ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

B
DENGAN DIAGNOSA SEPSIS DI RUANG ICU
MITRA KELUARGA CIKARANG PADA TANGGAL
10-11 OKTOBER 2019

DISUSUN OLEH:

NAMA: TIWIE PRATIWIE

NIK: 13030351

BAGIAN: ICU

A. KONSEP DASAR

1. Infeksi
 Infeksi didefinisikan sebagai proses patologis yang disebabkan oleh serbuan (invasi)
jaringan, cairan atau rongga tubuh yang sebelumnya steril, oleh mikroorganisme patogen
SIRS kumpulan manifestasi klinis terhadap proses inflamasi akibat infeksi, trauma, luka
bakar, pankreatitis, dan penyakit lainnya. Variabel yang ditemukan pada kondisi SIRS
mencakup :

a) temperature >38oC atau <36oC,

b) heart rate >90x/m, respiratory rate >20x/m,
c) PCO2 <32mmHg,
d) Leukositosis >12.000/mm3atau leucopenia <4.000/m3.

2. Sepsis
SEPSIS sebagai sindroma klinik yang ditandai oleh adanya infeksi (biakan darah positif)
dan respon radang sistemik atau hipoperfusi dengan 2 atau lebih criteria SIRS, ditandai
dengan :

a) edema signifikan atau balance cairan positif (>20mL/kg dalam 24jam), hiperglikemia pada pasien
non-diabetes,
b) variable-variabel radang ; plasma C-reactive protein>2SD diatas nilai normal atau procalcitonin
plasma >2SD diatas nilai normal,
c) mixed venous oxygen saturation (SVO2) >70% dan
d) Cardiac index >3.5.

3. Severe Sepsis
Severe sepsis: disertai disfungsi organ, hipoperfusi, atau hipotensi.
Variable disfungsi organ mencakup :
a. Hipoksemia arterial (rasio PaO2/FiO2 <300 torr),
b. Oliguria akut (urine output <0,5mL/kg/jam selama paling kurang 2 jam)
c. Kreatinin >2.0 mg/dl
d. Koagulapati (international normalize ratio>1.5 atau activated partial thromboplastin
time>60detik)
e. Trombositopenia (<100,000mm3)
f. Hiperbilirubinemia (>2.0mg/dl atau 35 mmol/L)
Variable perfusi jaringan :
 a. Hiperlaktatemia (>2mmol/L)
b. Variable hemodinamik :
c. Hipotensi arterial (systolic blood pressure <90mmHg, mean arterial pressure <70mmHg atau
SBP turun >40mmHg).

4. Syok septik
Hipotensi arterial persisten (SBP <90mmHg, MAP <60mmHg atau penurunan SBP >40mmHg
dari baseline walaupun telah mendapat resusitasi cairan secara adekuat).
Syok sepsis adalah suatu bentuk syok (sindroma sepsis yang disertai hipotensi) yang menyebar
dan vasogenik dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vascular sistemik serta adanya
penyebaran yang tidak normal dari volume vascular (Hasan, Rusepno. 2015).
Syok septik adalah jenis syok distributive yang berhubungan dengan aktivasi sistem respon
inflamasi dan biasanya ditandai dengan peningkatan cardiac output, penurunan resistensi pembuluh
darah sistemik, hipotensi dan redistribusi aliran darah regional mengakibatkan hipoperfusi jaringan
Syok sepsis adalah suatu sindroma sepsis akibat adanya invasi akut oleh patogen atau
produk toksiknya yang mengakibatkan respon sistemik dan kegagalan sirkulasi akut.
Kegagalan sirkulasi terlihat dari turunnya tekanan darah sistolik dibawah 90 mmHg atau
diastolik dibawah 40 mmHg dari baseline, dan tidak memberikan respon terhadap resusitasi
cairan.

5. FISIOLOGI
Vasodilatasi, peningkatan permeabilitas kapiler, dan akumulasi leukosit. Gangguan bermakna
dari otoregulasi sirkulasi merupakan tanda khas dari sepsis. Mikrosirkulasi merupakan organ sasaran
untuk kerusakan pada sindrom sepsis.

Redistribusi volume cairan intravaskuler yang terjadi akibat berkurangnya tonus

arteri, penurunan alir balik vena, dan pelepasan zat penekan miokard, semuanya
menyebabkan hipotensi.
6. ETIOLOGI
Sepsis dapat merupakan respons terhadap infeksi yang disebabkan oleh setiap golongan
mikroorganisme. Hampir semua mikroorganisme dapat menyebabkan sepsis atau syok
septik. Meskipun bakteri gram-negatif dan gram positif merupakan penyebab sebagian besar
kasus, namun sepsis dapat terjadi pada penyakit yang disebabkan oleh jamur,
mikobakterium, riketsia, virus atau protozoa. Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri
gram (-) dengan presentase 60% - 70% kasus yang menghasilkan berbagai produk dapat
menstimulasi sel imun. Sepsis yang disebaban oleh gram negative tidak bisa dibedakan
dengan sepsis yang disebabkan oleh bakteri gram positif hanya dengan karakteristik klinis
saja, namun epidemologi, host dan faktor-faktor klinis meningkatkan kemungkinan
organism tertentu. Misalnya Eschericia coli adalah agen etiologi yang paling sering
menunjukkan sepsis terutama pada infeksi saluran kemih yang merupakan sumber infeksi.
Kejadian infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negative lainnya, staphylococcus,
streptococcus, anaerob, candida, dan organism lain yang sangat ditentukan oleh faktor
epidemologi dan host yang dapat diidentifikasi dengan riwayat menyeluruh dan pemeriksaan
fisik.

7. KOMPLIKASI

- Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS, adult respiratory distress syndrome)

- Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC)
- Gagal ginjal akut (ARF)
- Perdarahan usus
- Disfungsi sistem saraf pusat
- Gagal jantung
- kegagalan organ multiple
- Kematian

8. PATOFISIOLOGI
9. MANIFESTASI KLINIS
Variabel umum

 Perubahan status mental

 Edema yang signifikan

Variabel Hemodinamik

 Hipotensi (Sistole < 90 mmHg, Mean Arterial Pressure < 70 mmHg,

 atau Sistole menurun >40 mmHg pada orang dewasa)
 Demam (>38,3°C)
 Hipotermia (Suhu <36°C)
 Nadi >90 kali / menit atau lebih dari dua kali lipat nilai normal (berdasarkan usia)
 Takipnea

Variabel inflamasi

 Leukositosis
 Leukopeni
 Perhitungan sel darah putih dengan ditemukan sel immatur >10%
 Nilai Plasma C-reactive protein 2 kali atau lebih diatas nilai normal
 Plasma procaltinonin 2 kali atau lebih diatas nilai normal
 Variabel Disfungsi Organ
 Hipoksemia (PaO2/FiO2
 < 300)
 Oliguria Akut (Pengeluaran Urin <0,5mL/kg/jam selama paling tidak 2
 jam)
 Hiperglikemi (Glukosa dalam plasma >140 mg/dl atau 7,7 mmol/L)
 Peningkatan kadar kreatinin >0,5 mg/dl
 Koagulasi yang abnormal (Normal >1,5)
 Illeus
  Trombositopenia
 Hiperbilirubinemia

Variabel Perfusi Jaringan

 Hiperlaktatemia (>1 mmol/L)

 Penurunan capillary refill

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme penyebab
sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif. Laporan awal pada
pemeriksaan gram pada kultur darah positif sangat bermakna dalam membantu
penatalaksanaan pasien dengan bakterimia ( J trand, 2006 )
Bakteri gram positif adalah bakteri yang mempertahankan zat metyl ungu sewaktu proses
pewarnaan gram. Bakteri jenis ini akan berwarna biru atau ungu di bawah microscop.
Didalamnya terdapat kelompok-kelompok bakteri yang sudah banyak dikenal yaitu:
- staphylococcus
- enterococcus
- bacillus
- corryne bacterium
- nocardia
- clostrydium
- actirobacteria
- listeria
Bakteri gram negatif adalah bakteri yang tidak mempertahankan zat warna metyl ungu
pada metode pewarnaan gram. Bakteri jenis ini akan berwarna merah muda atau merah
dibawah microscop.di dalamnya terdapat kelompok- kelompok bakteri yang sudah
banyak di kenal yaitu :
- pseudomonas
- moraxella
- helicobacter
 - bdellovibrid
- bakteri asam acetad
- legionella
- alpha-proteobacteria wolbacia
- cyano bacteria
- spirochaeta
b. SDP : Hematokritmungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.
Leucopenia (penurunan SDP) terjadi sebelumnya, diikuti oleh pengulangan leukositosis
(1500-30000) dengan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang mengindifikasikan
produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
c. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan
asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
d. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
e. PT/APTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang diasosiasikan
dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
f. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
g. Glukosa Serum : hiperglikemi yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan
glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam
metabolisme
h. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi, ketidakseimbangan
atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.
i. AGD : Alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam tahap
lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi karena kegagalan
mekanisme kompensasi
j. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia menyerupai
infark miokard

11. PENATALAKSANAAN
 Prinsip utama penanganan sepsis dan syok septik adalah untuk mangatasi infeksi,
mencapai hemodinamik yang stabil, meningkatkan respon imunitas, dan memberikan
support untuk organ dan metabolisme. Surviving Sepsis Campaign (SSC) adalah prakarsa
global yang terdiri dari organisasi internasional dengan tujuan membuat pedoman yang
terperinci berdasarkan evidence-based dan rekomendasi untuk penanganan severe sepsis
dan syok septik. Penanganan berdasarkan SSC: (5)
1. Sepsis Resuscitation Bundle (initial 6 h)
Resusitasi awal pasien sepsis harus dikerjakan dalam waktu 6 jam setelah
pasien didiagnosis sepsis. Hal ini dapat dilakukan di ruang emergensi sebelum
pasien masuk di ICU. Identifikasi awal dan resusitasi yang menyeluruh sangat
mempengaruhi outcome. Dalam 6 jam pertama “Golden hours” merupakan kesempatan
yang kritis pada pasien. Resusitasi segera diberikan bila terjadi hipotensi atau
peningkatan serum laktat > 4mmol/l. Resusitasi awal tidak hanya stabilisasi
hemodinamik tetapi juga mencakup pemberian antibiotik empirik dan mengendalikan
penyebab infeksi.

 Resusitasi Hemodinamik

Resusitasi awal dengan pemberian cairan yang agresif. Bila terapi cairan tidak
dapat memperbaiki tekanan darah atau laktat tetap meningkat maka dapat diberikan
vasopressor. Target terapi CVP 8-12mmHg, MAP ≥ 65mmHg, produksi urin ≥
0,5 cc/kg/jam, oksigen saturasi vena kava superior ≥ 70% atau saturasi mixed vein≥
65%.

 Eliminasi sumber infeksi

Tujuan: menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya tidak
mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi dan implan
prostesis yang terinfeksi. Tindakan ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi
yang adekuat.

 Terapi inotropik dan Pemberian PRC

Jika saturasi vena sentral <70% pemberian infus cairan dan/atau pemberian PRC dapat
dipertimbangkan. Hematokrit ≥ 30% diinginkan untuk menjamin oxygen delivery.
Meningkatkan cardiac index dengan pemberian dobutamin sampai maksimum 20ug/kg/m
dapat dipertimbangkan.

 Terapi Antibiotik

Antibiotik segera diberikan dalam jam pertama resusitasi awal. Pemberian antibiotik
sebaiknya mencakup patogen yang cukup luas. Terdapat bukti bahwa pemberian
antibiotik yang adekuat dalam jam pertama resusitasi mempunyai korelasi dengan
mortalitas. Identifikasi dan kontrol penyebab infeksi. Diagnosis tempat penyebab
infeksi yang tepat dan mengatasi penyebab infeksi dalam 6 jam pertama. Prosedur
bedah dimaksudkan untuk drainase abses, debridemen jaringan nekrotik atau
melepas alat yang potensial terjadi infeksi.

2. Sepsis Management Bundle (24 h bundle)

 Steroid

Steroid diberikan bila pemberian vasopressor tidak respon terhadap hemodinamik

pada pasien syok septik. Hidrokortison intravena dosis rendah (<300mg/hari) dapat
dipertimbangkan pada pasien syok septik dengan hipotensi yang tidak respon terhadap
resusitasi cairan dan vasopressor.

 Ventilasi Mekanik

Lung Protective strategies untuk pasien dengan ALI/ARDS yang menggunakan

ventilasi mekanik sudah diterima secara luas. Volume tidal rendah (6cc/kg) dan
batas plateau pressure ≤ 30 cmH2O diinginkan pada pasien dengan ALI/ARDS.
Pola pernapasan ini dapat meningkatkan PaCO2 atau hiperkapnia permisif.
Pemberian PEEP secara titrasi dapat dicoba untuk mencapai sistem pernapasan yang
optimal.
  Nutrisi
Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis, glukoneogenesis),
ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi dan penumpukan laktat dan
kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis,
hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein. Pada sepsis, kecukupan nutrisi:
kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin
 Kontrol Gula Darah

Beberapa penelitian menunjukkan penurunan angka kematian di ICU dengan

menggunakan terapi insulin intensif. Peneliti menemukan target GD < 180mg/dl
menurunkan mortalitas daripada target antara 80-108mg/dl. Banyaknya episode
hipoglikemia ditemukan pada kontrol GD yang ketat. Rekomendasi SSC adalah
mempertahankan gula darah < 150 mg/dl.

 Recombinant Human-Activated Protein C (rhAPC)

Pemberian rhAPC tidak dianjurkan pada pasien dengan risiko kematian yang rendah
atau pada anakanak. SSC merekomendasikan pemberian rhAPC pada pasien dengan
risiko kematian tinggi (APACHE II≥25 atau gagal organ multipel)

 Pemberian Produk darah

Pemberian PRC dilakukan bila Hb turun dibawah 7.0 g/dl. Direkomendasikan target
Hb antara 7-9 g/dl pada pasien sepsis dewasa. Tidak menggunakan FFP untuk
memperbaiki hasil laboratorium dengan masa pembekuan yang abnormal kecuali
ditemukan adanya perdarahan atau direncanakan prosedur invasif. Pemberian trombosit
dilakukan bila hitung trombosit < 5000/mm3 tanpa memperhatikan perdarahan.

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. PENGKAJIAN FISIK
Airway
a. Yakinkan kepatenan jalan napas
b. Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
c. Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera
mungkin ke ICU
Breathing
a. Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
b. Kaji saturasi oksigen
c. Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
d. Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
e. Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
f. Periksa foto thorak
Circulation
c. kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
d. monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
e. periksa waktu pengisian kapiler
f. pasang infus dengan menggunakan canul yang besar
g. berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
h. pasang kateter
i. lakukan pemeriksaan darah lengkap
j. siapkan untuk pemeriksaan kultur
k. catat temperature, kemungkinan pasien hipotermiatau temperature kurang dari 36°C
l. siapkan pemeriksaan kultur urine dan sputum
m. berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada
masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat
sumber infeksi lainnya.

Tanda ancaman terhadap kehidupan

Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi organ. Jika
sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus dibawa ke ICU, adapun
 indikasinya sebagai berikut:
1) Penurunan fungsi ginjal
2) Penurunan fungsi jantung
3) Hyposia
4) Asidosis`
5) Gangguan pembekuan

2.8. DIAGNOSA KEPERAWATAN TEORI

1 Hipertermia Berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit, Dehidrasi

ditandai dengan peningkatan suhu tubuh,kulit kemerahan,hangat waktu disentuh,
Peningkatan tingkat pernapasan,takikardi.
2 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia,reduksi aliran darah pada
arteri/vena:vasokontriksi selektif.
3 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O2
4 kekurangan volume cairan,resiko tinggi terhadap permeabilitas kapiler/kebocoran cairan ke
dalam lokasi intertisial.
5 Pertukaran gas, risiko tinggi terhadap perubahan pada suplai O2,perubahan aliran
darah,terganggunya pengiriman/pemanfaaatan O2 di dalam jaringan.

2.9. INTERVENSI

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
1. Hipertermia Berhubungan 1. Observasi suhu pasien (derajat 1. Suhu 38-41 derjat selcius
 dengan peningkatan tingkat
metabolisme ,penyakit,Dehidr
asi Ditandai
dengan:Peningkatan suhu
tubuh,kulit kemerahan,hangat
waktu disentuh Peningkatan
tingkat pernapasan,takikardi.
2. Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan
hipovolemia,reduksi aliran darah
pada arteri/vena:vasokontriksi
slektif
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam .
Hasil yang di harapkan/kriteria
evaluasi:menunjukkan perfusi
jaringan adekuat yang di buktikan
dengan tanda-tanda vital stabil,nadi
verifer jelas,kulit hangat dan
kering,tingkat kesadaran umum
pengeluaran urin sesuai dan bising
usus aktif
2.
dan pola),perhatikan
mengigil/diaforesis
2. Pantau suhu
lingkungan,batasi/tambahkan linen
tempat tidur,sesuai indikasi
3. berikan kompres hangat hindari
penggunaan alkohol.
4.Kolaborasi
Berikan anti piretik misalnya
aspirin,asetaminofen
1. pertahankan tirah
baring;bantu dengan aktivitas
perawatan
2. Pantau kecenderungan pada
tekanan darah,mencatat
perkembangan hipotensi,dan
perubahan pada tekanan denyu
3. Pantau frekuensi dan irma
jantung perhatikan distritmia
menunjukan proses penyakit infeksius
akut.
2. Suhu ruangan/jumlah selimut harus
di ubah untuk mempertahankan suhu
mendekati normal
3.Dapat membantu mengurangi
demam.catatan: penggunaan air
es/alkohol mungkin menyebabkan
kedinginan,peningkatan suhu secara
aktual.selain itu alkohol dapat
mengeringkan kulit
4.Digunakan untuk mengurangi
demam umum nya lebih besar dari
39-40 derajat selcius pada waktu
terjadi kerusakkan/gangguan pada
otak
1. Menurunkan beban kerja miokard
dan konsumsi O2,memaksimalkan
efektivitas dari perfusi jaringan.
Hipotensi akan berkembang
bersamaan dengan mikroorganisme
menyerang alirandarah,menstimulasi
pelepasan,atau aktivitas dari substansi
hormonal kimiawi yang umumnya
menghasilkan vasodilasi
perifer,penurunan tahapan vaskuler
sistemik dan hipovolemia arelatif
3. Bila terjadi takikardia,mengacu
pada stimulasi sekunder sistem saraf
simpatis untuk menekankan respons
dan untuk menggantikan kerusakan
pada hipovolemia relatif dan
hepertensi. Distrimia jantung dapat
terjadi sebagai akibat dari
hipoksia,ketidakseimbangan
elektrolit/asam-basah status aliran

4.Perhatikan kualitas/kekuatan
denyut perifer
5. Catat pengeluaran urine setiap
jam dan berat jenis nya
6.Kolaborasi dalam pemberian
cairan parenteral
7.Pantau pemeriksaan
laboratorium,misalnya AGD,kadar
laktat
Ketidakefektifan pola nafas 1. Buka jalan napas
berhubungan dengan
Ketidakseimbangan antara suplai 2. Atur posisi pasien fowler
dan kebutuhan O2 atau semifowler
perfusi yang rendah.
4.Pada awal nadi cepet/kuat karena
peningkatan curah jantung.nadi dapat
menjadi lemah/lambat karena
hipotensi terus menerus,penurunan
curah jantung,dan vasokonstriksi
perifer jika terjadi status syok
5. Penurunan pengeluaran urine
dengan peningkatan berat jenis akan
mengindikasikan penurunan perfungsi
ginjal yang di hubungkan dengan
perpindahan cairan dan vasokonstriksi
selektif, terdapat kemungkinan
munculnya poliuria sementara selama
fase hiperdinamik (dalam waktu
curahjantung meningkat)tetapi dapat
menyebabkan perkembangan ke arah
oliguri
6. Untuk mempertahankan perfusi
jaringan,sejumlah besar cairan
mungkin di butuhkan untuk
mendukung volume sirkulasi
7.Perkembangan asidosis
respiratorik/metabolik merefleksikan
kehilangan mekanisme
kompensasi,misalnya penurunan
perfusi ginjal/ekskresi hidrogen,dan
akumulasiasam laktat.
1. Meningkatkan ekspansi paru,upaya
pernapasan.
2. untuk memaksimalkan ventilasi
oksigen yang lebih adekuat

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
Hasil yang diharapkan/kriteria
Tanda-tanda vital dalam batas
normal,menunjukan jalan napas
yang paten, tidak ada sianosis,
tidak ada dyspneu
3. kekurangan vulome
cairan,resiko tinggi terhadap
permeabilitas
kapiler/kebocoran cairan ke
dalam lokasi intertisial.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
Hasil yang diharapkan/kriteria
volume sirkulasi adekuat yang
dibuktikan dengantanda-tanda vital
stabil, nadi perifer jelas, kulit
hangat dan kering, tingkat
kesadaran umum,pengeluaran urine
yang sesuai dan bising usus aktif.
3.Kaji membran mukosa
kering,turgor kulit yang kurang
baik,dan rasa haus
3. Auskutlasi suara napas,
catat adanya suara
4. Identifikasi pasien
perlunys pemasangan alat
jalan napa
5. Monitor respirasi dan
status o2
1. Ukur/catat pengeluaran
urine dan berat jenis.catat
ketidakseimbangan masukan
dan pengeluaran kumulatif
(termasuk semua
kehilangan/takkasatmata) dan
hubungan dengan berat badan
setiap hari.dorong masukan
cairan oral sesuai toleransi
2. Pantau tekanan darah dan
denyut jantung. Ukur CVP
3. Kesulitan pernapasan dan
munculnya bunyi adventisius
merupakan indikator dari kongesti
pulmonal /edema
interstisial,atelektasis.
4. hipoventilasi dan dispea
merefleksikan mekanisme
kompensasi yang tidak efektif dan
merupakan indikasi bahwa diperlukan
dukungan ventilator.
5. Untuk mendeteksi ada nya
gangguan pernapasan
1. Penurunan pengeluaran urine dan
berat jenis akan menyebabkan
hipovolemia.keseimbangan cairan
positif lanjut dengan di sertai
penambahan berat badan dapat
mengindikasikan edema ruang ketiga
dan edema jaringan,menunjukan
perlunya mengubah terapi/komponen
pengganti.
2. Pengurangan dalam sirkulasi
volume cairan dapat mengurangi
tekanan darah/CVP.mekanisme
kompensasi awal dari takikardia
untuk meningkatkan curah jantung
dan meningkatkan tekanan darah
sistemik
.
3. Hipovolemia/cairan ruang ketiga
akan memperkuat tanda-tanda
dehidrasi

4. Pertukaran gas, risiko tinggi
terhadap perubahan pada
suplai O2,perubahan aliran
darah,terganggunya
pengiriman/pemanfaaatan O2
di dalam jaringan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
Hasil yang diharapkan/kriteria
evaluasi:
Menunjukan AGD dan frekuensi
pernapasan dalam batas
normal,dengan bunyi napasyang
jernih dan sinar X dada yang
jelas/membaik.
Tidak mengalami dispneu/sianosis.
5.
4. Amati edema dependen/perifer
pada
sakrum,skrotum,punggung,kaki
5.Kolaborasi dalam pemberian
cairan IV,misalnya kristaloid
(D5W,NS) dan koloid
(albumin,plasma beku segar)sesuai
indikasi.
6.Pantau nilai
laboratorium,misalnya Ht/jumlah
ur-cr
1. Pertahankan jalan napas
paten.tempatkan pasien pada posisi
yang nyaman dengan kepala tempat
tidur tinggi.
2. Pantau frekuensi dan ke dalaman
pernapasan catat pengunaan otot
aksesori/upaya untuk bernapas.
3.Auskultasi bunyi
napas.Perhatikan krekel,mengi,area
yang mengalaman
penurunan/kehilangan ventilasi.
4. Catat munculnya sianosis.
5. Kaji/Catat batuk dan produksi
sputum.
4.Kehilangan cairan
darikompartemenvaskuler kedalam
ruang interstitial akan menyebabkan
edema jaringan.
5. Sejumlah besar cairan mungkin di
butuhkan untuk mengatasi
hipovolemia relatif (vasodilasi
perifer): menggantikan kehilangan
dengan meningkatkan permeabilitas
kapiler (misalnya penumpukan cairan
di dalam rongga peritoneal)dan
meningkatkan sumber-sumber
takkasatmata (misalnya
demam/diaforesis)
6. Mengevaluasi perubahan di dalam
hidrasi/viskositas darah
1. Meningkatkan ekspansi paru,upaya
pernapasan.
2. Pernapasan cepat/dangkal terjadi
karenahipoksemia,stress,dan sirkulasi
endotoksin.hipoventilasi dan dispea
merefleksikan mekanisme
kompensasi yang tidak efektif dan
merupakan indikasi bahwa diperlukan
dukungan ventilator.
3. Kesulitan pernapasan dan
munculnya bunyi adventisius
merupakan indikator dari kongesti
pulmonal /edema
interstisial,atelektasis.
4. Menunjukan oksigen sistemik tidak
adekuat /hipoksemia.

6. Pantau AGD/nadi oksimetri
7. kolaborasi dengan radiologi
untuk tindakan roghen thorak
5. Pneumonia merupakan infeksi
nosokomial umum yang dapat terjadi
karena aspirasi organisme
orofaringeal atau menyebar dari
lokasi lain.
6. Hipoksemia dihubungkan dengan
penurunan ventilasi/perubahan
pulmonal(misalnya edema
interstisial,atelektasis,dan pirau
pulmonal)dan peningkatan kebutuhan
(misalnya demam).
7. Perubahan menunjukan
perkembangan/resolusi dari
komplikasi pulmonal,misalnya
infiltrasi /edema.