Sepsis

Ringkasan
Sepsis --> disregulasi respon imun terhadap infeksi akut --> disfungsi organ --> kematian
Tanpa intervensi segera --> berkembang menjadi syok septik dan kegagalan organ multipel.
Pencetus paling sering --> Infeksi bakteri --> biasanya berasal dari sistem pernapasan,
genitourinari, atau gastrointestinal, kulit atau jaringan lunak.
Gambaran klinis --> demam, takikardia, penurunan kesadaran, dan tanda-tanda infeksi primer.
Skrining sepsis --> menggabungkan gambaran klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium
Outcome pasien yang baik --> bergantung pada deteksi dini, tindakan resusitasi yang efektif
(terapi cairan agresif dan penggunaan vasopresor yang tepat), dan pemberian antibiotik dini.
Pemeriksaan diagnostik sepsis harus dilakukan bersamaan dengan upaya resusitasi dan
berfokus pada identifikasi sumber infeksi dan patogen penyebab untuk pengobatan definitif.
Definisi
Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
Sepsis: kondisi klinis berat yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh disregulasi
respons inflamasi terhadap infeksi, yang menyebabkan kerusakan jaringan dan organ dan
hingga terjadi disfungsi organ
Definisi disfungsi organ: skor SOFA > 2

Syok septik: sindrom sepsis yang disertai HIPOTENSI --> gangguan metabolisme -->
signifikan meningkatkan angka kematian
Kriteria diagnostik Syok Septik
Hipotensi persisten --> memerlukan Vasopresor untuk mempertahankan tekanan
arteri rata-rata (MAP) ≥ 65 mm Hg .
Asidosis laktat yang menetap: laktat > 2 mmol/L (18 mg /dL) meskipun telah
dilakukan resusitasi cairan yang adekuat
Definisi lain dari sindrom sepsis
 SIRS ( systemic inflammatory response syndrome)
Definisi SIRS
sekelompok reaksi fisiologis dan yang dimediasi sistem imun sebagai respons
terhadap proses infeksius atau noninfeksius (misalnya proses peradangan akut
atau trauma)
Diagnosis SIRS ( jika ≥ 2 dari 4 kriteria berikut terpenuhi)
Suhu: > 38°C atau < 36°C
Detak jantung: > 90/menit
Laju pernapasan: > 20x/menit atau PaCO2 < 32 mm Hg
Jumlah sel darah putih: >12.000/mm3, <4000/mm3, dan/atau >10% sel band
Sepsis
≥ 2 kriteria SIRS + suspek atau konfirmasi infeksi yang mendasari
Sepsis berat
sepsis + disfungsi dari setidaknya satu organ atau sistem
Sindrom disfungsi organ multipel (MODS)
Disfungsi progresif, tetapi berpotensi reversibel dari beberapa organ dan/atau sistem
Semakin banyak organ yang terkena, semakin besar risiko kematian.
Bakteremia
adanya bakteri yang hidup dalam aliran darah, dengan atau tanpa tanda klinis infeksi
Etiologi
Sumber umum penyebab sepsis:
Pernapasan: pneumonia (penyebab paling umum dari sepsis)
Infeksi perut (misalnya, abses intraabdominal)
Genitourinari: pielonefritis
Infeksi kulit dan jaringan lunak
Perangkat implan (misalnya, kateter vena sentral, port-a-cath (implan kateter sentral
dengan reservoir), kateter urin, tube endotrakeal)
Patogen
Bakteri: bakteri gram positif (paling umum di AS); bakteri gram negatif
Infeksi jamur, virus, atau parasit ( jarang)
Faktor risiko umum
Usia: < 1 tahun atau > 75 tahun
Komorbiditas primer (diabetes melitus, sirosis, pneumonia komunitas, bakteremia,
gangguan penggunaan alkohol)
Imunosupresi (neutropenia, pengobatan dengan kortikosteroid)
Perawatan intensif atau rawat inap lama (infeksi nosokomial)
 Pengobatan dengan antibiotik atau kortikosteroid baru -baru ini
Perangkat medis invasif (misalnya, tube endotrakeal, jalur intravena, kateter urin)
Patofisiologi
Sepsis adalah reaksi hiperinflamasi sistemik -- [respon imun yang normal membutuhkan
keseimbangan sinyal proinflamasi dan antiinflamasi]
Aktivasi lokal mediator inflamasi (sistem komplemen, sel mast, makrofag) -->
vasodilatasi dan pelepasan sitokin proinflamasi lebih lanjut (khususnya TNFα, IL-1)
Disrupsi endotel menyeluruh → kebocoran kapiler → edema menyeluruh akibat perpindahan
cairan intravaskular dan albumin ke jaringan interstisial (third space)
Hipovolemia intravaskular → pemicu kuat proses koagulasi jalur ekstrinsik → koagulasi
intravaskular diseminata (DIC) dan trombosis mikrovaskular
Penurunan kadar oksigen pada jaringan --> iskemia jaringan → cedera seluler yang meluas
→ disfungsi organ (multipel)
Diagram hiperinflamasi

Gambaran klinis
Tanda dan gejala sistemik
Demam, menggigil, dan diaforesis
Takikardia
Takipnea
Edema generalisata (kebocoran kapiler)
Gambaran disfungsi organ (lihat skor SOFA)
Gangguan SSP: perubahan status mental (kesadaran)
Gagal jantung: hipotensi
Koagulopati → koagulasi intravaskular diseminata →petechiae, purpura
Gagal hati: jaundice
Gagal ginjal: oliguria
 Gagal nafas: gejala sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS = inflamasi berat --> edema
paru non kardiogenik dan cedera kapiler alveolar dan sel endotel)
SOFA score

Gambaran syok septik

Hipotensi (MAP < 65 mmHg)
Gangguan perfusi kulit dan jaringan lunak
cedera sel endotel kapiler (dan trombositopenia konsumtif ) --> area purpura yang
luas pada kaki (lesi merah-ungu yang luas) dan distribusi petechiae yang linier (lesi
gelap kecil) pada aspek lateral tungkai. Temuan ini adalah tanda-tanda koagulasi
intravaskular diseminata, yang merupakan ciri syok septik.

Foto kaki bagian bawah pasien syok septik yang menjalani resusitasi (titik akses
intraoseus telah dipasang di tibia proksimal kanan). Kulit berbintik-bintik di kedua kaki
--> Petechiae (lesi gelap kecil yang terlihat di permukaan plantar medial kaki kanan)
dan purpura (lesi merah-ungu yang lebih besar terlihat di lutut kiri dan kaki kiri) adalah
tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata, yang merupakan ciri syok septik
 Tanda dan gejala awal: kulit hangat dan waktu pengisian kapiler normal (syok hangat)
Tanda dan gejala akhir: kulit dingin, sianotik , pucat, dan/atau berbintik-bintik dan waktu
pengisian kapiler yang lama (syok dingin)
Gambaran infeksi primer: misalnya gambaran klinis pneumonia, meningismus, peritonitis,
gambaran klinis pielonefritis, atau gambaran klinis endokarditis infektif
Penatalaksanaan
Diagnostik
Tujuan utama: (1) identifikasi keberadaan dan tingkat keparahan disfungsi organ dan (2)
identifikasi sumber infeksi. (kultur positif tidak wajib untuk diagnosis sepsis)
Alat skrining sepsis
Tujuan: Identifikasi dini pasien dengan sepsis untuk menurunkan angka kematian
Alat yang biasa digunakan
Kriteria SIRS (+) jika ≥ 2 dari 4 kriteria berikut terpenuhi:
1) suhu > 38ºC atau < 36ºC;
2) denyut jantung > 90 kali/menit;
3) laju pernapasan > 20 napas/menit atau PaCO₂ < 32 mm Hg;
4) jumlah sel darah putih > 12.000 sel/mm³, < 4000 sel/mm³, dan/atau > 10%
sel band.
Skor SOFA cepat (qSOFA)
Dapat memprediksi outcome sepsis yang buruk; tidak direkomendasikan
sebagai alat skrining tunggal untuk sepsis
Dianggap positif jika ≥ 2 dari berikut ini ditemukan:
Status mental yang menurun
Tekanan darah sistolik ≤ 100 mm Hg
Tingkat pernapasan ≥ 22 / mnt
Keterbatasan : Akurasi rendah dan dapat bervariasi.
Pemeriksaan Laboratorium
Kadar laktat dalam serum
 Kultur darah
Hitung darah lengkap:
leukositosis atau leukopenia,
trombositosis atau trombositopenia
CRP dan prokalsitonin --> biasanya meningkat
Panel metabolik dan elektrolit:
Fungsi ginjal: ↑ BUN dan ↑ kreatinin
Glukosa: hiperglikemia, hipoglikemia
Gangguan elektrolit
Tes kimia hati dan fungsi sintetik hati: hiperbilirubinemia, ↑ INR , ↑ ALT , ↑ AST
Panel koagulasi, D dimer : ↑ waktu protrombin , ↑ waktu tromboplastin parsial
teraktivasi , ↓ antitrombin III , ↑ D dimer mungkin ditemukan (DIC)
Pertimbangkan pemeriksaan amilase, lipase ( jika diduga pankreatitis)
Gas darah: untuk mengidentifikasi kemungkinan gangguan asam-basa dan menilai
oksigenasi
Identifikasi Sumber infeksi
Mikrobiologi
Selain kultur darah, pertimbangkan kultur tambahan yang dipandu oleh penilaian
klinis.
Urinalisis dan kultur urin
Kultur sputum
Pertimbangkan juga: CSF, sekret luka, jaringan/cairan
Prosedur diagnostik seperti yang ditunjukkan untuk mendapatkan sampel kultur
(misalnya, pungsi lumbal , thoracentesis , paracentesis , arthrocentesis )
Kultur pan tidak disarankan kecuali sumber infeksi tidak jelas.
Pengumpulan sampel kultur mikrobiologis dari berbagai sumber potensial
untuk mencari organisme yang bertanggung jawab atas infeksi pasien.
Biasanya mencakup setidaknya dua kultur darah, kultur urin, dan kultur
sputum, meskipun lebih banyak sampel dapat dimasukkan berdasarkan
penilaian klinis.
dapat menyebabkan overtreatment infeksi bakteri nonpatogen (misalnya,
bakteriuria asimtomatik ) dan resistensi antibiotik
Pencitraan
Rontgen dada: jika diduga pneumonia dan/atau untuk menentukan apakah ARDS
muncul sebagai komplikasi
Rontgen perut: jika diduga ada perforasi atau obstruksi (pneumoperitoneum, air-
fluid level)
 USG
Ultrasonografi perut: penilaian perut awal dalam banyak kasus (Diagnosis
nyeri perut akut)
Jaringan lunak: penilaian awal selulitis dan, pada kebanyakan kasus, abses
jaringan lunak (Infeksi kulit dan jaringan lunak)
CT scan: untuk penilaian yang lebih rinci tentang patologi toraks dan
perut/panggul
Ekokardiografi : untuk mengidentifikasi vegetasi katup (Endokarditis infektif )
Resusitasi dan penilaian ulang
Cairan IV
Resusitasi cairan awal : infus cepat 30 mL/kg cairan kristaloid
Indikasi: hipoperfusi yang diinduksi sepsis atau syok septik ( hipotensi + takikardia
harus ditangani sebagai keadaan darurat)
Waktu: Mulai segera dan selesaikan dalam 3 jam .
Manajemen cairan IV yang sedang berlangsung
Secara terus menerus mengevaluasi kembali respon pemberian cairan .
Lihat “ Penilaian ulang hemodinamik pada sepsis .”
Pertimbangkan albumin jika cairan kristaloid volume besar telah diberikan.
Vasopresor untuk syok septik
Indikasi
hipotensi persisten selama atau setelah resusitasi cairan
Target: MAP ≥ 65 mm Hg
Pertimbangkan untuk memulai infus vasopresor melalui IV perifer untuk
menghindari penundaan saat menunggu akses vena sentral
Lini pertama: norepinefrin
Dosis awal norepinefrin 0,01–0,15 mcg /kg /menit infus IV; titrasi sesuai kebutuhan
hingga 0,025–0,3 mcg /kg /menit.
Dosis syok refraktori 0,5–3,3 mcg /kg /menit infus IV
Lini kedua : Pertimbangkan untuk menambahkan vasopressin jika hipotensi berlanjut
dengan norepinefrin dosis sedang.
Vasopresin 0,01–0,03 unit/menit infus IV ; titrasi sesuai kebutuhan (maks. 0,07
unit/menit)
Lini ketiga: Pertimbangkan untuk menambahkan epinefrin jika hipotensi berlanjut
meskipun norepinefrin DAN vasopresin sedang diberikan.
Infus IV epinefrin 0,01–0,07 mcg /kg /menit; titrasi ke dosis efektif terendah.
Hipoperfusi jaringan refrakter : Pertimbangkan untuk menambahkan dobutamin
ATAU beralih ke epinefrin saja.
 Infus IV Dobutamin 0,5–20 mcg /kg /menit ; titrasi sesuai kebutuhan (tingkat maks.
40 mcg /kg /menit).
Penilaian ulang hemodinamik pada sepsis
Pantau terus parameter hemodinamik dan status volume untuk memandu cairan IV dan/atau terapi
vasopresor.
Jika memungkinkan, gunakan pemantauan tekanan darah invasif untuk memfasilitasi penilaian ulang
terus menerus dengan metode canggih melalui kanula intra arterial
Parameter hemodinamik
Tanda-tanda vital: MAP, denyut jantung, laju pernapasan
Indikator klinis perfusi organ: waktu pengisian kapiler, output urin, status mental
capillary refill time (waktu yang dibutuhkan darah untuk kembali ke kapiler
distal) dengan memberikan tekanan pada jari distal sampai putih, melepaskan
tekanan, dan kemudian mengamati kembalinya warna normal (normalnya < 2
detik).
Biomarker: laktat serum, kelebihan basa
Pemantauan lanjutan: ekokardiografi --> indeks jantung (Cardiac output) dan
volume sekuncup
Penilaian responsivitas cairan
Tes angkat kaki pasif
Kedua tungkai dinaikkan 45° selama ~ 1 menit, yang meningkatkan aliran balik
vena (preload) sebesar ~ 150–300 mL.
Curah jantung dan tanda-tanda vital dinilai untuk respon positif (misalnya,
peningkatan volume sekuncup sebesar ≥ 10%).
Tantangan cairan (fluid challenge)
Pertimbangkan untuk melakukan USG IVC
Pertimbangkan target resusitasi yang diprotokolkan.
Strategi resusitasi cairan berdasarkan kadar laktat
Terapi awal yang diarahkan pada tujuan (early goal-directed therapy)
Protokol penargetan waktu pengisian kapiler ≤ 3 detik
Dukungan pernapasan
Syok + asidosis metabolik --> berhubungan dengan tingginya risiko kematian periintubasi

Mulai terapi oksigen sesuai kebutuhan.

Amankan jalan napas dan kaji indikasi untuk ventilasi mekanis invasif .
Lihat “ Indikasi berisiko tinggi untuk ventilasi mekanis.”
Lihat “ kompromi hemodinamik pada pasien dengan ventilasi mekanis.”
Pertimbangkan skrining ARDS untuk memastikan identifikasi dini.
Lihat “ Kriteria Berlin untuk ARDS .”
 Lihat “ Strategi ventilasi pelindung paru-paru .”
Kortikosteroid
Berikan kortikosteroid dosis stres pada pasien dengan faktor risiko krisis adrenal.
Peningkatan dosis glukokortikoid yang diperlukan perioperatif dan dalam kasus
infeksi berat/penyakit kritis untuk memenuhi tuntutan yang meningkat selama
masa stres tinggi dan untuk mencegah krisis adrenal.
Pertimbangkan kortikosteroid IV ajuvan jika ada kebutuhan berkelanjutan untuk
terapi vasopresor
Pedoman Kampanye Surviving Sepsis 2021 menyarankan memulai kortikosteroid
jika hipotensi membutuhkan infus norepinefrin atau epinefrin ≥ 0,25
mcg /kg /menit selama ≥ 4 jam
Kortikosteroid yang umumnya diberikan: hidrokortison (200 mg /hari IV sebagai infus
kontinu ATAU 50 mg IV setiap 6 jam)
Pengendalian infeksi
Pendekatan
Mulai antibiotik spektrum luas sesegera mungkin setelah sepsis teridentifikasi,
idealnya setelah kultur darah diambil.
Syok atau kemungkinan sepsis: Berikan antibiotik dalam waktu 1 jam .
Kemungkinan sepsis dan tanpa syok : Lakukan investigasi cepat; berikan antibiotik
dalam waktu 3 jam jika kekhawatiran akan sepsis berlanjut.
Kemungkinan sepsis rendah dan tidak ada syok: Jangan memulai antibiotik ;
melanjutkan observasi pasien.
Ikuti pedoman penatalayanan antimikroba lokal.
Pilih terapi empiris berdasarkan:
Sumber infeksi
Prevalensi lokal patogen umum dan resisten
Infeksi sebelumnya, status kekebalan, dan penyakit penyerta
Pemakaian perangkat implan (misalnya, kateter urin, saluran sentral )
Terapi antibiotik spektrum sempit setelah patogen dan antibiogram
teridentifikasi.
Pastikan kontrol sumber sepsis sedini mungkin.
Terapi antibiotik empiris untuk sepsis
Sedikit konsensus yang mengatur rejimen antibiotik empiris yang optimal untuk
pasien dengan sepsis dan syok sepsis, terutama jika sumber infeksi tidak jelas
Sumber infeksi yang terbukti
Ikuti protokol rumah sakit setempat untuk pemberian antibiotik
 Sumber infeksi yang tidak jelas
Ikuti protokol rumah sakit bila ada

demam neutropenia: berikan antibiotik empiris untuk demam neutropenia

Terapi antijamur
Faktor risiko untuk fungemia meliputi:
Status immunocompromised (misalnya, neutropenia, transplantasi, kemoterapi)
 Perangkat vaskular yang menetap (misalnya, kateter hemodialisis atau jalur
sentral, TPN)
Pemberian antibiotik yang berkepanjangan
Pertimbangkan antijamur empiris hanya untuk pasien berisiko tinggi, misalnya pasien
dengan:
Sepsis berat atau syok septik
Pengobatan terbaru dengan antijamur lainnya
Diduga spesies Candida resisten
Pilihan pengobatan
Echinocandins : misalnya, micafungin DOSIS, kaspofungin, anidulafungin
Azoles : misalnya flukonazol, vorikonazol
Formulasi liposomal ( jika pasien tidak dapat mentolerir echinocandins ): misalnya
amfoterisin B
Pengendalian sumber sepsis
Identifikasi dan eliminasi sumber infeksi yang tidak dapat diobati secara adekuat
dengan antimikroba sesegera mungkin (misalnya dalam 6-12 jam)
Lepaskan kateter atau perangkat intravaskular yang terinfeksi setelah
penggantian dengan alternatif.
Atur drainase infeksi yang terperangkap (misalnya, abses, kolangitis) dan/atau
reseksi bedah jaringan yang terinfeksi
Konsultasikan dengan spesialis yang sesuai untuk pengobatan definitif sumber
infeksi, misalnya:
Pembedahan untuk:
Akut abdomen (misalnya, peritonitis karena perforasi GI atau iskemik
usus)
hampir seluruh abses
Jaringan nekrotik (misalnya, necrotizing fasciitis)
Perangkat implan yang terinfeksi
Radiologi intervensi untuk:
Nefrostomi atau penempatan drainase pada pielonefritis obstruktif
Drainase perkutan pada abses intratorakal atau intraperitoneal
Terapi suportif
Cairan, nutrisi, dan elektrolit
Cairan rumatan: Pertimbangkan setelah terapi cairan awal untuk pasien stabil dengan
risiko hipovolemia.
Bertujuan untuk euvolemia .
Lihat “ Tanda-tanda klinis keseimbangan cairan ” untuk detailnya.
 Istirahat usus atau makanan enteral: indikasi tergantung pada sumber infeksi dan
tingkat kesadaran
Replesi elektrolit
Transfusi: Pertimbangkan sesuai kebutuhan.
pRBCs untuk ambang batas hemoglobin berikut :
<7 g /dL pada semua pasien
< 10 g /dL pada pasien dengan iskemia jantung, hipoksemia berat, atau perdarahan
hebat
Trombosit untuk ambang batas jumlah trombosit berikut:
<10.000/mm3 pada semua pasien
< 20.000/mm 3 pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan
< 50.000/mm 3 pada pasien dengan perdarahan aktif atau pembedahan terencana
atau prosedur invasif
FFP untuk mengoreksi koagulopati pada pasien dengan perdarahan aktif atau
prosedur invasif terencana
Tindakan pendukung lainnya
Normoglikemia: insulin sesuai kebutuhan untuk glukosa target 140–180 mg /dL
Profilaksis VTE dengan LMWH jika tidak ada kontraindikasi
Profilaksis ulkus stres pada pasien dengan faktor risiko perdarahan GI
Terapi pengganti ginjal (RRT) pada pasien dengan indikasi mutlak untuk RRT
Da ar check list manajemen akut:
Gunakan alat skrining sepsis pada pasien berisiko
Dapatkan akses IV dan 2 set sampel darah untuk kultur darah dan pemeriksaan laktat
serum
Mulai pemantauan jantung dan pernapasan secara terus menerus
Pertimbangkan pemantauan tekanan darah invasif dan pemasangan jalur vena sentral jika
terdapat syok septik
Mulai resusitasi cairan dengan 30 mL/kg cairan kristaloid
Tambahkan vasopresor jika syok tetap ada meskipun telah dilakukan resusitasi cairan yang
adekuat .
Berikan dukungan pernapasan sesuai kebutuhan.
Mulai terapi antibiotik spektrum luas empiris (dalam 1 jam untuk syok septik atau
kemungkinan sepsis yang tinggi).
Contohnya termasuk vankomisin, fluoroquinolones, dan sefalosporin generasi ketiga.
Lakukan pengkajian ulang yang sering (parameter hemodinamik, laktat serum serial,
pemantauan keseimbangan cairan)
 Konsultasi ICU lebih awal.
Evaluasi lengkap untuk disfungsi organ, misalnya CBC , BMP , kimia hati , gas darah, panel
koagulasi
Pertimbangkan pencitraan dan kultur tambahan (urin, luka, dahak) berdasarkan
kecurigaan klinis.
Atur kontrol sumber untuk sepsis (lepaskan kateter intravaskular yang terinfeksi,
konsultasikan operasi untuk akut abdomen)
Mulai perawatan suportif, (kontrol normoglikemia, dukungan nutrisi, profilaksis VTE)
Mengidentifikasi dan mengobati komplikasi (DIC, )ARDS, AKI
Pindahkan pasien ke unit perawatan kritis.
Diagnosis banding
Penyebab lain hipotensi/syok
Syok hipovolemik
Dehidrasi
Anemia akut, kehilangan darah (misalnya karena trauma, perdarahan GI)
Diagnosis kardiovaskular
Gagal jantung kongestif
Memar jantung (trauma)
Infark miokard
Serangan jantung
Tamponade
Diagnosis pernapasan
ARDS
Tension pneumothorax
Emboli paru
Toksikologi
Keracunan
Overdosis/withdrawal
Gejala akibat obat
Sindrom neuroleptik maligna
Aneka ragam
Pankreatitis
DIC
Vaskulitis
Anafilaksis
Hipertiroidisme dan badai tiroid
 KAD
Cedera hipotalamus
Disfungsi adrenal
Komplikasi
Komplikasi umum
ARDS
Cedera ginjal akut
DIC
Gagal hati akut
Disfungsi miokard (kardiomiopati, sindrom koroner akut)
Kegagalan organ multipel
Polineuropati penyakit kritis
Definisi: cedera aksonal, terutama pada neuron motorik , sebagai sekuel dari sepsis dan
disfungsi organ multipel --> penyebab paling umum "prolonged weaning" dari ventilasi
mekanik pada pasien sepsis
Gambaran klinis
Sebagian besar kelumpuhan ekstremitas distal, simetris, flaksid dengan atrofi otot;
dapat mempengaruhi diafragma
Refleks tidak ada atau berkurang
Disestesia dalam distribusi sarung tangan dan kaus kaki mungkin ada
fungsi saraf kranial tetap normal
Mungkin terkait dengan miopati penyakit kritis : quadriparesis flaksid (proksimal >
distal); kelemahan otot wajah, sensasi normal, refleks tendon normal atau ↑
Diagnosis: gambaran klinis tipikal, sepsis, dan bukti elektrofisiologi neuropati motorik
dan sensorik
Elektromiografi (EMG): aktivitas spontan (misalnya, fibrilasi)
Studi konduksi saraf: kecepatan normal, penurunan amplitudo
Pengobatan: tidak ada pengobatan khusus yang tersedia, biasanya resolusi spontan
bertahap (minggu ke bulan)