Borang Bangsal Interna Arif

1. Tn.
Y, 67 tahun, RM : 62 47 14
20 Juni 2022
HT urgensi + Vertigo + Dispepsia fungsional
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Captopril tab 3x25 mg P.O
Amilodipine tab 1x10 mg P.O
Vastigo tab 3x6 mg P.O
Paracetamol tablet 3x500 mg P.O
Ringkasan Anamnesa :
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 3 hari SMRS.
Keluhan nyeri dirasakan seperti berdenyut pada seluruh kepala. Pasien juga
merasakan pusing berputar.Keluhan disertai mual namun tanpa muntah. Pasien
mengeluhkan nyeri ulu hati yang dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi
oleh makanan.Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang diketahui sejak
± 10 tahun yang lalu namun tidak rutin mengkonsumsi obat. Riwayat kencing
manis disangkal.
Pemeriksaan fisik yang relevan:

TD 213/144 mmHg, N 104x/m, R 20x/m, S 36.6C
Kepala: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Thoraks: VBS kanan = kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-, BJM S1S2 reguler
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan ulu hati (+), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”
2. Ny. S, 38 tahun, RM : 60 46 05
20 Juni 2022
DM tipe II uncontrolled + HT Stage II + Dispepsia fungsional
Tatalaksana:
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Ondansetron 1x4 mg IV
Ceftriaxon 1x2 gr IV
Novorapid 3x20 IU S.K
Levemir 1x10 IU S.K
Sucralfat syrup 3x1 cth P.O
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang tidak dipengaruhi makanan
sejak 3 jam SMRS. Nyeri menjalar ke bahu kiri disangkal. Keluhan disertai mual
dan muntah. Nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala
hingga ke leher belakang yang dirasakan seperti dicengkram. Pasien memiliki
riwayat menderita kencing manis namun tidak rutin minum obat. Sebelumnya
pasien pernah menggunakan insulin suntik. Riwayat tekanan darah tinggi tidak
diketahui.

TD 168/91 mmHg, N 92x/m, R 20x/m, S 36.6C
Pemeriksaan penunjang yang relevan :

GDS : 512 mg/dl
3. Tn. RM, 35 tahun, RM : 62 47 17
20 Juni 2022
Obs febris hari ke-14 e.c susp. demam tifoid + dispepsia fungsional
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Paracetamol infus 3x1 gr IV
Omeprazol 1x40mg IV
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 minggu SMRS. Demam naik turun,
makin panas malam hari disertai menggigil. Demam turun sebentar setelah
minum obat demam. Keluhan sakit kepala, nyeri di persendian, bercak
kemerahan di badan disangkal. Pasien juga mengeluhkan batuk kering sejak 3
hari SMRS. Keluhan lain berupa nyeri ulu hati yang tidak dipengaruhi makanan
sejak 1 minggu SMRS. Nyeri menjalar ke bahu kiri disangkal. Keluhan disertai
mual dan muntah. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

TD 130/80 mmHg, N 105x/m, R 20x/m, S 37.9 C
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan ulu hati (+), BU (+), hepar tidak teraba,
spleenomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, petechiae (-)

Leukosit : 17.300/mm3, Widal test (-)
4. Ny. A, 51 tahun, RM : 57 95 05
20 Juni 2022
Acute on chronic CHF + DMT II + HT stage II + CAP
Tatalaksana:
02 5 lpm via O2 mask
IVFD RL 10 tpm mikro
Furosemid 3x20 mg IV
Nebulisasi combivent respules/12 jam
Paracetamol tab 3x500 mg P.O
Spironolakton 2x25 mg P.O
Candesartan tab 1x8 mg P.O
Amlodipine tab 1x10 mg P.O
Aspilet tab 1x80 mg P.O
Levemir 1x10 IU S.K
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 3 hari SMRS.
Pasien mengeluhkan sudah merasa sesak nafas saat berbaring. Keluhan sesak
sedikit berkurang jika berbaring dengan posisi kepala lebih tinggi. Keluhan sesak
dirasakan memberat saat malam hari sehingga pasien sering terbangun. Pasien
juga demam yang naik turun sejak 1 minggu SMRS. Keluhan lain berupa batuk
berdahak yang berwarna kekuningan sejak 5 hari SMRS. Pasien diketahui
menderita gagal jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi sejak ± 10
tahun yang lalu.

TD 161/85 mmHg, N 124x/m, R 32x/m, S 37.8 C
Kepala: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, JVP tidak meningkat
Thoraks: VBS kanan = kiri, Ronchi +/+, Wheezing +/+, BJM S1S2 reguler, S3
gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+), shifting dullness (-), timpani
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, edema pretibial minimal

Leukosit : 15.100/mm3, GDS : 255 mg/dl
5. Ny. SK, 71 tahun, RM : 62 47 14
20 Juni 2022
DMT II uncontrolled + Dispepsia fungsional + low intake
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan badan lemas yang dirasakan
sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga mual dan muntah setiap kali makan dan
minum. Nyeri di ulu hati tidak menjalar dan tidak dipengaruhi makanan. Nafsu
makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat
kencing manis dan sudah mendapatkan terapi insulin namun tidak rutin
menggunakan obat.

TD 136/88 mmHg, N 76x/m, R 20x/m, S 36.7 C
GDS : 216 mg/dl
6. Ny. SA, 58 tahun, RM : 60 46 05
20 Juni 2022
Selulitis at regio cruris dextra + DMT II uncontrolled + HT stage II + dispepsia
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Levemir 1x15 IU S.K
Omeprazol 2x40mg IV
Captopril tab 3x2,5 gr P.O
sejak 2 hari SMRS. Nyeri menjalar ke bahu kiri disangkal. Keluhan disertai mual
dan muntah. Nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada
kaki kanan yang terasa nyeri sejak 3 hari SMRS. Riwayat trauma pada daerah kaki
yang bengkak disangkal. Keluhan kebas pada tungkai disangkal. Demam tidak
ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat menderita kencing
manis namun tidak rutin minum obat. Riwayat menderita tekanan darah tinggi
tidak diketahui. Sebelumnya pasien pernah menggunakan insulin suntik.

TD 168/101 mmHg, N 118x/m, R 20x/m, S 36.3 C
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, selulitis at regio cruris dextra

GDS : 426 mg/dl, Leukosit : 19.800/mm3
7. Tn. W, 78 tahun, RM : 57 95 05
20 Juni 2022
Acute on chronic CHF
Tatalaksana:
02 4 lpm via NK
Omeprazole 1x40 mg IV
Pro DC -> pasien menolak
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 6 jam SMRS.
Sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, bertambah berat saat
beraktivitas ringan dan sedikit berkurang dengan berbaring pada posisi setengah
duduk. Pasien juga mangeluhkan nyeri ulu hati tanpa disertai mual dan muntah.
Pasien diketahui menderita gagal jantung dan sudah pernah dirawat
sebelumnya. Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi disangkal.

TD 124/92 mmHg, N 99x/m, R 24x/m, S 36.5 C
Thoraks: VBS kanan = kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-, BJM S1S2 reguler, S3 gallop
(-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+), shifting dullness (-), timpani, NTE (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, pitting edema (+/+)
8. Tn. A, 56 tahun, RM : 61 49 69
20 Juni 2022
CHF + old myocard infarct
Tatalaksana:
02 4 lpm via NK
Paracetamol infus 1x1 gr
Clopidogrel tab 1x75 mg P.O
KSR tab 1x1 P.O
Sucralfat syrup 3x1 cth
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 hari SMRS.
Pasien juga mangeluhkan nyeri ulu hati yang dirasakan menyesak ke dada dan
menjalar ke bahu kiri sejak 2 hari SMRS tanpa disertai mual dan muntah. Pasien
diketahui menderita gagal jantung dan sudah pernah dirawat sebelumnya.
Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi disangkal.

TD 132/98 mmHg, N 68x/m, R 24x/m, S 36.6 C
(-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+), shifting dullness (-), timpani, NTE (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, pitting edema (-)

EKG 12 lead : LVH
Ro thorax PA : kardiomegali, edema paru (-)
9. Ny. A, 64 tahun, RM : 62 06 82
21 Juni 2022
Kolelitiasis
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 3x30 mg IV
UDCA tab 3x1 P.O
Amlodipin tab 1x10 mg P.O
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri
dirasakan hilang timbul, makin nyeri terutama setelah makan makanan yang
berlemak seperti gorengan. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah serta
nafsu makan yang menurun. Kelhan demam disangkal. BAB berwarna dempul
atau BAK berwarna teh disangkal. Pasien sudah pernah dirawat dengan keluhan
yang sama sebelumnya dan telah didiagnosis menderita batu kandung empedu.
Riwayat menderita tekanan darah tinggi namun tidak rutin minum obat. Adapun
riwayat kencing manis disangkal.
TD 172/112 mmHg, N 86x/m, R 24x/m, S 36.5 C
Abdomen: Datar, supel, BU (+), nyeri tekan abdomen regio hipokondria dekstra
(+)

Leukosit : 10.900/mm3
10. Tn. IK, 66 tahun, RM : 61 41 21
21 Juni 2022
Obs. febris hari ke-5 e.c susp. demam tifoid + dispepsia fungsional
Tatalaksana:
IVFD RL:D5% 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Grafadon tab 3x500 mg P.O
Ambroxol tab 3x30 mg P.O
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam naik turun,
kemerahan di badan disangkal. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 3
hari SMRS. Keluhan lain berupa nyeri ulu hati yang tidak dipengaruhi makanan
sejak 1 minggu SMRS. Nyeri menjalar ke bahu kiri disangkal. Keluhan disertai
mual dan muntah. Nafsu makan menurun. Mual muntah disangkal. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.

TD 146/71 mmHg, N 90x/m, R 20x/m, S 38.5 C
spleenomegali (-)

Leukosit : 14.200/mm3, Trombosit : 143.000/mm3, Widal test (-)
11. Ny. RO, 28 tahun, RM : 60 27 42
21 Juni 2022
Obs. febris hari ke-4 DHF grade I
Tatalaksana:
IVFD Asering 30 tpm
Omeprazol 3x40mg IV
Psidii syrup 3x1 cth P.O
Pasien datang dengan keluhan demam hari ke-4. Demam semakin lama semakin
tinggi, turun sebentar setelah minum obat demam. Keluhan menggigil disangkal.
Keluhan sakit kepala, nyeri di persendian disangkal. Pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS. Keluhan lain berupa nyeri ulu hati yang
tidak dipengaruhi makanan sejak 1 minggu SMRS. Terdapat bercak kemerahan di
badan dan di tungkai. Nyeri menjalar ke bahu kiri disangkal. Keluhan disertai
mual dan muntah. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

TD 95/64 mmHg, N 93x/m, R 20x/m, S 38.7 C
spleenomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, petechiae (+)

Hb : 14,6 gr/dl, Ht : 40,7%, Trombosit : 91.000/mm3
12. Ny. S, 61 tahun, RM : 62 48 32
21 Juni 2022
Susp. Kolesistitis + HT stage II
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 2x50 mg IV
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan terus menerus, memberat saat batuk atau mengedan. Keluhan mual
dan muntah disangkal, demam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat
menderita kencing manis dan tekanan darah tinggi tidak diketahui.

TD 175/94 mmHg, N 76x/m, R 20x/m, S 36.7 C
Abdomen: Datar, supel, BU (+), nyeri tekan abdomen regio hipokondria dekstra
(+)

USG Abdomen : Kandung empedu besar normal, dinding menebal, KESAN :
cholecystitis
13. Ny. M, 72 tahun, RM : 62 48 47
21 Juni 2022
HT urgensi + dispepsia fungsional + vertigo
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Captopril tab 25 mg + tab SL 10 mg extra -> TD 170/107 mmHg
Betahistin maleat tab 3x6 mg P.O
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 5 jam SMRS. Sakit kepala
dirasakan seperti dicengkram. Pasien juga mengeluhkan pusing berputar sejak 3
jam SMRS. Keluhan mual dan muntah (+) berisi apa yang dimakan. Pasien
diketahui menderita penyakit tekanan darah tinggi sejak ± 5 tahun yang lalu
namun tidak rutin mengkonsumsi obat.

TD 203/122 mmHg, N 84x/m, R 20x/m, S 36.5 C
Abdomen: Datar, supel, BU (+), NTE (-)
14. Ny. A, 42 tahun, RM : 62 48 22
21 Juni 2022
Obs. Febris hari ke-7 e.c susp. tifoid + dispepsia fungsional + DMT II
uncontrolled
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Metformin 3x500 mg P.O
Glimepiride 1x2 mg P.O
NAC tab 3x200 mg P.O
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Demam naik turun,
kemerahan di badan disangkal. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati dan mual
tanpa disertai muntah. Keluhan batuk berdahak (+). Nafsu makan menurun. BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Pasien diketahui menderita penyakit kencing manis
dan mengkonsumsi obat oral namun tidak rutin meminum obat. Riwayat tekanan
darah tinggi disangkal.

TD 141/84 mmHg, N 117x/m, R 20x/m, S 38.0 C
spleenomegali (-)

Leukosit : 10.410/mm3, Trombosit : 409.000/mm3, Widal test (-), GDS : 274 mg/dl
15. Tn. Y, 58 tahun, RM : 61 69 49
22 Juni 2022
CKD Stage V + DMT II + HT Stage II + Anemia e.c CKD
Tatalaksana:
O2 3 lpm via NK
Pro DC
Furosemide 3x20 mg IV
Bicnat tab 3x1 P.O
Ambroxol tab 3x30 mg P.O
As. Folat tab 1x1 P.O
Pro transfusi PRC 1 labu
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari SMRS. Pasien makin sesak
apabila berbaring dan sedikit berkurang dengan posisi setengah duduk. Pasien
sulit tidur malam hari karena sesak. Keluarga mengaakan pasien tampak lemas 1
bulan ini . Keluhan batuk berdahak (+) berwarna kekuningan dan demam
disangkal. Pasien mengatakan BAK sedikit dan kaki bengkak. Pasien sudah
pernah dirawat sebelumnya dan dikatakan menderita gagal ginjal serta
dianjurkan cuci darah namun pasien menolak. Pasien diketahui menderita
penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi namun tidak rutin minum obat.

TD 175/101 mmHg, N 102x/m, R 23x/m, S 37.0 C, Sp02 : 94%
Kepala: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Thoraks: VBS kanan = kiri, Ronchi +/+, Wheezing -/-, BJM S1S2 reguler, JVP
normal
Abdomen: cembung, supel, shifting dullness (+) minimal, hepar tidak teraba,
timpani
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, pitting edema pretibial (+/+)

Hb : 6,4 gr/dl, Ht : 18,2%, Ureum : 142 mg/dl, Kreatinin : 6,69 mg/dl, GDS : 202
mg/dl
( 140−58 ) x 70 kg
GFR = 11,91 mg/dl ->CKD Stage V
72 x 6,69
16. Ny. AA, 48 tahun, RM : 62 48 20
22 Juni 2022
LBP e.c susp. HNP
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 2x50 mg IV
Mecobalamin tab 3x1 P.O
Konsul ke fisioterapi
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan sejak 2
minggu yang lalu dan memberat 1 hari SMRS. Pasien mengeluhkan susah
berjalan sehingga lebih sering berbaring. Keluhan kebas pada pinggang hingga ke
tungkai kanan disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien dulunya bekerja
sebagai pedagang di pasar. Riwayat menderita kencing manis dan tekanan darah
tinggi disangkal.

TD 110/50 mmHg, N 70x/m, R 20x/m, S 36.0 C
Abdomen: Datar, supel, BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, Lasegue test (+/-), Patrick test (+/-), kontra
Patrick test (+/-)
17. Ny. B, 53 tahun, RM : 61 82 45
22 Juni 2022
Gastroenteritis akut + dispepsia fungsional
Tatalaksana:
IVFD NaCl 0,9% 1 kolf loading dose
IVFD RL 20 tpm
Ondansetron 2x 4 mg IV
Paracetamol 3x500 mg P.O
New Diatabs tab 3x1 P.O
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari yang lalu.BAB cair s5x dalam
1hari dengan konsistensi cair. Pasien juga mengeluhklan mual dan muntah setiap
kali makan berisi apa yang dimakan. Keluhan nyeri ulu hati (+) tidak dipengaruhi
makanan dan tidak menjalar ke leher atau bahu kiri. Pasien merasakan badan
lemas dan demam sejak 1 hari terakhir. BAK tidak ada keluhan. Riwayat kencing
manis dan tekanan darah tinggi disangkal.

TD 80/55 mmHg, N 112x/m, R 20x/m, S 37.8 C
Abdomen: Datar, supel, BU (+), timpani, NTE (+)

18. Tn. AY, 31 tahun, RM : 61 65 32
22 Juni 2022
Hepatitis B kronis + hepatoma
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Dexketoprofen3x50 mg IV
Omeprazol 1x40 mg IV
Mecobalamin tab 2x500 mg P.O
Curcuma tab 3x1 P.O
Spironolakton 1x25 mg P.O
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan perut yang semakin membesar
dan terasa menyesak sejak 4 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan perut terasa
nyeri dan pegal hingga ke pinggang. Keluhan mual dan muntah (+). Perut terasa
penuh setiap makan walaupun baru makan sedikit. Demam (-). Pasien sudah
pernah dilakukan pemeriksaan USG sebelumnya dan dikatakan menderita
hepatoma. Keluhan lain berupa kedua tungkai tidak digerakkan dan terasa
kesemutan. Riwayat menderita penyakit kuning dan sudah pernah dirawat.
Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi tidak diketahui. Pasien
sebelumnya pernah dirawat dan diberikan obat sebagai berikut :
 Dexketoprofen 25 mg tab
 Eperisone HCl 50 mg tab
 Curvit tab
 Disflatyl simethicone 40 mg tab
 Spironolactone 25 mg tab
 MST tab.

TD 114/68 mmHg, N 80x/m, R 24x/m, S 36.9 C
Abdomen: Cembung, hepar teraba 5 jari dibawah arcus costae, permukaan
berbenjol,tepi tumpul,nyeri tekan (+),lien tidak teraba, BU (+), spider nevi (-),
perkusi redup di seluruh regio abdomen
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, edema (-)

SGOT : 81,1 U/L, SGPT : 95,1 U/L, HbsAg : reaktif
19. Tn. S, 76 tahun, RM : 62 48 64
22 Juni 2022
CKD Stage V + Anemia sedang
Tatalaksana:
IVFD RL 30 tpm
Neurobion amp. drip dalam 1 kolf RL
Omeprazol 1x40 mg IV
Curcuma tab 2x1 P.O
Transfusi PRC 2 labu
Pro hemodialisis -> pasien menolak
Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga
mengeluhkan nafsu makan menurun disertai mual dan muntah. Keluhan nyeri di
ulu hati dan demam (-). Keluhan sesak nafas, perut menyesak, ataupun kaki
bengkak disangkal. Keluhan terbangun pada malam hari akibat sesak nafas juga
disangkal. BAK sedikit dengan air kencing berwarna kuning dan tidak berbusa.
BAB tidak ada keluhan. Riwayat menderita tekanan darah tinggi atau kencing
manis tidak diketahui.
TD 111/71/55 mmHg, N 100x/m, R 22x/m, S 36.5 C
Abdomen: Datar, supel, BU (+), timpani, NTE (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, edema pretibial (-)

Hb : 7,9 gr/dl, Ureum : 257,2 mg/dl, Kreatinin 12,8 mg/dl
( 140−76 ) x 60 kg
GFR = = 4,375 mg/dl -> CKD Stage V
72 x 12,8
20. Ny. R, 42 tahun, RM : 58 62 58
23 Juni 2022
Dispepsia fungsional
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 jam SMRS.
Nyeri dirasakan tidak menjalar ke tenggorokan atau bahu kiri. Keluhan disertai
mual tanpa muntah. Demam (-). Riwayat maag (-). BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal.

TD 125/88 mmHg, N 84x/m, R 20x/m, S 36.3 C
Abdomen: Datar, supel, NTE (+), BU (+)
21. Ny. A, 62 tahun, RM : 59 24 47
23 Juni 2022
CKD Stage V + Anemia sedang + Riwayat CAD
Tatalaksana:
Neurobion amp. drip dalam 1 kolf RL
Transfusi PRC 2 labu
Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 4 hari SMRS. Pasien juga
mengeluhkan nafsu makan menurun disertai mual dan muntah. Keluhan nyeri
ulu hati (-). Pasien diketahui menderita penyempitan pembuluh darah jantung
dan rutin kontrol ke dokter spesialis jantung. Pasien memiliki riwayat penyakit
kadar kolesterol tinggi dan tekanan darah tinggi. Pasien sebelumnya pernah
dirawat dokter spesialis jantung dan diberikan obat sebagai berikut :
 Amlodipin 1x10 mg tab
 ISDN 5 mg tab
 Aspilet 1x80 mg tab
 HCT 1x25 mg tab
 Bisoprolol 1x2,5 mg tab
 Simvastatin tab 1x20 mg P.O
 Fenofibrat 1x300 mg P.O
TD 130/64 mmHg, N 65x/m, R 22x/m, S 36.5 C
Thoraks: VBS kanan = kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-, BJM S1S2 reguler, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+), timpani, NTE (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, edema pretibial (-)

Hb : 7,6 gr/dl, Ureum : 106,7 mg/dl, Kreatinin 4,07 mg/dl
( 140−62 ) x 60 kg
GFR = = 14,1 mg/dl -> CKD Stage V
72 x 4.07
22. Ny. D, 65 tahun, RM : 62 48 60
23 Juni 2022
Konstipasi + HT Stage II
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Amlodipin 1x10 mg P.O
Lactulac syrup 3x1 cth
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari SMRS.
Pasien tidak BAB sejak 3 hari yang lalu. Kentut tidak ada dalam 3 hari ini. Pasien
juga mengeluhkan mual tanpa disertai muntah, serta nyeri di ulu hati (+).
Riwayat tekanan darah tinggi (+) tidak rutin minum obat, riwayat kencing manis
disangkal. Pasien jarang mengkonsumsi sayuran.

TD 159/90 mmHg, N 76x/m, R 20x/m, S 36.9 C
Abdomen: Cembung, supel, BU (+) menurun, NTE (+)
23. Tn. AD, 41 tahun, RM : 58 70 09
23 Juni 2022
Dispepsia fungsional + myalgia
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Drip neurobion 1 amp dalam RL 1 kolf
Omeprazol 2x40mg IV
Mecobalamin tab 3x1 P.O
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS.
Pasien juga mengeluhkan mual tanpa disertai muntah. Nafsu makan menurun,
demam (-). Pasien juga mengeluhkan badan terasa kesemutan sejak 1 minggu ini.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis
disangkal.
TD 117/85 mmHg, N 64x/m, R 20x/m, S 36.8 C
Abdomen: Cembung, supel, BU (+), NTE (+), timpani
24. Ny. S, 38 tahun, RM : 60 46 05
24 Juni 2022
DMT II uncontrolled + Dispepsia fungsional + HT Stage II + electrolite
imbalance
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Pro DC
Amlodipine tab 1x5 mg
Levemir 1x10 IU S.K
Koreksi Natrium : (140-127) x 0,6 x 60 kg = 468 meq -> 450 cc NaCl 3% (512 meq)
dalam 24 jam
(5,5−1,9) x 60
Koreksi Kalium : = 72 meq -> KCl 25 meq 2 flc dalam 500 cc NaCl
3
0,9% 20 tpm/8 jam
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 4 jam SMRS.
Pasien juga mengeluhkan mual tanpa disertai muntah. Nafsu makan menurun.
Pasien juga mengeluhkan pandangan terasa kabur. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Pasien memiliki riwayat kencing manis dan sudah menggunakan obat
insulin suntik namun tidak rutin. Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui.

TD 168/91 mmHg, N 92x/m, R 20x/m, S 36.7 C
Abdomen: Cembung, supel, BU (+), NTE (+), timpani

GDS : 443 mg/dl, Na+ : 127 mmol/L, K+ : 1,9 mmol/L
25. Tn. J, 67 tahun, RM : 58 82 58
24 Juni 2022
Vertigo + HT Stage II + Dispepsia fungsional
Tatalaksana:
02 3 lpm via NK
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Betahistine mesylate tab 3x6 mg P.O
Sucralfate syrup 3x1 cth P.O
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak ± 1jam SMRS. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah tidak menyembur berisi apa yang dimakan.
Keluhan nyeri ulu hati (+). Keluhan lain berupa sesak nafas dan sensasi
menyesak. Pasien diketahui menderita tekanan darah tinggi namun tidak rutin
mengkonsumsi obat. Keluhan telinga berdenging dan kurang dengar disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.

TD 150/71 mmHg, N 61x/m, R 24x/m, S 36.6C
26. Ny. AS, 39 tahun, RM : 58 87 21
23 Juni 2022
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Drip neurobion 1 ampul dalam RL
Omeprazol 1x40mg IV
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu dan
memberat sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan tidak menjalar ke tenggorokan
atau bahu kiri. Pasien juga merasakan sensasi menyesak di ulu hati. Keluhan
disertai mual dan muntah berisi apa yang dimakan. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi disangkal.

TD 132/79 mmHg, N 102x/m, R 20x/m, S 36.5 C
27. Nn. WS, 28 tahun, RM : 58 82 58

24 Juni 2022
Vertigo perifer
Tatalaksana:
02 2 lpm via NK
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Betahistine mesylate tab 3x6 mg P.O
Sucralfate syrup 3x1 cth P.O
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak ± 1jam SMRS. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah tidak menyembur berisi apa yang dimakan.
Keluhan nyeri ulu hati (+). Keluhan lain berupa sesak nafas dan sensasi
menyesak. Pasien mengaku sulit membuka mata karena merasa semakin pusing.
Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi disangkal.
TD 128/106 mmHg, N 80x/m, R 24x/m, S 36.9C
28. Tn. YS, 74 tahun, RM : 62 49 16
24 Juni 2022
CKD Stage IV + DMT II + Anemia sedang e.c penyakit kronis
Tatalaksana:
IVFD RL 500 cc loading dose
IVFD RL 20 tpm
Pro DC
Bicnat tab 3x1 P.O
Glimepirid tab 1x2 mg P.O
Pro transfusi PRC 2 labu
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan lemas sejak ± 1 minggu yang lalu.
Pasien sulit makan dalam 1 minggu ini dan mengeluhkan mual disertai muntah
berisi apa yang dimakan. Nyeri ulu hati disangkal. BAB tidak ada keluhan, BAK
sedikit. Keluhan BAK berbuih disangkal. Keluhan nyeri pinggang, sesak nafas, dan
batuk disangkal. Pasien diketahui menderita penyakit kencing manis sejak 2
tahun yang lalu namun tidak rutin minum obat. Riwayat tekanan darah tinggi
disangkal.

TD 137/84 mmHg, N 86x/m, R 23x/m, S 36.6 C
Thoraks: VBS kanan = kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-, BJM S1S2 reguler, JVP
normal
Abdomen: datar, supel, timpani, NTE (-)

Hb : 7,5 gr/dl, Ureum : 134,1 mg/dl (↑), Kreatinin : 2,35 (↑) mg/dl, GDS : 224
mg/dl
( 140−74 ) x 60 kg
GFR = 23,4 mg/dl -> CKD Stage IV
72 x 2,35
29. Ny. P, 46 tahun, RM : 62 49 67
24 Juni 2022
SNH + HT stage II + stomatitis
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Citicolin tab 2x250 mg P.O
Aloclair gel 3x1 u.e
Rujuk ke Sp.S -> keluarga menolak
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan lemah kedua kaki dan tangan
sejak 1 hari SMRS yang dirasakan perlahan. Keluhan kesemutan pada keempat
anggota gerak disangkal. Sakit kepala disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Mual, muntah, dan demam disangkal. Pasien diketahui menderita tekanan darah
tinggi namun tidak rutin minum obat. Riwayat kepala terbentur disangkal. Pasien
juga mengeluhkan bibir terasa perih dan terdapat sensasi seperti terbakar.

GCS : E4V5M6 ->15
TD 166/86 mmHg, N 120x/m, R 22x/m, S 36.8 C
Abdomen: Datar, supel, BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, kekuatan otot :
2 2
2 2
Skor Siriraj :
(2,5 x kesadaran) +(2 x muntah) + (2x sakit kepala) +(0,1 TDD) –(3x ateroma) – 12
0+0+0+8,6-0-12 = -3,4 -> SNH
30. Ny. RO, 32 tahun, RM : 60 27 42
24 Juni 2022
Obs. febris hari ke-4 e.c susp. DHF grade I
Tatalaksana:
IVFD Asering 30 tpm
Omeprazol 3x40mg IV
Psidii syrup 3x1 cth P.O
Pasien datang dengan keluhan demam hari ke-4. Demam semakin lama semakin
tinggi, turun sebentar setelah minum obat demam. Keluhan menggigil disangkal.
Keluhan lain berupa nyeri ulu hati yang tidak dipengaruhi makanan sejak 1
minggu SMRS yang disertai mual dan muntah. Keluhan sakit kepala, nyeri di
persendian disangkal. Terdapat bercak kemerahan di badan dan di tungkai. Nafsu
makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

TD 95/64 mmHg, N 93x/m, R 20x/m, S 38.7 C
Abdomen: Datar, supel, NTE (+), BU (+), hepar tidak teraba, spleenomegali (-)

Hb : 13,6 gr/dl, Ht : 41,4%, Trombosit : 29.000/mm3, IgM dengue (+)
31. Ny. S, 50 tahun, RM : 61 54 74
24 Juni 2022
Dispepsia fungsional + DMT II uncontrolled
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 2x40mg IV
Metformin tab 2x500 mg
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan mual dan muntah setiap kali
makan dan minum. Nyeri di ulu hati tidak menjalar dan tidak dipengaruhi
makanan. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
memiliki riwayat kencing manis dan sudah mendapatkan obat oral namun tidak
rutin mengkonsumsi obat.

TD 103/77 mmHg, N 80x/m, R 20x/m, S 36.9 C

GDS : 282 mg/dl
32. Ny. SK, 71 tahun, RM : 62 47 14
25 Juni 2022
Chest pain e.c angina pektoris stabil + HHD
Tatalaksana:
Omeprazol 1x40mg IV
ISDN tab 3x5 mg P.O
Aspilet tab 1x80 mg P.O
Clopidogrel tab 1x75 mg P.O
Amlodipin 1x5 mg P.O
Arixtra 1x2,5 mg S.K
Bisoprolol tab 1x5 mg P.O
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan nyeri dada kiri yang menjalar ke
bahu 1 jam yang lalu dengan durasi sekitar 10 menit. Keluhan tidak disertai mual
dan muntah. sesak nafas yang memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan bertambah
berat saat pasien melakukan aktivitas seperti mandi atau bekerja ringan yang
sudah dirasakan sejak 1 bulan ini. Pasien diketahui menderita tekanan darah
tinggi sejak 2 tahun yang lalu namun tidak rutin mengkonsumsi obat dan kontrol
ke dokter.

TD 161/109 mmHg, N 89x/m, R 28x/m, S 36.7 C
(-)
Abdomen: Datar, supel, NTE (-), BU (+)
EKG : ST & T wave changes (-), Q patologis (-), LVH (+)
33. Ny. NN, 28 tahun, RM : 62 49 64
25 Juni 2022
DHF grade I + Gastroenteritis akut + dispepsia fungsional
Tatalaksana:
IVFD NaCl 0,9% 1 kolf loading dose
IVFD RL 25 tpm
Psidii cap 3x2 cap 500 mg P.O
L-Bio sac 2x1 P.O
Inpepsa syrup 3x2c
Hycosin butylbromide tab 2x10 mg P.O
New Diatabs tab 3x1 P.O
dan tidak menjalar sejak 4 hari yang lalu. Keluhan disertai demam terus-menerus
dan mual muntah berisi apa yang dimakan. Keluhan mimisan, gusi berdarah, BAB
berdarah disangkal. Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa kembung. BAB
cair 5x dalam 1 hari dengan konsistensi cair. BAK tidak ada keluhan. Riwayat
kencing manis dan tekanan darah tinggi disangkal.

TD 107/55 mmHg, N 94x/m, R 22x/m, S 37.8 C
Abdomen: Datar, supel, BU (+), timpani, NTE (+)

Hb : 18,1 gr/dl, Hematokrit :57,1%, Trombosit : 19.000/mm 3, IgM dengue (+), IgG
dengue (-), Widal (-)
34. Tn WS, 47 tahun, RM : 62 48 76
25 Juni 2022
STEMI Anterolateral
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Aspilet 1x80 mg P.O
Clopidogrel 1x75 mg P.O
ISDN 2X5 mg P.O
Arixtra 1x2,5 mg S.K
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam SMRS. Nyeri
dirasakan seperti tertindih beban berat dan menjalarkepunggung kiri. Keluhan
mual muntah dan keringat dingin disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi dan
kencing manis disangkal.

TD 132/89 mmHg, N 60x/m, R 22x/m, S 37.1 C
Thoraks: VBS kanan = kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-, BJM S1S2 reguler, JVP normal
Abdomen: Datar, supel, BU (+), timpani

EKG : ST elevasi lead V3-V6 -> STEMI anterolateral
GDS : 116 mg/dl
35. Tn. S, 62 tahun, RM : 61 35 04
25 Juni 2022
Leukemia + anemia ringan e.c perdarahan akut
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Asam tranexamat 3x500 mg drip
Metil prednisolon 2x4 mg P.O
Asam folat 1x1 tab P.O
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak ± 1 minggu SMRS. Pasien juga
mengatakan 1 hari yang lalu baru cabut gigi dan sampai saat ini masih terdapat
perdarahan dari tempat gigi yang dicabut. Pasien sebelumnya pernah dirawat
dan dilakukan pemeriksaan analisis cairan sumsum tulang belakang dan
didiagnosis menderita leukemia. Keluhan mual muntah tidak ada, BAB dan BAK
normal.

TD 107/55 mmHg, N 94x/m, R 22x/m, S 37.8 C
Kepala: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, perdarahan aktif periodontal (+)
Abdomen: cembung, supel, hepar teraba 4 jari dibawah arcus cost,
spleenomegali S6-7, perkusi pekak

Hb : 9,4 gr/dl, Leukosit : 150.960/mm3
36. Tn. S, 64 tahun, RM : 62 49 21
25 Juni 2022
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
Paracetamol 3x500 mg tab P.O
Nyeri dirasakan tidak menjalar ke tenggorokan atau bahu kiri. Pasien juga
merasakan sensasi menyesak di ulu hati. Keluhan disertai mual dan muntah
berisi apa yang dimakan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat kencing manis
dan tekanan darah tinggi disangkal.

TD 122/78 mmHg, N 58x/m, R 20x/m, S 36.5 C
37. Ny. S, 43 tahun, RM : 60 95 29

25 Juni 2022
Acute on chronic CHF + DMT II + HT stage II
Tatalaksana:
02 5 lpm via O2 mask
Amlodipine 1x10 mg P.O
Glimepiride 1x2 mg P.O
Rencana cek GDS
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 5 jam SMRS.
Pasien mengeluhkan sudah merasa sesak nafas saat berbaring. Keluhan sesak
sedikit berkurang jika berbaring dengan posisi kepala lebih tinggi dan memberat
saat malam hari sehingga pasien sering terbangun. Pasien diketahui menderita
gagal jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi sejak ± 7 tahun yang lalu.

TD 165/90 mmHg, N 94x/m, R 28x/m, S 37 C
Thoraks: VBS kanan = kiri, Ronchi +/+, Wheezing +/+, BJM S1S2 reguler, S3
gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+), shifting dullness (-), timpani
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, edema (-)
GDS : 251 mg/dl
38. Ny. AK, 48 tahun, RM : 59 53 62

25 Juni 2022
AKI + HT urgensi + DMT II
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 2x40mg IV
Amlodipine 1x10 mg P.O  TD 150/88 mmHg
Furosemide 2x20 mg IV
Levemir 1x14 IU S.K
Sucralfat syrup 3x1 c
Rencana cek fungsi ginjal
Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS dengan
frekuensi >5x dalam 1 hari berisi apa yang dimakan, muntah proyektil (-). Pasien
juga mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati. Pasien diketahui menderita penyakit
tekanan darah tinggi sejak sekitar 5 tahun yang lalu namun tidak rutin
mengkonsumsi obat.Pasien juga sudah didiagnosis menderita kencing manis dan
sudah mendapatkan terapi insulin sejak 10 tahun ini.

TD 187/103 mmHg, N 104x/m, R 20x/m, S 36.6C

Ureum : 82,6 mg/dl, Kreatinin : 3,88 mg/dl (↑ ≥ 1,5x)
39. Ny. O, 27 tahun, RM : 59 60 03
25 Juni 2022
DMT II + Dispepsia fungsional
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
Omeprazol 1x40mg IV
badan lemas yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga mual dan muntah
setiap kali makan dan minum. Nyeri di ulu hati tidak menjalar dan tidak
dipengaruhi makanan. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien memiliki riwayat kencing manis dan sudah mendapatkan terapi insulin.

TD 106/75 mmHg, N 85x/m, R 20x/m, S 36.7 C

Borang Bangsal Interna Arif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Bangsal Interna Arif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. Tn.

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

5. Ny. SK, 71 tahun, RM : 62 47 14

Pemeriksaan fisik yang relevan:

6. Ny. SA, 58 tahun, RM : 60 46 05

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

10. Tn. IK, 66 tahun, RM : 61 41 21

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

11. Ny. RO, 28 tahun, RM : 60 27 42

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

12. Ny. S, 61 tahun, RM : 62 48 32

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

13. Ny. M, 72 tahun, RM : 62 48 47

Pemeriksaan fisik yang relevan:

14. Ny. A, 42 tahun, RM : 62 48 22

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

15. Tn. Y, 58 tahun, RM : 61 69 49

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

Pemeriksaan fisik yang relevan:

17. Ny. B, 53 tahun, RM : 61 82 45

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

18. Tn. AY, 31 tahun, RM : 61 65 32

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

19. Tn. S, 76 tahun, RM : 62 48 64

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

20. Ny. R, 42 tahun, RM : 58 62 58

Pemeriksaan fisik yang relevan:

21. Ny. A, 62 tahun, RM : 59 24 47

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

22. Ny. D, 65 tahun, RM : 62 48 60

Pemeriksaan fisik yang relevan:

23. Tn. AD, 41 tahun, RM : 58 70 09

24. Ny. S, 38 tahun, RM : 60 46 05

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

25. Tn. J, 67 tahun, RM : 58 82 58

Pemeriksaan fisik yang relevan:

26. Ny. AS, 39 tahun, RM : 58 87 21

Pemeriksaan fisik yang relevan:

27. Nn. WS, 28 tahun, RM : 58 82 58

28. Tn. YS, 74 tahun, RM : 62 49 16

Pemeriksaan fisik yang relevan:

Pemeriksaan penunjang yang relevan :

29. Ny. P, 46 tahun, RM : 62 49 67

Pemeriksaan fisik yang relevan:

30. Ny. RO, 32 tahun, RM : 60 27 42