ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN SEPSIS
Mulyani Her Krisnamurti
 Pendahuluan
 Sepsis dan sepsis berat merupakan penyebab utama kematian pada pasien kritis yang dirawat di ruang
perawatan intensif (intensive care unit/ICU)
 Sampai saat ini sepsis dan syok septik masih merupakan tantangan besar bagi dunia kedokteran. Seiring
penjalanan sepsis menjadi syok septik, risiko kematian meningkat secara signifikan. Setiap jam
keterlambatan pemberian antibiotik telah terbukti meningkatkan angka kematian syok septik sebesar
7,6%
 Kompleksnya patogenesis dan patofislogi sepsis melibatkan hampir semua jenis sel, jaringan, dan sistem
organ. Dalam artikel ini dibahas definisi, etiologi, dan patogenesis/patofisiologi sepsis dan syok septik
yang meliputi patogen penyebab infeksi dengan faktor virulensinya, respon pejamu, respon inflamasi,
sistem koagulasi yang terganggu, dan disfungsi organ
Definisi

 Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai manifestasi respons sistemik terhadap infeksi.
Respon inflamasi sistemik adalah keadaan yang melatarbelakangi sindrom sepsis. Respon
ini tidak hanya disebabkan oleh adanya bakterimia, tetapi juga oleh sebab-sebab lain.
 kerusakan dan disfungsi organ bukanlah disebabkan oleh infeksinya, tetapi juga respon
tubuh terhadap infeksi dan beberapa kondisi lain yang mengakibatkan kerusakan-
kerudasakan pada sindrom sepsis tersebut.
 Pada keadaan normal, respon ini dapat diadaptasi, tapi pada sepsis respon tersebut menjadi berbahaya
 Sepsis adalah respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh berbagai macam organisme yang
infeksius; bakteri gram negatif, bakteri gram positif, fungi, parasit, dan virus. Tidak semua individu yang
mengalami infeksi menjadi sepsis, dan terdapat suatu rangkaian dari beratnya infeksi dari proses yang
terlokalisisir menjadi bakteriemia sampai ke sepsis dan menjadi septik syok
 The Society of Critical Care Medicine(SCCM) dan Europan Society of Intensive Care Medicine(ESICM)
berdasarkan The Third International Concensus For Sepsis And Septic Shock(Sepsis-3) mendefinisikan
sepsis sebagai disfungsi organ yang mengancam nyawa, yang disebabkan oleh adanya disregulasi respon
tubuh terhadap infeksi. Untuk penggunaan klinis, organ disfungsi diwakili dengan peningkatan skor
Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment(SOFA) 2 atau lebih.
 Adanya disfungsi organ dengan menggunakan skor SOFA dihubungkan dengan mortalitas di rumah sakit
lebih dari 10%.
epidemiologi

• Epidemiologi sepsis mencapai 132 - 300 per 100.000 penduduk di dunia dengan angka
mortalitas mencapai >50%.
• Insidensi sepsis berdasarkan International Classification of Disease bervariasi antara 132
sampai 300 per 100.000 penduduk di dunia per tahun. Di Amerika Serikat diperkirakan
kasus sepsis terjadi sebanyak 750.000 dengan kematian sebanyak 200.000 setiap tahunnya.
Di Inggris didapatkan adanya insidensi sepsis berkisar antara 88 - 102 per 100.000
penduduk setiap tahunnya
 DIAGNOSIS
LAMA BARU
SIRS Takikardi (>90x/menit) , Takipnea Tidak ada istilah SIRS
(>20x/menit) ,Temperatur (38ºC) , ,
Leukositosis >12.000 µL-1 atau leukopeni

SEPSIS SIRS + fokal infeksi Suspek atau dengan infeksi + 2 dari 3 tanda
qSOFA , Tekanan darah sistol ≤ 100 mmHg,
Laju pernapasan ≥22x/menit ,Penurunan
kesadaran (GCS ≤13) , Atau peningkatan
skor SOFA ≥ 2

SEPSIS BERAT Sepsis + disfungsi organ, Laktat > 2 Tidak ada istilah sepsis berat
mmol/L, Kreatinin > 2 mg/dL, Bilirubin > 2
mg/dL, Trombosit < 100.000 µL
,Koagulopati (INR >1,5)

SYOK SEPTIC Sepsis + Hipotensi Sepsis +

Setelah mendapatkan cairan yang adekuat Vasopresor untuk mencapai MAP >65
mmHg + Laktat >2 mmol/L setelah
mendapatkan cairan resusitasi adekuat
 Penunjang :
 Kultur (luka, sputum, urine, darah) untuk mengindentifikasi organisme penyebab sepsis. Sensitivitas
menentukan pilihan obat-obatan yang paling efektif. Ujung jalur kateterintravaskuler mungkin diperlukan
untuk memindahkan dan memelihara jika tidak diketahui cara memasukannya.
 Darah lengkap : Ht mungkinmeningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. Leukopenia
(penurunan SDP) terjadi sebelumnya, dikuti oleh pengulangan leukositosis (15.000 – 30.000) dengan
peningkatan pita (berpiondah ke kiri) yang mempublikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah
besar.
 Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan asidosis, perpindahan
cairan, dan perubahan fungsi ginjal.
 Pemeriksaan pembekuan : Trombosit terjadi penurunan (trombositopenia) dapat terjadi karena agregasi
trombosit. PT/PTT mungkin memanjang mengindentifikasikan koagulopati yang diasosiasikan dengan
iskemia hati atau sirkulasi toksin atau status syok.
• Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic,disfungsi hati, syok.
• Glukosa serum, hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneogenesis dan glikogenolisis
di dalam hati sebagai respon dari perubahan selulaer dalam metabolisme.
• BUN/Kr terjadi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi , ketidakseimbangan /
gagalan hati.
• AGD terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya dalam tahap
lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic terjadi karena kegagalan
mekanisme kompensasi.
• Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul protein dan SDM.
• Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindentifikasikan udara bebas
didalam abdomen dapat menunjukan infeksi karena perforasi abdomen / organ pelvis.
• EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan disritmia yang
menyerupai infark miokard.
 Surviving sepsis campaign bundles
(2018)
 Early Goal Directed Therapy (EGDT) ditandai dengan antibiotika awal dan resusitasi
cairan agresif berdasarkan hemodinamik dan pemantauan laboratorium.
 Pengelolaan 1 jam pertama (time zero/wkt presentasi)
 Ukur kadar laktat, ulang pengukuran kadar laktat jika kadar laktat awal> 2mmol/l
 Lakukan kultur darah, untuk penentuan pemberian antibiotika
 Antibiotika spectrum luas
 Resusitasi cairan kristaloid 30ml/kgBB untuk hipotensi atau kadar laktat>4 mmol/l
 Vasopressor dapat diberikan jika terjadi hipotensi selama atau setelah resusitasi cairan untuk menjaga
MAP≥65 mmHg
 Hipotensi disebabkan oleh depresi miokard, vasodilatasi extravascation patologis dan sirkulasi volume
karena kebocoran kapiler luas.
 Time zero: triase di IGD atau di tempat perawatan lain waktu awal ditemukannnya elemen sepsis.
 Kontrol sumber infeksi dan antibiotika:
 pd th 2016 direkomendasikan pemberian antibiotika empiris spectrum luas yang mencakupsemua kemungkinan
pathogen (bakteri dan potensi virus)
 Regimen antibiotika empiris awal untuk pasien syok septic harus mencakup 2 antibiotika dari kelas yang berbeda
( kombinasi)
 Pasien dengan bakteremia, sepsis neutropenik atau sepsis tanpa syok tidak memerlukan terapi antibiotika
kombinasi
 Kortikosteroid
 Pemberian kortiosteroid empirishidrokortison 200mg iv/hari
 Pada pasien syok septic hanya apabila terapi vasopressor dan resusitasi cairan gagal untuk mencapai stabilitas
hemodinamik
 Pemberian produk darah;
 Tranfusi darah merah hanya jika HB <7 gr/dl, kecuali jika terjadi hipoksemia persisten, iskemia
miokard, perdarahan akut, atau penyakit jantung iskemik aktif
 Erythropoietin tidak dianjurkan untuk pengobatan anemia karena sepsis
 FFP dipertimbangkan pada pasien yang mengalami kelainan koagulasi
 Pemberian trombosit jika kadar < 10.000/mm3 tanpa adanya perdrhan atau < 20.000/mm3 jika
ada risiko tinggi perdarahan, jk perdarahan aktif atau adanya prosedur operasi yg direncanakan ,
tranfusi jk kadar trombosit 50.oo0/mm3
 Kegagalan pernapasan dan ventilasi mekanik
 Lakukan dengan segera upaya resusitasi untuk mempertahankan patensi dan keadekuatan jalan napas, dan
memastikan oksigenasi dan ventilasi
 Airway harus dikontrol dan pasien diberikan oksigen dengan menggunakan ventilasi mekanik. Hal ini biasanya
membutuhkan intubasi endotrakeal dan ventilator. Tujuan dari semua upaya resusitasi adalah untuk menjaga
pengiriman oksigen tetap adekuat.
 Strategi pemberian cairan konservatif pada pasien dengan ARDS
 Uji pernapasan spontan dan protocol penyapihan
 Penggunaan agen penghambat neuromuskuler selama ≤48 jam
 Indikasi untuk intubasi dan ventilasi mekanik adalah: kegagalan jalan napas, adanya perubahan status mental,
kegagalan ventilasi dan kegagalan untuk oksigenasi. Pada sepsis, oksigen tambahan hampir selalu diperlukan
 peningkatan kebutuhan oksigen oleh otot-otot pernafasan,bronkokonstriksi dan asidosis; penggunaan ventilasi
mekanis jka diperlukan
 Kontrol glikemik:
 Pertahankan kadar gula darah≤150mg/dl dg infus intravena insulin dan glukosa continue ( The
surviving sepsis guidelines)
 Rekomendasi, sedasi, control gula darah, terapi penggantian ginjal (RRT), terapi bikarbonat
 Profilaksis ulkus ulcer, dan tromboemboli vena
 Profilaksis DVT dengan heparin LMWH lebih direkomendasikan
 Profilaksis stress ulcer dengan H2 Beta bloker atau PPI (Pump Proton Inhibitor)
 Nutrisi:
 Pemberian nutrisi enteral secepatnya
 Penggunaan pump untuk pemberian nutrisi
 Pemantauan rutin residu lambung
 Pencegahan aspirasi
 Pertimbangkan untuk kondisi2 tertentu seperti fase terminal
 Pelayanan yang berkualitas untuk menunjang pelayanan pasien paliatif
 Pertimbangkan keputusan kemungkinan penghentian perawatan
 Sifat individual
 Kerjasama dengan komite etik untuk membantu dalam pengambilan keputusan
 Strategi perawatan paliatif dipertimbangkan setelah 72 jam pasien masuk ICU
 Faktor prognosis buruk:
 Syok
 Kadar laktat meningkat
 Kegagalan organ terutama jantung dan paru
Management :

 Step ABC:
1) Lakukan dengan segera upaya resusitasi untuk mempertahankan patensi dan keadekuatan jalan
napas, dan memastikan oksigenasi dan ventilasi. manajemen Penanganan hipotensi pertama
kali adalah dengan resusitasi volume secara agresif, baik dengan kristaloid isotonik, atau dalam
kombinasi dengan koloid. Jangan mengganggu denyut jantung: karena takikardia adalah
manuver kompensasi
2) Airway harus dikontrol dan pasien diberikan oksigen dengan menggunakan ventilasi mekanik.
Hal ini biasanya membutuhkan intubasi endotrakeal dan ventilator. Tujuan dari semua upaya
resusitasi adalah untuk menjaga pengiriman oksigen tetap adekuat.
 3) Indikasi untuk intubasi dan ventilasi mekanik adalah: kegagalan jalan napas,
adanya perubahan status mental, kegagalan ventilasi dan kegagalan untuk
oksigenasi. Pada sepsis, oksigen tambahan hampir selalu diperlukan
4) peningkatan kebutuhan oksigen oleh otot-otot pernafasan,bronkokonstriksi dan
asidosis; penggunaan ventilasi mekanis jka diperlukan

• Step C: re-establishing the circulation

1) Hipotensi disebabkan oleh depresi miokard, vasodilatasi extravascation patologis
dan sirkulasi volume karena kebocoran kapiler luas.
2) Pemberian cairan resusitasi (kristaloid) seperti salin normal atau laktat ringer.
Pemberian cairan dalam jumlah besar dapat menimbulkan redistribusi ke
interstisial (ekstravaskular) sehingga pasien dapat menjadi sangat edematous.
3) Pemberian resusitasi kristaloid dapat berhubungan dengan acidemia, karena
hyperchloremia (disebut "asidosis dilutional"). Cairan Ringer laktat tidak aman
diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati parah.
• Step D = Detective work - history, physical, immediate investigation
1) Kaji riwayat, lakukan pemeriksaan fisik pada pasien, dan mengukur sejauh mana
sepsis: suhu, jumlah sel putih, asam-basa status dan budaya.
2) Pemilihan antimikroba ditentukan oleh sumber infeksi dan perkiraan terbaik dari
organisme yang terlibat
• Step E = Step E: Empiric Therapy – Antibiotics and Activated Protein C
Pemilihan antibiotik tertentu tergantung pada:
- Hasil kultur (menentukan jenis dari bakteri dan resistensi terhadap mikroba)
- Status immune pasien (pasien dengan neutropenia dan penggunaan obat
immunosuppressive ), alergi, kelainan fungsi renal dan hepar.
- ketersediaan antibiotik, pola resistansi rumah sakit, dan variabel klinis pasien
diperlakukan
- Pemberian activated protein C bila ada indikasi Activated protein C memodulasi
inflamasi dan koagulasi baik pada sepsis berat, dan mengurangi kematian. Activated
protein C (drotrecogin alfa) merupakan protein endogen yang mempromosikan
fibrinolisis dan menghambat trombosis dan inflamasi.
• Step F = Find and control the source of infection
1) Respon inflamasi sistemik terjadi bersamaan dengan infeksi persisten
2) temukan sumber dan melakukan kontrol
3) Pemeriksaan kultur dilakukan sebagai bagian dari penyelidikan sumber infeksi
4) Pemeriksaan diagnostic lainnya
• Step G = Gut: feed it to prevent villus atrophy and bacterial translocation
1) Pemberian nutrisi untuk mencegah atrophy villus dan bakterial translokasi
2) Pencegahan atrofi vili mukosa usus dan bakteri translokasi melibatkan restorasi aliran darah
splanknik dan gizi lumen usus.
3) Efek obat vasoaktif terhadap aliran darah ke usus. Lapisan usus membutuhkan oksigen, dari
darah, dan nutrisi, agar lumen usus tetap utuh. Keberadaan lapisan ini penting sebagai
penghalang terhadap translokasi bakteri
4) Pemberian nutrisi enteral mempertahankan hal tersebut. Strategi perlindungan telah muncul:
menggabungkan vasodilator splanknik, seperti dobutamine, nutrisi : Immunonutrition
5) Strategi terkini tentang pemberian nutrisi enteral yaitu dengan menggabungkan glutamin, omega-
3 asam lemak, arginin dan ribonucleotides dan zat makan konvensional. Ada beberapa bukti
bahwa formula ini dapat mengurangi risiko infeksi.
• Step H = Hemodynamics: assess adequacy of resuscitation and prevention of organ
failure
1) Kaji keadekuatan resusitasi dan pencegahan gagal organ
2) Kecukupan resusitasi dievaluasi dengan melihat pada perfusi organ , menggunakan
pemeriksaan klinis dan interpretasi variabel.
3) Pengukuran tekanan darah langsung (menggunakan jalur arteri) adalah penting untuk
membimbing terapi, dan ada hubungan yang kuat antara pemulihan tekanan darah dan
output urin.
4) Tekanan vena sentral berguna untuk memantau status volume, tapi nilai kecil dalam hal
perfusi organ. Analisa gas darah, pH, defisit dasar dan laktat serum adalah panduan yang
berguna dari semua perfusi tubuh dan metabolisme anaerobik.
5) Selama proses resusitasi, harus bertahap mengurangi asidosisnya dan defisit dasar dari
laktat dalam serum.
• Step I = IatrogenicIatrogenic injuries and complications
1) Monitor pemberian analgesia, sedasi dan psikospiritual pasien, kontrol gula darah dan
monitor adanya adrenal insufisiensi
2) Pasien sakit kritis di unit perawatan intensif memiliki kondisi yang rentan terhadap
sumber infeksi
 3) Pencegahan trombosis vena dalam (DVT), luka tekanan. Selain itu, penggunaan
endotrakealtube dapat menjadi jalan bagi organisme untuk menginfeksi paru-paru
4) Penggunaan neuromuscular blocking agents dan steroids dapat menjadi factor
predisposisi terjadinya polymiopati.
5) Semua intervensi yang diberikan dapat memberikan efek komplikasi padapasien.
Pemasangan central line dapat menimbulkan pneumothoraks, emboli udara. Sehingga
perlu dikaji betul manfaat dari semua intervensi yang dilakukan.
• Step J = Justify your therapeutic plan
1) Lihat keefektifan rencana terapi dan menilai kembali therapy yang sudah dilakukan
2) Jika hemodinamik pasien sudah stabil dan sumber infeksi telah dikendalikan, adalah
tidak mungkin bahwa kateter arteri paru-paru akan terus menjadi manfaat, bahkan
dapat memberikan risiko negatif.
3) Spektrum terapi antimikroba harus dipersempit, sesuai dengan hasil laboratorium
4) Secara agresif upaya untuk melakukan penyapihan penggunaan vasopressor dan
ventilasi mekanik harus dilakukan.
• Step KL = Keep Looking. Have we adequately controlled the source? Are there
secondary sources of infection/inflammation
1) Monitor segala sesuatu yang mungkin terjadi, apakah kita sudah menguasai
sumber infeksi? Apakah ada sumber-sumber sekunder infeksi / peradangan
2) Tim perawatan harus selalu waspada terhadap sumber kontrol. Hal-hal yang harus
diwaspadai misalkan pasien tetap tidak stabil atau jika tanda-tanda infeksi baru
muncul , jumlah sel darah putih meningkat . Ingatlah infeksi baru cenderung
datang dari pernapasan, saluran kemih. Pada saluran cerna tidak beresiko
terjadinya kolesistitis, stress ulcer
• Step MN = Metabolic and Neuroendocrine control. Tight control of blood sugar.
Address adrenal insufficiency. Think about early aggressive dialysis in renal
failure
1) Kontrol ketat gula darah
2) Monitor adanya insufisiensi adrenal. Lakukan dialisa bila ditemukan adanya
gagal ginjal akut
3) Sepsis adalah penyakit multisistem dipengaruhi oleh respon neuroendokrin.
Hiperglikemia tidak dapat dihindari dan ada bukti yang bagus bahwa kontrol gula
darah meningkatkan harapan hidup
Diagnosis keperawatan

1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF berhubungan dengan Proses infeksi;

Hipersekresi Jalan Nafas dibuktikan dengan(d.d) Batuk tidak efektif; tidak mampu batuk;
sputum berlebih; mengi; whezing; ronkhi
2. GANGGUAN PERTUKARAN GAS berhubungan dengan(b.d) Perubahan membrane
alveolus-kapiler dibuktikan dengan (d.d) asidosis respiratorik, alkalosis respiratorik;
hipoksemia, pola nafas abnormal.
3. GANGGUAN VENTILASI SPONTAN berhubungan dengan(b.d) Gangguan
metabolisme; Kelelahan otot pernafasan dibuktikan dengan (d.d) PCO2↑ ; PO2↓ ; SaO2
↓ ; Volume tidal menurun; Penggunaan otot bantu nafas meningkat
4. GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN berhubungan dengan (b.d) Penurunan fungsi ventrikel
dibuktikan dengan (d.d) Frekuensi nadi< 50x/menit atau >150x/menit; Sistolik< 60 mmHg atau> 200
mmHg ; Frekuensi nafas< 6 x/menit atau> 30 x/menit; SaO2 <85% ; Suhu< 34,5°C.
5. RESIKO SYOK dibuktikan dengan (d.d) Hipoksia; Sepsis ; Sindrom respon inflamasi sistemik.
6. ANSIETAS berhubungan dengan (b.d) Ancaman kematian; Krisis situasional dibuktikan dengan (d.d)
merasa bingung; merasa khawatir; tampak gelisah; tampak tegang; sulit tidur.
7. DEFISIT PERAWATAN DIRI berhubungan dengan (b.d) kelemahan dibuktikan dengan tidak mampu
mandi, berpakaian, makan, toileting, berhias diri.
 Luaran Keperawatan
1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF : BersihanJalan Nafas
Definisi:kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten
Metode: Dokumentasi Manual/Tertulis◦ Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 Jam maka bersihan jalan nafas
meningkat dengan kriteria hasil:
1.Batuk efektif meningkat
2.Produk sputum menurun

3.Mengi;Whezing;Ronkhi menurun

2. GANGGUAN PERTUKARAN GAS :PertukaranGas

Definisi:oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler dalam batas normal
Metode:Dokumentasi Manual/Tertulis◦Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4 Jam maka pertukaran gas meningkat
dengan kriteriahasil:
1.Tingkat kesadaran (GCSE4V5M6/KomposMentis)

2.Dispnea menurun

3.Pola nafas membaik {dalam batas normal (RR:16–22x/menit)}

4.Bunyi nafas tambahan menurun

3. GANGGUAN PERTUKARAN GAS : Keseimbangan Asam Basa
Definisi: Ekuilibrium antara ion hydrogen diruang intraseluler dan ekstra seluler tubuh
Metode Dokumentasi Manual/Tertulis ◦Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 12 Jam maka keseimbangan
asambasa meningkat dengan kriteria hasil :
1.Frekuensi nafas membaik(dalambatasnormal)
2.Irama nafas membaik (dalambatasnormal)
3.pH membaik (dalambatasnormal)
4.Kadar CO2 membaik (dalam batas normal)
5.Kadar bikarbonat membaik (dalam batas normal)
4. GANGGUAN VENTILASI SPONTAN : Ventilasi Spontan
Definisi: keadekuatan cadangan energy untuk mendukung individu mampu bernafas secara
spontan
Metode Dokumentasi Manual/Tertulis◦ Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 Jam maka
ventilasi spontan meningkat dengan kriteria hasil:
1.Dispnea menurun
2.Penggunaan otot bantu nafas menurun
3.Volume tidal membaik (dalambatasnormal)
4.PCO2 membaik (dalam batas normal)
5.PO2 membaik (dalam batas normal)
5. GANGGUAN VENTILASI SPONTAN : Respon Ventilasi Mekanik
Definisi: Efektivitas pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang didukung oleh ventilasi secara
mekanik Metode
Dokumentasi Manual/Tertulis ◦Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 Jam maka respon
ventilasi mekanik meningkat dengan kriteria hasil:
1.FiO2 memenuhi kebutuhan meningkat (dalambatasnormal)
2.Saturasi O2 meningkat (dalambatasnormal)
3.Infeksi paru menurun
4.Kesulitan bernafas dengan ventilator menurun
6. GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN : Status Sirkulasi
Definisi: Pengedaran berbagai zat yang diperlukan keseluruh tubuh dan pengambilan zat yang tidak
diperlukan untuk dikeluarkan dari tubuh Metode Dokumentasi Manual/Tertulis ◦Setelah dilakukan
intervensi keperawatan selama 30 menit maka status sirkulasi membaik dengan kriteria hasil:
1.Kekuatan nadi meningkat (dalam batas normal)
2.Saturasi O2 meningkat (dalam batas normal)
3.Tekanan darah sistolik membaik (dalam batas normal)
4.Tekanan diastolic membaik(dalam batas normal)
5.Tekanan nadi membaik (dalam batas normal)
6.Tekanan arteri rata-rata membaik (dalam batas normal)
7. RESIKO SYOK : Tingkat Syok
Definisi: Ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh,yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang
mengancam jiwa.
Metode Dokumentasi Manual/Tertulis ◦Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 30 menit maka tingkat syok
menurun dengan kriteria hasil:
1.Tekanan arteri rata-rata membaik (dalam batas normal)
2.Tekanan darah sistolik membaik (dalam batas normal)
3.Tekanan diastolic membaik (dalam batas normal)
4.Frekuensi nadi membaik (dalam batas normal)
5.Frekuensi nafas membaik (dalam batas normal)
6.Tingkat kesadaran membaik (dalam batas normal /GCS E4V5M6/ Kompos Mentis)
8. ANSIETAS : Tingkat Ansietas
Definisi: Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap obyek yang tidak jelas dan spesifik
akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.
Metode Dokumentasi Manual/Tertulis ◦Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 Jam
maka tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil:
1.Verbalisasi kebingungan menurun
2.Verballisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
3.Perilaku gelisah menurun
4.Perilaku tegang menurun
9. DEFISIT PERAWAATAN DIRI : Perawatan Diri
Definisi: kemampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
Metode Dokumentasi Manual/Tertulis ◦Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 Jam
maka perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil:
1.Kemampuan mandi meningkat
2.Kemampuan mengenakan pakaian meningkat
3.Kemampuan makan meningkat
4.Kemampuan ke toilet meningkat
 Intervensi keperawatan
1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF: LATIHAN BATUK EFEKTIF
Definisi: melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring,trakea,dan bronkiolus dari secret atau
benda asing dijalan nafas.
Observasi
✓Identifikasi kemampuan batuk
✓Monitor adanya retensi sputum
✓Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
Teraupetik
✓Atur posisi semifowler atau fowler
✓Buang secret pada tempat sputum
Edukasi
✓Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
✓Anjurkan Tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik ,ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
selama 8detik →ulangi sebanyak 3kali
✓Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik nafas dalam yang ke 3 Kolaborasi
✓Kolaborasikan pemberian terapi mukolitik atau ekspektoran→Jikaperlu
 BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF: MANAJEMEN JALAN NAFAS
Definisi: mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas.
Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usahanafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Teraupetik
 Posisikan semifowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari→Jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasikan pemberian terapi mukolitik atau ekspektoran atau bronkodilator→Jika perlu
 BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF: MANAJEMEN ISOLASI
Definisi: mengindentifikasi dan mengelola pasien yang beresiko menularkan penyakit, menciderai, atau merugikan oranglain.
Observasi
 Identifikasi klien yang membutuhkan isolasi
Teraupetik
 Tempatkan satu pasien satu kamar
 Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan sederhana dikamar klien
 Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin setelah digunakan
 Lakukan kebersihan tangan pada 5 momen
 Pasang alat proteksi diri sesuai SPO Lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak dengan klien
 Minimalkan kontak dengan klien→sesuai kebutuhan
 Batasi/tidak boleh ada pengunjung
 Pastikan kamar klien selalu dalam kondisi bertekanan negatif
2. GANGGUAN PERTUKARAN GAS: PEMANTAUAN RESPIRASI
Definisi: Mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastikan kepatenan jalan nafas dari keefektifan pertukaran
gas
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik)
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD Teraupetik
 Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan→Jika perlu
 GANGGUAN PERTUKARAN GAS: TERAPI OKSIGEN
Definisi: memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi kondisi kekurangan oksigen jaringan
Obervasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen (seperti oksimetri, Analisa Gas Darah)
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Teraupetik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea→Jika perlu
 Gunakan oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas klien
Kolaborasi : Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 GANGGUAN PERTUKARAN GAS: MANAJEMEN ASAM BASA
Definisi: Mengidentifikasi, mengelola, dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa
Observasi
 Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa
 Monitor frekuensi dan kedalaman nafas
 Monitor irama dan frekuensi jantung
 Monitor perubahan pH, PCO2, dan HCO3
Teraupetik
 Ambil specimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
 Berikan oksigen sesuai indikasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik→Jika perlu
3. GANGGUAN VENTILASI SPONTAN: DUKUNGAN VENTILASI
Definisi: memfasilitasi dalam mempertahankan pernafasan spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas di paru-
paru.
Observasi
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
 Monitor status respirasi dan oksigenasi (misalnya frekuensi dan kedalaman nafas, penggunaan otot bantu nafas,
bunyi nafas tambahan, saturasi oksigen)
Teraupetik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan posisi semifowler atau fowler
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (misalnya nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non
rebreathing).
 Gunakan bag-valve mask →jika perlu Kolaborasi Kolaborasikan pemberian brokhodilator→jikaperlu
 GANGGUAN VENTILASI SPONTAN: MANAJEMEN VENTILASI MEKANIK
Definisi: mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan nafas buatan melalui alat yang diinsersi ke dalam trakea.
Observasi
 Periksa indikasi ventilator mekanik (misalnya kelelahan otot nafas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik)
 Monitor efek negative ventilator (misalnya deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung,
distensi gaster, emfisema subkutan)
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea, dan laringTeraupetik
 Atur posisi kepala 45-60° untuk mencegah aspirasi
 Reposisi klien setiap2 jam →jika perlu
 Lakukan penghisapan lender sesuai kebutuhan Kolaborasi
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator (misalnya control volume, control tekanan atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedative, analgesic, sesuai kebutuhan
 Kolaborasikan penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus
4. GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN: CODE MANAGEMENT

Definisi: mengkoordinasikan penanganan gawat darurat untuk penyelamatan jiwa klien.

Observasi

 Monitor tingkat kesadaran

 Monitor irama jantung

 Monitor pemberian PPGD/ BTCLS/ ATCLS/ BCLS/ ACLS sesuai protocol yang tersedia

Teraupetik

 Panggil bantuan jika klien tidak sadar

 Aktifkan code blue Lakukan resusitasi jantung paru,

 jika perlu Berikan bantuan nafas, jika perlu Pasang monitor jantung Pasang akses vena, jika perlu Siapkan intubasi, jika perlu

Akhiri tindakan jika ada tanda-tanda sirkulasi spontan (misalnya nadi karotis teraba, kesadaran pulih)

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian defibrilasi atau kardioversi, jika perlu

 Kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin, jika perlu▪ Kolaborasi pemberian amiodaron, jikaperlu
5. RESIKO SYOK: PENCEGAHAN SYOK
Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan resiko terjadinya ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan
nutrisi untuk mencukupi kebutuhan jaringan
Observasi:
 Monitor status kardiopolmunal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, tekanan darah, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetrinadi, AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan responpupil
Teraupetik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen>94%
 Persiapkan intubasi danVentilasi mekanis, jika perlu
Kolaborasi : Kolaborasi pemberian intravena, jikaperlu
kesimpulan

 Sepsis adalah mekanisme kompleks yang dapat meliputi patogen penyebab infeksi dengan
faktor virulensinya, respon pejamu, respon inflamasi, sistem koagulasi yang terganggu, dan
disfungsi organ. Kompleksnya perubahan imunopatologi dan sistem koagulasi bertangung
jawab terhadap morbiditas dan mortalitas pasien sepsis dan syok septiK
 Kecepatan dan ketepatan dalam respon menentukan tingkat keberhasilan perawatan
 Perawat garda terdepan dalam menghadapi pemasalahan pasien: prinsip melakukan asuhan
keperawatan HOLISTIC CARE