LAPORAN PENDAHULUAN

SEPSIS

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Pengertian
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuhdan
menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai
dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis.
Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif yang disebabkan
oleh infeksi yang menyebar luas. Meski telah terjadi peningkatan kecanggihan
dari terapi antibiotik, insiden syok septik ini terus meningkat selama 50 tahun
terakhir, dengan angka kematian berkisar antara 40% sampai 90%. Syok Septik
adalah penyebabkematian utama dalam unit perawatan intensif.
Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar
luasyang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma,
syokseptik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah
sakit.Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus
abdomendan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.
2. Etiologi
Invasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk
menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah keadaan
ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan yang disebut syok
septik. Beberapa organisme dapat mendatangkan respons yang lebih kuat dari
pada yang lain. Pada pasien rawat inap, organisme gram negatif (mis.Escherichia
coli, Klebsiella, Enterobacter, dan spesies Serratia, Pseudomonasaeruginosa,
spesies Proteus, Neisseriameningitidis, Bacteroidesfragilis) sering dikaitkan
dengan syok septik dari pada organisme gram positif (misa. S.Aureus,
Streptococcuspneumoniae).
Organisme yang menyerang aliran darah selain endotoksin
(komponen dinding sel dari organisme gram negatif) atau eksotoksin (toksinyang
dihasilkan oleh S. Aureus dan organisme lain). Reaksi sistem immunterhadap
toksin yang dikenali ini adalah kompleks dan bervariasi di antaraorganisme yang
berbeda.
Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi,
meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, danvirus
3. Patofisiologi
Mikroorganisme penyebab yang paling umum dari syok septik adalah bakteri
gram-negatif. Namun demikian, agen infeksius lain seperti bakteri grampositif
dan virus juga dapat menyebabkan syok septik. Ketika mikroorganisme
menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan respon imun. Responsimun
ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai
efek yang mengarah pada syok.
Peningkatan permeabilitas kapiler,yang mengarah pada perembesan cairan
dari kapiler, dan vasodilatasi adalah dua efek tersebut.
 Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang
mengakibatkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arterio vena
perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan
kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya
hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler
menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat
sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh
penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman.
Syok septik terjadi dalam dua fase yang berbeda. Fase pertama,
disebutsebagai fase “hangat” atau hiperdinamik, ditandai oleh tingginya curah
jantung dan vasodilatasi. Pasien menjadi sangat panas atau hipertermik dengan
kulit hangat kemerahan. Frekuensi jantung dan pernafasan meningkat.
Haluaranurine dapat meningkat atau tetap dalam kadar normal. Status
gastrointestinal mungkin terganggu seperti yang dibuktikan oleh mual, muntah,
atau diare.
Fase lanjut, disebut sebagai fase “dingin” atau hipodinamik, yang
ditandai oleh curah jantung yang rendah dengan vasokonstriksi yang
mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi
hipovolemiayangdisebabkan oleh kehilangan volume intravaskular melalui
kapiler. Pada fase initekanan darah pasien turun, dan kulit dingin serta pucat.
Suhu tubuh mungkinnormal atau dibawah normal. Frekuensi jantung dan
pernapasan tetap cepat.Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat terjadi
kegagalan organ multipel
4. Manifestasi Klinik
Tanda klinis septik syok sangat bervariasi diantara pasien. Pasien
yangdiketahui infeksinya dan pasien yang sangat disupresi kekebalannya
sehinggaberada pada risiko terhadap syok harus dipantau tanda vitalnya secara
rutin dandiawasi. Pada keadaan tertentu, perawat harus menyadari tanda-tanda :
a. Demam
b. Takikardia (>90 denyut/menit)
c. Takipnea (>20 kali/menit)
d. Adanya kekurangan perfusi organ atau disfungsi dalam bentuk
1) Perubahan status mental
2) Hipoksemia bila diukur dengan gas darah arteri
3) Peningkatan kadar laktat
4) Haluaran urine (<30ml/jam)
5) PaCO2 < 32 mmHg
6) WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3
5. Komplikasi
a. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan
hipoksiajaringanyang berkepanjangan
b. Sindrom distres pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus
kapiler karena hipoksia
c. Acute Renal Failure (ChronicKidneyDisease)
 d. Perdarahan usus
e. Gagal hati
f. Gagal jantung
g. Kematian
6. PemeriksaanPenunjang
Pengumpulan spesimen urin, darah, sputum. Pantau kadar darah
(kadarantibiotik, BUN (Blood Urea Nitrogen), kreatinin, jumlah sel darah putih,
Rontgen.
Gambaran Hasil laboratorium :
a. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
b. Hiperglikemia > 120 mg/dl
c. Peningkatan Plasma C-reaktif protein
d. Peningkatan plasma procalcitonin.
e. Serum laktat > 1 mMol/L
f. Creatinin> 0,5 mg/dlI
g. NR > 1,5
h. APTT > 60
i. Trombosit < 100.000/mm3
j. Total bilirubin > 4 mg/dl
k. Biakan darah, urine, sputum hasil positif
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan
tindakanresusitasi yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan
secaraintensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat
darurat.Tindakan mencakup airway, breathing, circulation, oksigenasi,
terapicairan, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan
dengankateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai tekanan vena
sentral(CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65 mmHg dan
produksiurin>0,5 ml/kgBB/jam.
a. Oksigen
Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai
akibatdisfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan
ventilasimaupunperfusi. Transpor oksigen ke jaringan juga dapat
terganggu akibatkeadaanhipovolemik dan disfungsi miokard
menyebabkan penurunan curah jantung. Kadar hemoglobin yang
rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oleh eritrosit
menurun. Transpor oksigen kejaringan dipengaruhi juga oleh gangguan
perfusi akibat disfungsi vaskuler,mikrotrombus dan gangguan
penggunaan oksigen oleh jaringan yangmengalami iskemia.
Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan
upayameningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor
oksigendan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.
b. Terapi cairan
Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberiancairan
baik kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang diberikan
perludimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara
 klinisrespon terhadap pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan
tekanandarah, penurunan ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan
kulit danekstremitas, produksi urin, dan membaiknya penurunan
kesadaran. Perludiperhatikan tanda kelebihan cairan berupa
peningkatan tekanan venajugular, ronki, gallop S3, dan penurunan
saturasi oksigen.
Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl)
disertaitekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi
albuminperlu diberikan. Transfusi eritrosit (PRC) perlu diberikan pada
keadaanperdarahan aktif, atau bila kadar Hb rendah pada
keadaan tertentumisalnya iskemia miokardial dan renjatan septik. Kadar
Hb yang akandicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.
c. Vasopresor dan Inotropik
Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan
hipovolemikteratasi dengan pemberian cairan secara adekuat,
tetapi pasien masihmengalami hipotensi. Terapi vasopresor
diberikan mulai dosis rendahsecara titrasi untuk mencapai MAP 60
mmHg, atau tekanan sistolik 90mmHg. Untuk vasopresor dapat
digunakan dopamin dengan dosis >8mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-
1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-
0,5 mcg/kg/menit. Inotropik yang dapatdigunakan adalah dobutamin
dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8mc/kg/menit, epinefrin 0,1-
0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase (amrinon dan milrinon).
d. Bikarbonat
Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH<7,2
atauserum bikarbonat <9 meq/l, dengan disertai upaya untuk
memperbaikikeadaanhemodinamik
e. Disfungsi Renal
Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat
dilakukanhemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu
(continuoushemofiltration).Pada hemodialisis digunakan gradien
tekanan osmotik dalam filtrasisubstansi plasma, sedangkan pada
hemofiltrasi digunakan gradien tekananhidrostatik. Hemofiltrasi
dilakukan kontinu selama perawatan, sedangkanbila kondisi telah stabil
dapat dilakukan hemodialisis.
f. Nutrisi
Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak,cairan,
vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin,
diutamakanpemberian secara enteral dan bila tidak memungkinkan beru
diberikansecaraparenteral.
g. Kortikosteroid
Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada
indikasiinsufisiensi adrenal, dan diberikan secara empirik bila terdapat
dugaankeadaan tersebut. Hidrokortison dengan dosis 50mg bolus
intravena 4 kaliselama 7 hari pada pasien renjatan septik
menunjukkan penurunanmortalitas dibanding kontrol.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Data Fokus Pengkajian
1) Identitas
Identitas Klien Meliputi nama, No. RM, usia, status
perkawinan, pekerjaan,agama, pendidikan, suku, alamat rumah,
sumber biaya, tanggalmasuk RS, diagnosa
medis.IdentitaspenanggungjawabMeliputi nama, umur, hubungan
dengan pasien, pendidikan, danalamat.
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan
fisikdifokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah
dialamidan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra
diripasien.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat
dianamnesa meliputi palliative, provocative, quality,
quantity,region, radiaton, severityscale dan time.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian
riwayatini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit
sekarangdan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan
untukmemberikan tindakan selanjutnya. Biasanya
sebelumnyamempunyai penyakit infeksi seperti pneumonia, dan
lain-lain.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh
anggotakeluarga yang mejadi faktor resiko, 3 generasi.
e) Riwayat psikososial dan spiritual
Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan,
fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya, mengkaji
dampakpenyakit pasien pada keluarga dalam hal
perawatan dirumah, perubahan hubungan, masalah
keuangan,keterbatasan waktu dan masalah-masalah dalam
keluarga.Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum
dansaat sakit.Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat
sakit.f)LingkunganKaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari
kebersihan, polusidan bahaya.
f) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakitRiwayat gizi
dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransiterhadap
makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan pola
eliminasi, insensiblewaterloss, pola personal hygiene, polaistirahat
tidur, pola aktivitas dan latihan, pola kebiasaan
yangmempengaruhi kesehatan.
3) Pengkajian Primer
Kaji keadaan umum dan kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan,
suhu,TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS.
a) Airway
Yakinkan kepatenan jalan napas, Berikan alat bantu napas jika
perlu (guedel atau nasopharyngeal), Jika terjadi penurunan fungsi
pernapasan segera kontak ahli anestesi dan Bawa segera mungkin
ke ICU
b) Breathing
Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan
gejala yang signifikan, Kaji saturasi oksigen, Periksa gas darah
arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis,
Berikan 100% oksigen melalui non re-breathmask, Auskulasi
dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada, Periksa foto
thorak
c) Circulation
Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda
signifikan, Monitoring tekanan darah, tekanan darah, Periksa
waktu pengisian kapiler, Pasang infuse dengan menggunakan
canul yang besar, Berikan cairan koloid – gelofusin atau
haemaccel, Pasang kateter, Lakukan pemeriksaan darah lengkap,
Siapkan untuk pemeriksaan kultur, Catat temperature,
kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36oC,
Siapkan pemeriksaan urin dan sputum, Berikan antibioticspectrum
luas sesuai kebijakan setempat.
d) Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien
sepsis padahalsebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik).
Kaji tingkat kesadaran denganmenggunakan AVPU.
e) Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera,
luka dan tempatsuntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
f) Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan
kegagalanfungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman
terhadap kehidupan makapasien harus dibawa ke ICU,
adapun indikasinya sebagai berikut:
Penurunan fungsi ginjal, Penurunan fungsi jantung, Hyposia,
Asidosis, Gangguan pembekuan, Acute respiratory distress
syndrome (ARDS) – tanda cardinal oedema pulmonal.
4) Pemeriksaan fisik :
a) Sistem penglihatan : kaji posisi mata, kelopak mata, pergerakan
bola mata,konjungtiva, kornea, sklera, pupil, adanya
penurunan lapang pandang,penglihatan kabur, tanda-tanda
radang, pemakaian alat bantu lihat dankeluhan lain.
b) Sistem pendengaran : kaji kesimetrisan, serumen, tanda
radang, cairantelinga, fungsi pendengaran, pemakaian alat bantu,
hasil test garpu tala.
c) Sistem wicara : kaji kesulitan atau gangguan bicara.
d) Sistem pernafasan : kaji jalan nafas, RR biasanya
meningkat, irama,kedalaman, suara nafas, batuk, penggunaan
otot dan alat bantu nafas.
e) Sistem kardiovaskuler : kaji sirkulasi perifer (nadi (biasanya
takikardia),distensi vena jugularis, temperatur kulit biasanya
dingin atau hipertemik,warna kulit biasanya pucat, CRT, flebitis,
varises, edema), sirkulasi jantung (bunyi jantung, kelainan
jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeridada, ictuscordis,
kardiomegali, hipertensi).
f) Sistem neurologi : kaji GCS, gangguan neurologis nervus I
sampai XII,pemeriksaanreflek, kekuatan otot, spasme otot dan
kebas/kesemutan.
g) Sistem pencernaan : kaji keadaan mulut, kesulitan menelan,
muntah, nyeridaerah perut, bising usus, massa pada abdomen,
ukur lingkar perut, asites,palpasi dan perkusi hepar, gaster; nyeri
tekan, nyeri lepas, pemasangancolostomi, pemasangan NGT.
h) Sistem imunologi : kaji adanya pembesaran kelenjar getah bening.
i) Sistem endokrin : kaji nafas bebau keton, luka,
exopthalmus, tremor,pembesaran kelenjar thyroid, tanda
peningkatan gula darah.
j) Sistem urogenital : kaji distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri
perkusi,urine, penggunaan kateter dan keadaan genital.
(jika sudah terjadikegagalan organ multipel yang menyerang
ginjal biasanya nyeri padaginjal pada saat di palpasi dan perkusi)
k) Sistem integumen : kaji keadaan rambut, kuku, kulit.
l) Sistem muskuloskeletal : kaji keadaan ekstremitas, keterbatasan
rentanggerak dan adanya kontraktur, kaji bagaimana pasien
berfungsi, bergerakdan berjalan; beradaptasi terhadap
kelemahan atau palisis, tonusotot/kekuatan otot
2. Pathway
3. DiagnosaKeperawatan
a. Pola Nafas Tidak Efektif
b. Resiko Hipovolemia
c. Perfusi Perifer Tidak Efektif
d. Resiko Infeksi
 4. IntervensiKeperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1 Pola Nafas Setelah dilakukan Tindakan keperawatans elama Manajemen Jalan Nafas
Tidak Efektif 3x24 jam makapola napas membaik dengan Observasi
kriteria hasil : 1. Monitor pola napas
1. Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan
2. Penggunaan otot bantu pernapasan 3. Monitor sputum
menurun Terapeutik
3. Pemanjangan fase ekspirasi menurun 4. Pertahankankepatenanjalan napas dengan head-tilt
4. Frekuensi napas membaik dan chin-lift (jaw trust jikacuriga trauma servikal)
5. Kedalaman napas membaik 5. Posisikan semi fowler atau fowler
6. Berikanminumhangat
7. Lakukanfisioterapi dada, jikaperlu
8. Lakukanpenghisapan lender kurangdari 15 detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
11. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
12. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
13. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 Resiko Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Manajemen Hipovolemia
Hipovolemia 3x24 jam maka status cairan membaik dengan Observasi
kriteria hasil : 1. Periksatanda dan gejala hypovolemia
 1. Kekuatan nadi menigkat
2. Output urine menigkat
3. Membrane mukosa lembab menigkat
4. Ortopnea menurun
5. Dispnea menurun
6. Edema anasarca menurun
7. Edema perifer menurun
8. Frekuensi nadi membaik
9. Tekanan darah membaik
10. Tekanan nadi membaik
3 Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Perifer Tidak 3x24 jam maka perfusi perifer meningkat
Efektif dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi perifer meningkat
2. Warna kulit pucat menurun
3. Pengisian kapiler membaik
4. Akral membaik
5. Turgor kulit membaik
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan posisi modifield Trendelenburg
5. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
7. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian cairan IV Isotonis
9. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
10. Kolaborasi pemberian cairan koloid
11. Kolaborasi pemberian produk darah
Perawatan Sirkulasi
Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstermitas
Terapeutik
4. Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah
diarea keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada ektermitas
dengan keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada
area yang cedera
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
 9. Lakukan hidrasi
Edukasi
10. Anjurkan berhenti merekok
11. Anjurkan berolahraga rutin
12. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
13. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulen, dan penurun kolestrol, jika perlu
14. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
15. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
beta
16. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
17. Anjurkan program rehabilitas vascular
18. Ajarkan program diet untukmemperbaikisirkulasi
19. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan
4 Resiko Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Pencegahan Infeksi
Infeksi 3x24 jam maka tingkat infeksi menurun dengan Observasi
kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
1. Demam menurun Terapeutik
2. Kemerahan menurun 2. Batasi jumlah pengunjung
3. Nyeri menurun 3. Berikan perawatan kulit pada area edema
4. Bengkak menurun 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
5. Kadar sel darah putih menurun pasien dan lingkungan pasien
5. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko
tinggi
Edukasi
 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
8. Ajarkan etika batuk
9. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RUANGAN ICU
ANALISA KASUS

1. Identitas Klien
Nama : Hari rawat :
Umur : NO RM :
Alamat : Tgl masuk :
Jenis kelamin : Tgl pengkajian :
Pekerjaan : Diagnosa medis :

2. Alasan masuk rumah sakit

Pasien masuk rumah sakit Toto Kabila pada tanggal 10 Juli 2022 pukul 13.53
dengan keluhan nyeri saat BAK 2 hari sebelum masuk rumah sakit, BAK
keluar dengan intensitas sedikit, terdapat bisul pada kaki sebelah kanan 3
sebelum masuk rumah sakit. Tekanan darah 60/40 mmHg, frekuensi nadi 80
x/menit, frekuensi napas 22 x/menit, suhu badan 36,5oC, GCS 15, E 4, M 6, V
5.
3. Alasan masuk ICU
Pasien masuk ruangan ICU dipindahkan dari IGD pada tanggal 11 Juli 2022
pukul 19.15 nyeri saat BAK, BAK dengan intensitas sedikit, tekanan darah
menurun, terjadi peningkatan leukosit 34.6 ribu/uL, demam, nyeri punggung
kaki kiri, kurang dari 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Tekanan darah 80/50
mmHg, frekuensi nadi 86 x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu badan
37,9 oC. terpasang IVFD Ringer Laktat 20 tpm,
4. Keluhan Utama
Nyeri punggung kaki kiri
5. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 Juli 2022 di jam 09.02 pasien
mengeluh nyeri pada punggung kaki, seperti ditusuk-tusuk, menjalar sampai
ke telapak kaki, skala nyeri 6 (sedang), nyeri dirasakan terus-menerus. Pasien
merasa nyeri saat BAK, tampak meringis, gelisah, lemah, tekanan darah 80/50
 mmHg, frekuensi nadi 86 x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, suhu badan
36,7 oC. hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 10 Juli 2022 leukosit
34.6 ribu/uL, GCS 15, E4 M6 V5.

6. Pengkajian fisik dan pengkajian umum

a. Pernapasan
1. Inspeksi : bentuk dada simetris, pasien tidak menggunakan otot bantu
pernapasan
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada pasien
3. Perkusi : bunyi paru redup pada seluruh bagian lumen paru
4. Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan
b. Kardiovaskuler
1. Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada daerah jantung
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : sonor
4. Auskultasi : bunyi regular, bunyi S1 dan S2 lup dup
c. Neurologis dan sensoris
1. Nervus : saraf sensoris untuk pencium pasien normal, pasien dapat
mencium bau-bauan atau wangi-wangian
2. Nervus optikus : mata pasien normal, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
3. Nervus ukalomoterius : pasien dapat menggerakan mata ke atas,
bentuk pupil normal, pada mata kanan dan kiri
4. Nervus torakloris : pasien dapat melakukan gerakan mata
5. Nelvus trigeminus : pasien dapat menelan, gerakan menelan teraba
saraf motorik sensasi wajah, lidah dan gigi dapat dilakukan oleh pasien
6. Nervus abdusen saraf motorik diflesi mata ke lateral dari tosil
pemeriksaan pasien dapat melakukan gerakan ini
7. Nervus regialis : pasien tampak gelisah wajah pasien tampak lemah
 8. Nervus glusaperinges : saraf sensorik dan motorik untuk sensasi rasa
tidak dilakukan pemeriksaan
9. Nervus vagus : saraf sensorik dan motorik untuk reflex muntah dan
menelan
10. Nervus aksesorius : saraf untuk menggerakan bahu, pasien Nampak
menggerakan bahu sendiri
11. Nervus hypoglosus : saraf motorik, untuk gerakan lidah. Lidah pasien
Nampak bisa digerakan mulai dari mengunyah, menelan dan bahkan
bicara.
d. Gastrointestinal
1. Inspeksi : warna kulit sawo matang
2. Auskultasi : terdengar bising usus : 13 kali/menit
3. Perkusi : terdengar bunyi timpani
4. Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar
e. Musculoskeletal : Terdapat luka bagian kaki sebelah kanan. Kekuatan Otot
5555 5555
5555 3333
f. Genitourinaria : pasien terpasang kateter, semenjak sakit pasien belum bab
g. Integument : turgor kulit normal, warna kulit sedikit pucat
h. Endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
i. Psikososial : hubungan dengan keluarga baik
j. Istrahat dan tidur : pasien tidur siang pukul 13.00 sampai pukul 14.30. dan
tidur malam pukul 21.00 sampai pukul 05.00
k. Nutrisi : makan pasien 3-4 sendok makan, Berat badan 70 kg, tinggi 155.
IMT 29
7. Terapi/program medis
N Nama obat indikasi kontraindikasi Efek
O samping
1 Nacl 0,9% digunakan Jangan gunakan tangan/kaki
10 TPM pada kondisi NaCl pada kondisi mengalami
kekurangan hiperhidrasi, bengkak,
natrium dan hipernatremia, nyeri sendi,
klorida, hipokalemia, kondisi kaku, kram
pengganti asidosis, dan otot,sakit
cairan isotonik hipertensi. kepala,
plasma, juga mual, dan
digunakan mungkin
sebagai pelarut juga terjadi
sediaan injeksi reaksi alergi
2 Kidmin untuk memenu Pasien dengan mual,
10 TPM hi kebutuhan hipersensitif muntah,
asam amino kandungan dalam sakit kepala,
pada pasien obat kidmin demam,
gangguan mulut
ginjal baik akut kering.
maupun kronik
yang
mengalami
hipoproteinemi
a, malnutrisi,
dan sebelum
dan sesudah
operasi.
3 Meropenem untuk berbagai pasien yang memiliki Sakit
3x100/IV macam infeksi riwayat kepala.
yang sudah hipersensitivitas Konstipasi.
terbukti atau terhadap Mati rasa
dugaan kuat meropenem. atau
tentang bakteri Peringatan untuk kesemutan.
penyebab pemberian Mual dan
infeksi meropenem muntah.
tersebut, diperuntukan pada Diare.
seperti pneumo pasien sehat, atau Sakit perut.
nia, yang menggunakan Nyeri,
appendicitis, meropenem secara kemerahan,
infeksi kulit berkepanjangan. atau
luas, meningitis bengkak di
dan sepsis area
suntikan.
Sulit tidur.
4 Metronidazo untuk kondisi- Diskrasia darah · Pusing.
le kondisi Kegagalan fungsi Sakit
3x500 seperti bakteria hepar · Gangguan kepala.
mg/IV l vaginosis, ginjal · Mual.
trikomoniasis, Penyakit/gangguan Muntah.
giardiasis, sistem saraf pusat Hilangnya
dracunculiasis, nafsu
Clostridium makan.
difficile colitis, Diare.
dan infeksi Sembelit.
Entamoeba Rasa pahit
histolytica di mulut.

5 Omeprazole untuk tukak pada pasien dengan Sakit

2x40 mg/IV lambung dan hipersensitivitas kepala.
tukak terhadap omeprazole Perut
duodenum, dan obat golongan kembung.
tukak lambung penghambat pompa Mual atau
dan duodenum proton lain. muntah.
yang terkait Diare.
dengan AINS, Sembelit.
lesi lambung
dan duodenum,
regimen
eradikasi H.
pylori
pada tukak
peptik, refluks
esofagitis,
Sindrom
Zollinger
Ellison
6 Metamizole untuk meredak pada pasien yang Tekanan
3x1 mg/IV an rasa nyeri memiliki riwayat darah
sedang hingga hipersensitivitas rendah
berat, seperti terhadap metamizole (hipotensi),
sakit kepala, dan diskrasia darah yang bisa
migrain, sakit ditandai
gigi, nyeri dengan
setelah operasi, pusing, sulit
nyeri akibat berkonsentr
kanker, serta asi, dan
nyeri otot dan pandangan
sendi kabur.
 Mual.
Nyeri perut.
Muntah.
Nyeri dada.
Jantung
berdebar.
Urine
berwarna
merah.

7 Clindamycin sebagai adanya riwayat Mata atau

3x300 antibiotik yang hipersensitivitas kulit
mg/oral banyak terhadap clindamyci berwarna
digunakan n dan lincomycin kekuningan
untuk · Penurunan
menangani frekuensi
infeksi bakteri buang air
anaerob, kecil · Sakit
sebagian besar perut berat
bakteri aerob
gram positif,
dan beberapa
protozoa
8 Gliquidone mengontrol Gliquidone tidak Mual.
1x30 mg/IV kadar gula boleh digunakan Muntah.
darah pada pada kondisi berikut Sakit perut.
pasien Diabetes ini : Diabetes Diare.
Melitus Tipe 2. mellitus tipe 1. Pusing.
Obat ini Ketoasidosis diabetik Kenaikan
bekerja berat badan
menurunkan
kadar gula
darah dengan
merangsang
pelepasan
insulin dari sel
beta pankreas
yang masih
berfungsi.
9 Norepinephr Mengalami pasien hipertensi, Nyeri
ine tekanan darah wanita hamil, pasien terbakar,irit
5,3cc/jam rendah akut dengan trombosis asi, mati
yang vaskular perifer atau rasa, lemas,
mengancam mesenterika kecuali sianosis,
nyawa, diperlukan sebagai pandangan
pengobatan prosedur kabur,
henti jantung penyelamatan jiwa cemas
gemetar
8. Hasil Uji diagnostic
Analisa data
No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1. 12/07/2022 Data subjektif Perfusi perifer
- Pasien tidak efektif b.d
mengeluh lemah penurunan
Data obyektif konsentrasi
- Pasien Nampak hemoglobin d.d
pucat warna kulit pucat
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah :
80/50 mmHg
- Frekuensi nadi :
86x/menit
- Suhu badan :
37,90C
- Frekuensi nafas :
20x/menit
- Hasil lab:
Hemoglobin
10,2
2 12/07/2022 Data subjektif Ketidakstabilan
- Pasien kadar glukosa
mengeluh darah b.d
pusing dan gangguan toleransi
lemah glukosa darah d.d
Data obyektif kadar glukosa
- Pasien Nampak dalam darah tinggi
lemah
- Kadar glukosa
pasien Nampak
meningkat
GDS : 290 mg
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah :
80/50 mmHg
- Frekuensi nadi :
86x/menit
- Suhu badan :
37,90C
- Frekuensi nafas :
20x/menit
Hasil lab: GDS :
290 mg/dL
3 12/07/2022 Data subjektif Nyeri Akut b.d
- Pasien agen pencedera
mengeluh nyeri fisik d.d tampak
 pada punggung meringis
kaki kanan
menjalar sampai
ke telapak kaki
P: yang
meningkatkan
nyeri pada saat
bergerak
Q: nyeri terus
menerus
R : Bagian kaki
kanan
S: Skala nyeri 6
T: Sering
Data obyektif
- Pasien Nampak
meringis
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah :
80/50 mmHg
- Frekuensi nadi :
86x/menit
- Suhu badan :
37,90C
- Frekuensi nafas :
20x/menit
Hasil lab: leukosit
34,6. GCS 15, E4
M6 V5
9. Prioritas diagnose
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d
warna kulit pucat
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa darah
d.d kadar glukosa dalam darah tinggi
3. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak meringis
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial pasien : Tn.A Ruangan : ICU

No. RM :

No SDKI SLKI SIKI

1 Perfusi Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Perawatan Sirkulasi
perifer Tidak 3x24 jam maka perfusi perifer meningkat
Efektif dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi perifer meningkat
2. Warna kulit pucat menurun
3. Turgor kulit membaik
Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstermitas
Terapeutik
4. Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah
diarea keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada ektermitas
dengan keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada
area yang cedera
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
9. Lakukan hidrasi
Edukasi
10. Anjurkan berhenti merekok
11. Anjurkan berolahraga rutin
12. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
13. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulen, dan penurun kolestrol, jika perlu
14. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
15. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
 beta
16. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
17. Anjurkan program rehabilitas vascular
18. Ajarkan program diet untukmemperbaikisirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan
2 Ketidakstabil Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama Manajemen Hiperglikemia
an kadar 3x24 jam maka kestabilan kadar glukosa darah
glukosa meningkat dengan kriteria hasil : Observasi
darah 1. Koordinasi
2. Mengantuk 1. Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
3. Pusing 2. Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuha
4. Lelah/lesu insulin meningkat (mis. Penyakit kambuhan)
5. Kadar glukosa dalam darah membaik 3. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. Poliuri,
polidipsia, polivagia, kelemahan, malaise, pandangan
kabur, sakit kepala)
5. Monitor intake dan output cairan
6. Monitor keton urine, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi

Terapeutik

1. Berikan asupan cairan oral

2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
3. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik

Edukasi

2. Anjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari

250 mg/dL
3. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 4. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
5. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
urine, jika perlu
6. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan)

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
3. Kolaborasipemberian kalium, jika perlu

3 Nyeri Akut Manajemen Nyeri

b.d agen
pencedera Observasi
fisik d.d
tampak 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
meringis kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Inisialpasien : ………………… Ruangan : …………………

No. RM : …………………
DIAGNOSA
No TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Perfusi periver tidak 12/07/22 Perawatan Sirkulasi 12/07/22 jam 13:00
efektif 08:30 S: - paien mengakatakan mengalami luka dan
Observasi
bengkak diarea punggung kaki kanan
1. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada - pasien mengeluh lemah
ekstermitas O:
Hasil : terdapat luka, edema, kemerahan, di bagian kaki kanan - pasien tampak lemah
- terdapat luka dan ada pembengkakan di
area punggung kaki sebelah kanan
Terapeutik - CRT < 2detik
2. Lakukan pencegahan infeksi - pasien tampak pucat
- konjungtifa anemis
Hasil : melakukan perawatan luka dengan dengan tehnik steril
A: masalah perfusi priver tidak efektif
di kaki bagian kanan pasien belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
Edukasi
bengkak pada
3. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat 2. Lakukan pencegahan infeksi
Hasil :menganjurkan pasien melakukan kompres air hangat 3. Anjurkan melakukan perawatan kulit
untuk melancarkan sirkulasi dibagian luka sehingga yang tepa

mengurangi pembengkakan
2. Ketidak seimbangan manajemen hiperglikemia 12/07/2022 jam 13:25
kadar glukosa darah Observasi
1. memonitor kadar glukosa darah, Jika perlu S:
Hasil : hasil pemeriksaan GDS :290 mg - pasien menegluh lemas dan pusing
Terapeutik
2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala O:
hiperglikemia tetap dan ada atau memburuk - Pasien Nampak lemah
Hasil : konsultasi dengan dokter terkait gula darah pasien Tanda-tanda vital
yang berada di atas rentan normal - Tekanan darah : 80/50 mmHg
- Frekuensi nadi : 86x/menit
Edukasi - Suhu badan : 37,90C
3. mengajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan - Frekuensi nafas : 20x/menit
insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian - Hasil lab: GDS : 290 mg/dL
karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)
hasil : mengajarkan pasien jenis jenis makana dan diet gula A : masalah ketidak seimbangan kadar
yangharus di lakuakan glukosa darah
Kolaborasi
4. mengkolaborasi pemberian obat penurun guladarah P: janjutkan intervensi manajemen
Hasil : di berikan obat Gliqidone 1x30mg/ IV hiperglikemia
1. memonitor kadar glukosa darah, Jika
perlu
2. Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap dan
ada atau memburuk
3. mengajarkan pengelolaan diabetes
4. mengkolaborasi pemberian obat
penurun guladarah
3. Nyeri akut * pemberian analgetik 12/07/2022 jam 13:30
Observasi S:
1. mengidentifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, - pasien mengatakan nyeri di bagian kaki
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi) sebelah kanan
Hasil : P: yang meningkatkan nyeri pada saat bergerak
O:
Q: nyeri terus menerus
R : Bagian kaki kanan - pasien tampak meringis
S: Skala nyeri 6 - Pasien tampak gelisah
T: Sering - P: yang meningkatkan nyeri pada saat
bergerak
Terapeutik Q: nyeri terus menerus
2. mendiskusikan jenis analgesik yang disukai untuk R : Bagian kaki kanan
mencapai analgesia optimal, jika perlu S: Skala nyeri 6
Hasil : mendiskusikan dengan dekter terkait pemberian T: Sering
metamizol karena nyeri pasien di katagori sedang
A : masalah nyeri akut pasien belum teratasi
Edukasi
3. menjelaskan efek terapi dan efek samping obat P : lanjutkan intervensi nyeri akut
Hasil : pasien mengatakan menegerti dengan fungsi, dan 1. mengidentifikasi karakteristik nyeri
efeksamping obat analgetik metamizol (mis. pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
Kolaborasi 2. mendiskusikan jenis analgesik yang
4. mengkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, disukai untuk mencapai analgesia
sesuai indikasi optimal, jika perlu
Hasil : metamizol 3x1 mg/IV 3. menjelaskan efek terapi dan efek
samping obat
4. mengkolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, sesuai indikasi
4. Resiko ketidak
seimbangan cairan