktur midservikal leher femur sinistra

Ulkus dekubitus grade I

Post SVT spontaneous convert to sinus rhythm

AV Block derajat I

Dermatitis ekskoliatifa

Hipoalbumin

Suspect PAD

Hiponatremia

P:

IVFD Kidmin 200 cc: NaCl 0,9% 500cc/24 jam

Cefixime 2x200mg start 23/12/22 H2

Asam folat 2x1 mg PO

Vitamin B12 2x50 mcg PO

Parasetamol 3x500 mg

Gentamisin salep 3x1

Lansoprazole 2x30 mg iv

Hidrokisil metilselulosa 6x2 gtt

Metoklopramide 3x10 mg IV
betametason 0.10% 2x1

emolien 2x1

Loratadine 10 mg 0-0-1 oral

Cetirizine 10 mg 1-0-0 oral

Tranfusi PRC 230 cc/24 jam

Human Albumin 25% 100cc

Betametason 0.1% 2x1

Emolien 2x1

Metilprednisolon 3x4mg PO (22/11/22) H3

Bicnat 3x500mg PO

Terasorb

Riwayat pengobatan

Omeprazole 2x1 vial IV

Furosemide 20 mg 1-0-0 IV

Sefriaxone 1x2gr (10/12/2022)

Dexametasone 1x5mg iv

Alopurinol 1x100 mg PO

IVFD Kidmin 200 cc: Kcl 25meq 1000cc/24 jam

Metilprednisolon 62.5 mg /12 jam H3intravena

Plan

Monitoring TTV/8 jam

Monitoring UO/ 24 jam

EKG serial
Kultur urine + ST menunggu hasil

Kultur darah + ST menunggu hasil

Diet ginjal dialisis, protein 1.2 gr/kgBB/hari, kalori 30 kkal/kgBB/hari

Hindari obat-obatan nefrotoksik

Pasien HD Setiap Hari selasa-Jumat

Advis Rehab 12/12/22

Proper bed positioning

Alih baring/2jam (kecuali ke sisi kiri)

Mobilisasi bertahap head trunk elevasi 45 derajat

ACBT

General ROM exercise (kecuali left Hip ROM exc

Gentle masase di sekitar ulkus, pressure relief dengan bantal

Bilateral ankle pumping

Edukasi + support mental

Advis Ortopedi:

Rencana :

- Perbaikan KU

- Pro Hemiarthroplasty jika KU memungkinkan

Advis divisi tropik-infeksi:

Meropenem 3x1gram IV hari pertama

Dilanjutkan meropenem 1x500mg IV hari selanjutnya. Khusus pada hari HD diberikan setelah HD.

Konsul kulit curiga dermatitis ekskoliativa

Advis Kulit:

- Dermatitis unspecified

- Xerosis kutis

- Uremic skin

Emolien cr 2xoles/hari

Betametasone cr 2xoles/hari ( pada bercak merah )

Advis kardio:

Terapi karvedilol 2x3.125mg -> Tunda

EKG /24jam

Echo full study

Atas penyebab takikardia (demam/infeksi)

Pasien jadwal echocardiography pada tanggal 30 Desember 2022.

Advis divisi hematologi:

Pemberian heparin sulfat 80 IU/kg bolus IV, kemudian dilanjutkan dengan maintenance 18 U/kg/jam

Cek PT, APTT, INR setiap 4-6 jam dengan target APTT 2 -2.5

Cek Hematokrit dan trombosit setiap 24 jam

Pemberian heparin di tunda minimal 24 jam sebelum HD

Monitoring tanda-tanda perdarahan

Mohon advistnya dokter. Terima kasih dokter.