LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN SEPSIS DI RUANG 26 HIGH CARE UNIT (HCU)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SAIFUL ANWAR
MALANG

oleh
Ilya Farida, S.Kep
NIM 192311101058

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Anatomi Fisiologi

Darah adalah cairan jaringan tubuh. Fungsi utamanya adalah mengangkut
oksigen yang diperlukan oleh sel-sel di seluruh tubuh. Darah juga menyuplai
jaringan tubuh dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa metabolisme dan
mengandung berbagai bahan penyusun sistem imun yang bertujuan
mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit. Hormon-hormon dari sistem
endokrin juga diedarkan melalui darah. Darah manusia berwarna merah terang
apabila kaya oksigen dan merah tua apabila kekurangan oksigen. Warna merah
pada darah disebabkan oleh hemoglobin, protein pernafasan yang mengandung besi
dalam bentuk heme yang merupakan tempat terikatnya molekul-molekul oksigen
(Arief, 2008).
Darah terdiri dari 2 komponen, yang pertama adalah plasma darah dan yang
kedua adalah korpuskuler (unsur padat darah atau sel-sel darah) yaitu eritrosit,
leukosit dn trombosit.
a. Eritrosit (sel darah merah): merupakan bagian utama dari sel darah. Jumlah pada
pria dewasa sekitar 5 juta sel/cc darah dan pada wanita sekitar 4 juta sel/cc darah.
Berbentuk bikonkaf, warna merah disebabkan oleh Hemoglobin (Hb) yang
fungsinya adalah untuk mengikat oksigen. Kadar Hb inilah yang dijadikan
patokan dalam menentukan penyakit anemia. Eritrosit berusia sekitar 120 hari.
Sel yang telah tua dihancurkan di limpa. Haemoglobin dirombak kemudian
dijadikan pigmen bilirubin (pigmen empedu).
b. Leukosit (sel darah putih): jumlah sel pada orang dewasa berkisar antara 6000-
9000sel/cc darah. Fungsi utama dari sel tersebut adalah untuk fagosit (pemakan)
bibit penyakit/benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Maka jumlah tersebut
bergantung dari bibit penyakit yang masuk ke tubuh. Peningkatan jumlah
leukosit merupakan petunjuk adanya infeksi. Lekopeni adalah berkurangnya
jumlah lekosit sampai di bawah 6000 sel/cc darah. Sedangkan lekositosis adalah
bertambahnya jumlah leukosit melebihi normal (diatas 9000 sel/cc darah).
 Fungsi fagosit tersebut terkadang harus mencapai benda asing/kuman jauh di
luar pembuluh darah. Kemampuan leukosit untuk menembus dinding pembuluh
darah (kapiler) untuk mencapai daerah tersebut dinamakan diapedesis.
c. Trombosit (keeping darah) disebut pula sel darah pembeku. Jumlah sel pada
orang dewasa sekitar 200.000-500.000 sel/cc. di dalam trombosit terdapat
banyak sekali factor pembeku (hemostasis) antara lain adalah faktor VIII (anti
Haemophilic Faktor), jika seseorang secara genetik trombositnya tidak
mengandung faktor tersebut, maka orang tersebut menderita hemofili.
Fungsi darah pada manusia adalah transportasi (oksigen, karbondioksida,
sampah dan air), termoregulasi (pengatur suhu tubuh), imunologi (mengandung
antibodi tubuh) dan homeostasis (mengatur keseimbangan zat, pH regulator)
(Bukhori dan Prihatini, 2016).

Gambar 1.1 Anatomi Fisiologi Darah

1.2 Definisi Sepsis

Sepsis adalah infeksi berat dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri
dalam darah (Surasmi, Asrining, 2003). Sepsis adalah bakteri umum yang masuk
ke aliran dalam darah (Donna L. Wong, 2003). Sepsis adalah infeksi berat dengan
gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah yang disebabkan oleh
penggandaan mikroorganisme secara cepat dan zat-zat racunnya yang dapat
mengakibatkan perubahan psikologis yang sangat besar (Surasmi, 2003).
 Sepsis adalah suatu keadaan ketika mmikroorganisme mengivasi tubuh dan
menyebabkan respon inflamasi sistemik. Respon yang sering ditimbulkan yaitu
adanya penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan hipotensi
maka dinamakan syok sepsis. Sepsis syok adalah suatu bentuk syok yang
menyebar dan vasogenik yang dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan
vaskuler sistemik serta adanya penyebaran yang tidak normal dari volume vaskuler
(Hudak & Gallo, 1996; Irvan dkk, 2018).

1.3 Epidemiologi
Menururt data WHO pada tahun 2010 kejadian sepsis merupakan salah satu
penyebab kematian di dunia di ruang perawatan ICU dimana setiap tahunnya
mengalami kenaikan. Setiap tahunnya di beberapa negara maju mengalami
kenaikan kejadian sepsis hampir 750.000 kasus di Amerika Serikat (Bataar et all,
2010). Sebanyak 10% pasien yang dirawat di ICU merupakan pasien sepsis dan
terdapat 750.000 pasien sepsis yang dirawat di rumah sakit per tahun dengan angka
kematian >200.000 pasien per tahun.2 Tingkat mortalitas sepsis berat berkisar
antara 15%-40% dan tingkat mortalitas karena syok septik berkisar antara 20%-
72% (Backer, 2017).

Di negara Indonesia berdasarkan Riskesdas tahun 2013 didapatkan bahwa

penyakit infeksi utama yaitu ISPA, malaria, tuberkolosis, hepatitis, diare dan
malaria (Kemenkes, 2013). Penyakit infeksi menyumbang penyebab kematian
tertinggi di negara Indonesia. Sepsis berat dan syok sepsis memiliki angka kematian
yang tinggi hingga 46%. Data rekam medis mulai bulan Januari 2012 sampai
dengan bulan Juni 2013 di rumah sakit umum daerah dr. Saiful Anwar Malang,
secara keseluruhan ditemukan 1026 pasien yang telah terdiagnosis sepsis dan
diantaranya sebanyak 788 meninggal dunia (76,8%). Sedangkan prevalensi
kematian sepsis di ICU dari 168 pasien yang mengalami sepsis sebanyak 78 pasien
dinyatakan meninggal dunia (Asmoro A.A, 2017).
1.4 Etiologi
Sepsis atau syok sepsis disebabkan oleh adanya infeksi oleh bakteri gram
negatif, namun tidak menutup kemungkinan disebabkan oleh bakteri gram positif,
jamur, virus bahkan adanya parasit. Faktor yang paling penting adalah
lipoposakarida (LPS) endotoksin gram negatif dan dinyatakan sebagai penyebab
sepsis terbanyak. LPS dapat langsung mengaktifkan sistem imun seluler dan
humoral, yang dapat menyebabkan perkembangan gejala septikemia. LPS tidak
memiliki sifat toksik, tetapi merangsang pengeluaran mediator inflamasi yang
bertanggung jawab terhadap sepsis. LPS atau endotoksin glikoprotein kompleks
merupakan komponen utama dari membran terluar dari baktei gram negatif yang
dapat merangsang peradangan jaringan, demam, syok pada penderita yang
terinfeksi. Interaksi antara kuman patogen menghasilkan LPS, yang menimbulkan
reaksi dan inflamasi dalam tubuh (Asmoro.A.A, 2017).
Menurut Brunner dan Suddarth (2002) Sepsis syok juga bisa muncul karena
adanya faktor dan resiko yaitu :
1. Faktor-faktor pejamu
a. Usia
b. Malnutrisi
c. Kondisi lemah
d. Penyakit kronis
e. Penyalahgunaan obat dan alkohol
f. Kegagalan banyak organ
2. Faktor yang berhubungan
a. Penggunaan kateter invasif
b. Prosedur operasi
c. Luka karena cidera atau terbakar
d. Obat-obatan (antibodi, steroid dan agen sitotoksik)
1.5 Klasifikasi

Sepsis memiliki kriteria untuk ditegakan diagnosanya, kriteria untuk diagnosa

sepsis dan sepsis berat pertama kali dibentuk pada tahun 1991 oleh American
College of Chest Physician and Society of Critical care Medicine Consensus adalah
sebagai berikut:

Istilah Kriteria
SIRS 2 dari 4 kriteria
Temperatur > 380C atau < 360C
Laju Nadi > 90x/menit
Hiperventilasi dengan laju nafas >
20x/menit atau CO2 arterial kurang
dari 32mmHg
Sepsis SIRS (systemic inflamatory response
syndrome) dengan adanya infeksi
(diduga atau sudah terbukti)
Sepsis Berat Sepsis dengan disfungsi organ
Syok Septik Sepsis dengan hipotensi walaupun
sudah diberikan resusitasi yang
adekuat. Kriteria Klinis : adanya
hipotensi persisten yang membutuhkan
vasopressor untuk menjaga mean
arterial pressure (MAP) ≥ 65 mmHg,
dengan kadar laktat ≥ 2 mmol/L.

1.6 Manifestasi Klinis

Tanda klinis septik syok sangat bervariasi diantara pasien. Pasien yang
diketahui infeksinya dan pasien yang sangat disupresi kekebalannya sehingga
berada pada risiko terhadap syok harus dipantau tanda vitalnya secara rutin dan
diawasi. Pada keadaan tertentu, perawat harus menyadari tanda-tanda:
1. Demam
2. Takikardia (>90 denyut/menit)
3. Takipnea (>20 kali/menit)
4. Adanya kekurangan perfusi organ atau disfungsi dalam bentuk
5. Perubahan status mental
a. Hipoksemia bila diukur dengan gas darah arteri
b. Peningkatan kadar laktat
c. Haluaran urine (<30ml/jam)
6. PaCO2 < 32 mmHg
7. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3

Pada sepsis syok prosesnya mungkin sangat cepat, khususnya bila dikaitkan
dengan organisme gram-negatif, pemberian antibiotik intravena yang dini,
penggantian cairan, vasopresor, dan oksigen adalah komponen esensial dalam
penatalaksanaan pasien ini (Brunner dan Suddarth, 2002).
Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sulit dibedakan dengan syok
hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam,
tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis
dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala
takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang
melebar (Brunner dan Suddarth, 2002).

1.7 Patofisiologi
Penderita sepsis sebagian besar menunjukkan adanya suatu infeksi lokal
jaringan sebagai sumber bakteriemia. Bakteri gram negatif merupakan bakteri
normal dalam tubuh yang kemudian dapat menyebar ke berbagai organ. Septikimia
karena hasil gram negatif infeksi ekstrapulmonal merupakan faktor penyebab
penting edema paru karena peningkatan permeabilitas kapiler paru. Edema paru
difusi dapat terjadi tanpa multiplikasi aktif mikroorganisme dalam paru. Edema
paru adalah gambaran yang sering dijumpai pada syok sepsis.
 Bakteri merupakan patogen yang sering dikaitkan dengan perkembangan
sepsis. Patofisiologi sepsis dapat dimulai oleh komponen membran luar organisme
gram negatif (misalnya, lipopolisakarida, lipid A, endotoksin) atau organisme
gram positif (misalnya, asam lipoteichoic, peptidoglikan), serta jamur, virus, dan
komponen parasit. Umumnya, respons imun terhadap infeksi mengoptimalkan
kemampuan sel-sel imun (eutrophil, limfosit, dan makrofag) untuk meninggalkan
sirkulasi dan memasuki tempat infeksi. Signal oleh mediator ini terjadi melalui
sebuah reseptor trans-membran yang dikenal sebagai Toll-like receptors. Dalam
monosit, nuclear factor-kB (NF-kB) diaktifkan, yang mengarah pada produksi
sitokin pro-inflamasi. Mediator ini merusak lapisan endotel, yang menyebabkan
peningkatan kebocoran kapiler. Selain itu, sitokin ini menyebabkan produksi
molekul adhesi pada sel endotel dan neutrofil. Interaksi endotel neutrofilik
menyebabkan cedera endotel lebih lanjut melalui pelepasan komponen neutrofil.
Neutrofil teraktivasi melepaskan oksida nitrat (NO), vasodilator kuat. Dengan
demikian memungkinkan neutrofil dan cairan mengalami ekstravasasi ke dalam
ruang ekstravaskular yang terinfeksi dan mengarah ke syok septik. Oksida nitrat
dapat mengganggu adhesi leukosit, agregasi trombosit, dan mikrotrombosis, serta
permeabilitas mikrovaskular. Peningkatan NO tampaknya memberikan manfaat
dalam arti meningkatkan aliran di tingkat mikrosirkulasi, meskipun tentu saja
vasodilatasi di tingkat makrosirkulasi merupakan penyebab hipotensi yang
membahayakan dan refrakter yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi organ
dan bahkan kematian.

1.8 Pemeriksaan Penunjang

Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi menurut Mary (2005) yaitu dengan cara
pemeriksaan yang antara lain :
1. Laboratorium
a. Kultur (luka, sputum, urine, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme
penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.
 b. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
c. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
d. Laktat serum : meningkat dalam asidosis metabolic, disfungsi hati, syok
e. Glukosa serum : hiperglikemi yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis
dan glikolisis di dalam hati sebagai respon perubahan seluler dalam
metabolisme
f. GDA : alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.
Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic
terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi
g. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan disritmia
menyerupai infark miokard
Gambaran Hasil laboratorium dari pasien yang mengalami sepsis yaitu:

a. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
b. Hiperglikemia > 120 mg/dl
c. Peningkatan Plasma C-reaktif protein dan plasma procalcitonin.
d. Serum laktat > 1 mMol/L
e. Creatinin > 0,5 mg/dl
f. INR > 1,5
g. APTT > 60
h. Trombosit < 100.000/mm3
i. Total bilirubin > 4 mg/dl
j. Biakan darah, urine, sputum hasil positif

1.9 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencakup eliminasi patogen penyebab
infeksi, mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila
diperlukan, terapi antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan
organ atau renjatan. Vasopresor dan inotropik, terapi suportif terhadap
kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjadi
respons imun maladaptif host terhadap infeksi (Chandrasoma dan Taylor,
2006):
a. Resusitasi
Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan
oksigenasi, terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik,
dan transfusi bila diperlukan. Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat
atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6 jam pertama adalah CVP 8-12
mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi
oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak
mencapai 70% dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka
dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau
pemberian dobutamin (sampai maksimal 20 μg/kg/menit).
b. Eliminasi sumber infeksi
Tujuannya adalah menghilangkan patogen penyebab, oleh karena
antibiotik pada umumnya tidak mencapai sumber infeksi seperti abses,
viskus yang mengalami obstruksi dan implan prostesis yang terinfeksi.
Tindakan ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi yang
adekuat.
c. Terapi antimikroba
Merupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis.
Terapi antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak
diketahui sepsis berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu
atau lebih obat yang memiliki aktivitas melawan patogen bakteri atau
jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis. Oleh
karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan
antibiotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem
memiliki keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses
inflamasi yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis
berat dan gagal multi organ. Pemberian antimikrobial dinilai kembali
setelah 48-72 jam berdasarkan data mikrobiologi dan klinis. Sekali
 patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bahwa terapi kombinasi
lebih baik daripada monoterapi.
2. Terapi suportif
a. Oksigenasi
Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan
penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik
segera dilakukan.
b. Terapi cairan
1) Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9%
atau ringer laktat) maupun koloid.
2) Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan hidrostatik
melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.
3) Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila
kadar Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard
dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis masih
kontroversi antara 8-10 g/dL.
c. Vasopresor dan inotropik
Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan
pemberian cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Vasopresor
diberikan mulai dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk mencapai MAP
60 mmHg atau tekanan darah sistolik 90 mmHg. Dapat dipakai dopamin
>8 μg/kg.menit, norepinefrin 0.03-1.5 μg/kg.menit, phenylepherine 0.5-8
μg/kg/menit atau epinefrin 0.1-0.5 μg/kg/menit. Inotropik dapat
digunakan: dobutamine 2-28 μg/kg/menit, dopamine 3-8 μg/kg/menit,
epinefrin 0.1-0.5 μg/kg/menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinone dan
milrinone)
d. Bikarbonat
Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau serum bikarbonat
<9 mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan
hemodinamik.
e. Disfungsi renal
Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik/hipotensi, segera
diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila
diperlukan. Dopamin dosis renal (1-3 μg/kg/menit) seringkali diberikan
untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun
secara evidence based belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal
ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.
f. Nutrisi
Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis,
glukoneogenesis), peningkatan produksi dan penumpukan laktat dan
kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi
lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein. Pada sepsis,
kecukupan nutrisi: kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan mineral
perlu diberikan sedini mungkin.
g. Kontrol gula darah
Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat penurunan
mortalitas sebesar 10.6-20.2% pada kelompok pasien yang diberikan
insulin untuk mencapai kadar gula darah antara 80-110 mg/dL
dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru diberikan bila kadar
gula darah >115 mg/dL. Namun apakah pengontrolan gula darah tersebut
dapat diaplikasikan dalam praktek ICU, masih perlu dievaluasi, karena ada
risiko hipoglikemia.
h. Kortikosteroid
Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison
dengan dosis 50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari pada pasien dengan
renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol.
Keadaan tanpa syok, kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi
sepsis.
 1.10 Clinical Pathway
Bakteri (mikroorganisme)

Bakteri gram (-) Bakteri gram (+)

eseria coll stafilokokus

Endotoksin eksotalmus

Masuk aliran darah Proses inflamasi

(sirkulasi darah
arteri tidak adekuat)

Sitoksin, akutrofil
Perubahan biokimia dan
imun
Risiko infeksi Anti inflamasi
Inflamasi
Kompensasi
tubuh
Gangguan seluler
berbagai organ
Panas, takikardi,
takipnea

Disfungsi
Ginjal hasil Produksi
Ketidakefektifan Paru metabolisme urine
endotel
pola nafas
Urea Anaerob Fasedilatasi
O2 yg tdk Disfungsi d/d
Panas kehilangan nitrogen
adekuat mionard vol,
cairan dalam keringat Proses Vol.darah darah dlm otot
(periver) yg berlebih Oligaria pembakaran jntung menurun
Hambatan tdk adekuat
pertukaran Hipo perfusi jaringan
Risiko defisien gas Penurunan
volume cairan Takipnea curah jantung

O2 dalam darah/
jar. Tidak adekuat
Misal: asam Otak
laktat
Ketidakefektifan
Kesadaran perfusi jaringan perifer

Hambatan mobilitas fisik Penurunan kesadaran

 BAB 2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian/Assesment
a. Identitas
1) Identitas Klien
Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan, agama,
pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal masuk RS,
diagnosa medis.
2) Identitas penanggungjawab
Meliputi nama, umur, hubungan dengan pasien, pendidikan, dan alamat.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik
difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami dan efek
gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di
anamnesa meliputi palliative, provocative, quality, quantity, region,
radiaton, severity scale dan time.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan
data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya. Biasanya sebelumnya mempunyai penyakit infeksi seperti
pneumonia, dan lain-lain.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
yang mejadi faktor resiko, tiga generasi.
 5) Riwayat psikososial dan spiritual
a) Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya, mengkaji dampak penyakit pasien
pada keluarga dalam hal perawatan di rumah, perubahan hubungan,
masalah keuangan, keterbatasan waktu dan masalah-masalah dalam
keluarga.
b) Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit.
c) Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit.
6) Lingkungan
Kaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari kebersihan, polusi dan bahaya.
7) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Riwayat gizi dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi terhadap
makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan, pola eliminasi,
insensible water loss, pola personal hygiene, pola istirahat tidur, pola
aktivitas dan latihan, pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.

2.2 Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan pertukaran gas (00030)
Definisi: kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon diokasida
pada membrane alveolar
2. Ketidakefektifan pola nafas (00032)
Definisi: inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan
4. Penurunan curah jantung (00029)
Definisi: ketidakefektifan volume darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh
5. Risiko defisien volume cairan (00028)
Definisi: Rentan mengalami penurunan volume cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intraseluler, yang dapat mengganggu kesehatan
6. Hambatan mobilitas fisik (00085)
Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah.
2.3 Perencanaan Nursing Care Plan
Masalah
No. NOC NIC
Keperawatan
1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen Jalan Nafas (3140)
pertukaran gas pasien menunjukkan hasil a. Posisikan pasien dengan semi fowler
(00030) Status Pernafasan: Pertukaran Gas (0402) atau fowler untuk memaksimalkan
Tujuan ventilasi;
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 b. Lakukan fisioterapi dada;
1. Saturasi oksigen c. Buang sekret dengan memotivasi pasien
Keterangan: untuk melakukan batuk;
1. Keluhan ekstrime d. Instruksikan pasien untuk melakukan
2. Keluhan berat batuk efektif;
3. Keluhan sedang e. Auskultasi suara nafas, catat area yang
4. Keluhan ringan ventilasinya menurun atau tidak ada dan
5. Tidak ada keluhan adanya suara tambahan.
Keseimbangan elektrolit dan asam/basa (0600) NIC: Manajemen Asam Basa (1910)
Tujuan a. Pertahankan kepatenan jalan nafas;
No. Indikator Awal b. Posisikan pasien dengan semi fowler
1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernapasan atau fowler untuk mendapatkan
2. Irama pernapasan ventilasi yang adekuat;
Keterangan: c. Pertahankan kepatenan akses selang IV;
1. Keluhan ekstrime d. Monitor saturasi oksigen;
2. Keluhan berat e. Berikan terapi oksigen.
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Monitor Pernafasan (3350)
pola napas (00032) pasien menunjukkan hasil: a. Monitor tingkat, irama kedalaman dan
Status Pernafasan (0415) usaha nafas;
Tujuan b. Catat pergerakan dada, kesimetrisan;
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 c. Monitor kebisingan respirasi;
1. Frekuensi pernapasan d. Palpasi ekpansi dada;
2. Irama pernapasan e. Auskultasi suara nafas;
3. Kedalaman inspirasi f. Membuka jalan napas;
4. Kepatenan jalan napas g. Memberi terapi oksigen;
Suara auskultasi h. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
5. ventilasi;
napas
6. Saturasi oksigen i. Monitor pernapasan lewat hidung.
Pernapasan cuping NIC: Terapi Oksigen (3320)
7. a. Berikan oksigen seperti yang
hidung
Keterangan: diperintahkan;
1. Keluhan ekstrime b. Monitor aliran oksigen;
2. Keluhan berat c. Periksa perangkat (alat) pemberian
3. Keluhan sedang oksigen secara berkala untuk
4. Keluhan ringan memastikan bahwa konsentrasi (yang
5. Tidak ada keluhan telah) ditentukan telah diberikan;
d. Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut tidak
mengganggu upaya pasien untuk
bernapas.
NIC: Manajemen Jalan Nafas (3140)
a. Posisikan pasien dengan semi fowler
atau fowler untuk memaksimalkan
ventilasi;
 b. Lakukan fisioterapi dada;
c. Buang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk;
d. Instruksikan pasien untuk melakukan
batuk efektif;
e. Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan.
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen Asam Basa (1910)
perfusi jaringan pasien menunjukkan hasil: a. Pertahankan kepatenan jalan nafas
perifer (00204) Perfusi jaringan perifer (0407) b. Posisikan klien untuk mendapatkan
Tujuan ventilasi yang adekuat (misalnya
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 membuka jalan nafas dan menaikkan
Pengisian kapiler jari posisi kepala di tempat tidur)
1. c. Pertahankan kepatenan akses selang IV
kaki
Suhu kulit ujung kaki d. Monitor kecenderungan pH arteri,
2. PaCO, dan HC03 dalam rangka
dan tangan
Nilai rata-rata tekanan mempertimbangkan jenis
3. ketidakseimbangan yang terjadi
darah
Bruit di ujung kaki (misalnya, respiratorik atau metabolik)
4. dan kompensasi mekanisme fisiologis
dan tangan
5. Edema perifer yang terjadi (misalnya, kompensasi
6. Suhu tubuh paru atau ginjal dan penyangga
7. Irama pernafasan fisiologis/physiological buffers)
8. Tekanan nadi e. Pertahankan pemeriksaan berkala
9. Kedalaman inspirasi terhadap pH arteri dan plasma elektrolit
untuk membuat perencanaan perawatan
Keterangan:
yang akurat
a. Keluhan ekstrime
b. Keluhan berat f. Monitor gas darah arteri (ABGs), level
c. Keluhan sedang serum serta urin elektrolit jika
d. Keluhan ringan diperlukan.
e. Tidak ada keluhan Manajemen Cairan (1030)
a. Monitor status pasien
b. Jaga intake/asupan yang akurat dan
catat output [pasien]
c. Monitor status hidrasi (misalnya,
membran mukosa lembab, denyut nadi
adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
d. Monitor status hemodinamik,
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP, jika ada
e. Monitor tanda tanda vital pasien
f. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
g. Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan kalori
harian
h. Tingkatkan asupan oral (misalnya,
memberikan sedotan, menawarkan
cairan di antara waktu makan,
mengganti air es secara rutin,
menggunakan es untuk jus favorit
anak, potongan gelatin ke dalarn kotak
yang menyenangkan, menggunakan
cangkir obat kecil), yang sesuai
 i. Dukung pasien dan keluarga untuk
membantu dalarn pemberian makan
dengan baik
j. Konsultasikan dengan dokter jika
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau
memburuk
4. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Perawatan jantung (4040)
jantung (00029) pasien menunjukkan hasil: a. Secara rutin mengecek pasien baik
Kefektifan pompa jantung (0400) secara fisik dan psikologis sesuai
No. Indikator Awal Tujuan dengan kebijakan tiap penyedia layanan
1 2 3 4 5 b. Pastikan tingkat aktivitas pasien yang
1. Tekanan darah sistol tidak membahayakan curah jantung
2. Tekanan darah diastol c. Evaluasi episode nyeri dada (intensitas,
3. Denyut jantung apikal lokasi, radiasi, durasi dan faktor yang
4. Denyut nadi perifer memicu serta meringankan nyeri dada)
5. Urin output d. Monitor EKG, adalah perubahan
6. Keseimbangan intake segmen ST
dan output dalam 24 e. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
jam f. Catat tanda dan gejala penurunan curah
Keterangan: jantung
1. deviasi berat dari kisaran normal g. Dokumentasikan disritmia jantung
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal h. Monitor toleransi aktivitas pasien
3. Deviasi sedang dari kisaran normal i. Lakukan terapi relaksasi
4. Deviasi ringan dari kisaran normal j. Batasi rokok
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal k. Monitor sesak nafas, kelelahan takipnea
dan ortopnea
Status sirkulasi (0401) Perawatan jantung : akut (4044)
 No. Indikator Awal Tujuan a. Monitor fungsi hati dengan cara yang
1 2 3 4 5 tepat
1. Tekanan darah rata-rata b. Auskultasi suara jantung
2. Kekuatan nadi karotis c. Hindari pasien terlalu kepanasan atau
kanan kedinginan
3. Kekuatan nadi brakialis d. Tunda memandikan jika
kanan memungkinkan
4. Kekuatan nadi brakialis e. Instruksikan pasien untuk menghindari
kiri aktivitas yang menyebabkan valvasa
5. PaO2 manuver (misalnya mengejan saat
6. PaCO2 buang air besar)
7. Capilary refill f. Monitor keefektifab pengobatan
Keterangan: g. Tawarkan dukungan spiritual kepada
1. deviasi berat dari kisaran normal pasien
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal Pengaturan hemodinamik (4150)
3. Deviasi sedang dari kisaran normal a. Lakukan penilaian komprehensif
4. Deviasi ringan dari kisaran normal terhadap status hemodinamik (yaitu,
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal memeriksa tekanan darah, denyut
jantung, denyut nadi, tekanan vena
jugularis, tekanan vena sentral, atrium
kiri dan atrium kanan, tekanan ventrikel
dan tekanan arteri pulmonalis)
b. Gunakan berapa parameter untuk
menentukan status klinis pasien
c. Kurangi kecemasan dengan
memberikan informasi secara akurat
dan perbaiki setiap kesalahpahaman
d. Lakukan auskultasi pada jantung
e. Monitor efek obat
f. Tinggikan kepala tempat tidur
g. Tinggikan kaki tempat tidur
h. Pasang kateter urin
i. Berikan obat vasodilator dan
vasokontriktor
Monitor hemodinamik invasive (4210)
a. Bantu dengan memasukkan dan
melepaskan selang invasif
hemodinamik
b. Monitor denyut jantung dan ritme
c. Bantu dengan pemeriksaan x-ray dada
setelah memasukkan kateter pulmunal
d. Dokumentasikan arteri pulmonary dan
gelombang sistemik
e. Bandingkan parameter hemodinamik
dengan tanda dan gejala klinik lain
f. Inspeksi inserasi area untuk adanya
tanda pendarahan atau infeksi
g. Monitor hasil laboratorium untuk
mendeteksi kemungkinan infeksi pada
kateter
h. Instruksikan pasien akan pembatasan
aktivitas saat kateter berada di
tempatnya
5. Risiko defisien Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen Cairan (4120)
volume cairan pasien menunjukkan hasil: a. Timbang BB tiap hari & monitor status
(00028) Keseimbangan cairan (0601) pasien;
Tujuan b. Jaga intake dan catat output cairan;
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 c. Monitor status hidrasi;
1. Hipotensi ortostatik d. Monitor TTV;
2. Suara nafas adventif e. Terapi IV
3. Asites f. Dukung pasien keluarga untuk
4. Distensi vena leher membantu dalam pemberian makanan
5. Edema perifer yang baik
Bola mata cekung dan NIC: Monitor Cairan (4130)
6. a. Monitor berat badan
lembek
7. Konfusi b. Monitor intake dan output dan catat
8. Kehausan c. Monitor seum dan elektrolit urin
9 Kram otot d. Tentukan jumlah dan jenis intake
cairan serta kebiasaan eliminasi
10 Pusing
e. Tentukan faktor resiko yang mungkin
Keterangan:
menyebabkan ketidakseimbangan
1. Keluhan berat
cairan
2. Keluhan cukup berat
f. Tentukan apakah pasien mengalami
3. Keluhan sedang
dehidrasi
4. Keluhan ringan
g. Periksa turgor kulit, membran mukosa
5. Tidak ada keluhan
h. Monitor tanda-tanda gejala asites
i. Monitor warna, kuantitas, dan berat
urin
6. Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Peningkatan latihan : latihan kekuatan
mobilitas fisik pasien menunjukkan hasil: (0201)
(00085) Toleransi terhadap aktivitas (005)
1. Berikan informasi mengenai jenis
Tujuan
No Indikator Awal latihan yang bisa dilakukan
1 2 3 4 5
2. Modifikasi gerakan dan metode dalam
Saturasi oksigen 
1. mengaplikasikan resistensi untuk pasien
ketika beraktivitas
yang harus berada di kursi roda atau
Frekuensi nadi ketika 
2. tempat tidur
beraktivitas
3. Bantu mengembangkan program latihan
Frekuensi pernapasan 
3. kekuatan yang sesuai dengan tingkat
ketika beraktivitas kebugaran otot, hambatan
Kemudahan bernafas 
4. muskuloskeletal seperti ROM, miring
ketika beraktivitas kanan dan kiri;
TD sistolik ketika  4. Spesifikkan tingkat resistensi, jumlah
5.
beraktivitas pengulangan, jumlah latihan, dan
TD diastolik ketika  frekuensi dari sesi latihan menurut level
6.
beraktivitas kebugaran dan ada atau tidaknya faktor
7. Temuan/ hasil ekg  risiko;
8. Warna kulit  5. Instruksikan untuk beristirahat sejenak
9. Kecepatan berjalan  setiap selesai latihan, jika diperlukan.
10. Jarak berjalan 
Toleransi dalam  Bantuan perawatan diri (1800)
11.
menaiki tangga
Kekuatan tubuh  1. Monitor kemampuan perawatan diri
12. secara mandiri;
bagian atas
Kekuatan tubuh  2. Monitor kebutuhan klien terkait alat
13. kebersihan diri, alat bantu berpakaian,
bagian bawah
berdandan, eliminasi, dan makan;
Keterangan: 3. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
a.Keluhan ekstrim normal sehari-hari sampai batas
b.Keluhan berat kemampuan klien.
c.Keluhan sedang
d.Keluhan ringan Terapi Oksigen (3320)
e.Tidak ada keluhan
1. Kaji RR dan irama pernafasan klien
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
melalui sistem humidifier
4. Sediakan oksigen ketika pasien
dipindahkan
 DAFTAR PUSTAKA

Bukhori dan Prihatini. 2006. Diagnosis Sepsis Menggunakan Procalcitonin. [serial

online ] http://journal.unair.ac.id/filerPDF/IJCPML-12-3-06.pdf. [diakses pada 19
November 2018].

Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing

Interventions Classification (NIC). Edisi 6. Jakarta: EGC.

Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing

Outcomes Classification (NOC). Edisi 6. Jakarta: EGC.

Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta :

EGC.

Cox L, Williams B, Sicherer S, Oppenheimer J, Sher L, Hamilton R, et al. Pearls

and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College
of Allergy, Asthma and Immunology/American Academy of Allergy, Asthma
and Immunology Specific IgE Test Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol.
2008;101:580–92.

Guntur H. 2007. Sepsis. In : Sudoyo, Aru (et all). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid III. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Ilmu
Penyakit Dalam FKUI.

Herdman, T. Heather, Shigemi, K. 2018. NANDA Internasional Inc. diagnosa

keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Mansjoer Arief. 2016. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta:

FKUI.

Santosa, B. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika.

Smeltzer dan Bare. 2001. Buku AjarKeperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth Vol 2. Jakarta : EGC