Tugas pengganti uas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN GANGGUAN KOGNITIF
DEMENSIA

DISUSUN OLEH
FEBRI DWIYANTO ENGAHU
CO1417049

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2020
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama Lengkap : Ny. L
Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 27 Maret 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Nikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Gorontalo
Pendidikan Terakhir : SMA
Diagnosis Medis : Demensia
Alamat : Desa Kayubulan, Kec. Batudaa Pantai, Kab. Gorontalo

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn. S
Alamat : Desa Kayubulan, Kec. Batudaa Pantai, Kab. Gorontalo
No. Telepon :-
Hubungan dengan Klien : Suami

3. Aktivitas rekreasi
Hobi : Memasak
Bepergian / Wisata : Klien mengatakan jarang berpergian
Keanggotaan organisai : Klien mengatakan tidak tergabung dalam organisasi
Lain – lain :-

4. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

1. Ny. B Meninggal dunia
2. Tn. K Meninggal dunia

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Nama : Tn. K
Umur : Umur 68 thn
Penyebab kematian : Faktor usia

c. Kunjungan keluarga : Klien mengatakan klien tinggal serumah dengan suami

klien
B. Pola kebiasaan sehari – hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan
Nafsu makan
Jenis makanan
Kebiasaan sebelum makan
Makanan yang tidak disukai
Alergi terhadap makanan
Pantangan makanan
Keluhan yang berhubungan dengan makan : Klien mengatakan tidak ada keluhan
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu
Kebiasaan BAK pada malam hari
Keluhan yang berhubungan dengan BAK: Klien mengatakan tidak memiliki
b. BAB
Frekuensi dan waktu
Konsistensi
Keluhan yang berhubungan dengan BAB: Klien mengatakan tidak ada keluhan
Pengalaman memakai pencahar
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi
Pemakaian sabun (ya/tidak)
: Klien mengatakan klien makan 3x
sehari
: Klien mengatakan nafsu makan klien
baik
: Klien mengatakan klien makan nasi
tambah lauk
: Klien mengatakan tidak mempunyai
kebiasaan sebelum makan
: Klien mengatakan tidak suka makanan
yang manis
: Klien mengatakan alergi terhadap
udang
: Klien mengatakan jika makan udang
maka kulitnya akan terasa gatal.
yang berhubungan dengan makan
: Klien mengatakan ferkuensi BAK 5x
sehari
: Klien mengatakan jarang BAK pada
malam hari
keluhan yang berhubungan dengan
BAK
: Klien mengatkan BAB 2x kali sehari
: Klien mengatakan konsistensi feses
lunak
yang berhubungan dengan BAB
: Klien mengatakan tidak ada riwayat
pemakaian pencahar
: Klien mengatakan mandi 2 x sehari
: Klien mengatakan sering memakai
sabun setiap kali mandi
 b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi
Menggunakan pasta gigi
c. Cuci rambut
Frekuensi
Penggunaan shampo (ya/tidak)
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Klien mengatakan sering mencuci
4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam
Tidur siang
Keluhan yang berhubungan dengan tidur
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga
b. Nonton TV
c. Berkebun / memasak
d. Lain – lain
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok (ya/tidak)
b. Minuman keras (ya/tidak)
c. Ketergantungan terhadap obat
7. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari
Jenis Kegiatan
: Klien mengatakan menggosok gigi
setiap kali mandi
: Klien mengatakan menggunakan pasta
gigi saat menggosok gigi
: Klien mengatakan 3 x seminggu
mencuci rambut
: Klien mengatakan sering menggunakan
sampo saat mencuci rambut
: Klien mengatakan sekali dalam 2
minggu menggunting kuku
tangan menggunakan sabun
: Klien mengatakan tidur malam ±2 jam
perhari
: Klien mengatakan tidur siang ±1 jam
perhari
: Klien mengatakan tidur tidak nyaman
dan sering terbangun
: Klieen mengatakan sering jalan pagi
: Klien mengatakan sering nonton tv
: Klien mengatakan senang memasak
:-
: Klien mengatakan tidak merokok
: Klien mengatakan tidak minum
minuman keras
: Klien tidak memiliki ketergantungan
Lama waktu untuk setiap kegiatan
C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir
Klien mengatakan klien sering lupa dan sering terbangun saat malam hari
b. Gejala yang dirasakan
Klien mengatakan saat terbangun pada malam hari karena tidak nyaman
c. Faktor pencetus
Klien mengatakan kerena tidak nyaman saat tidur
d. Timbulnya keluhan
Klien mengatakan timbulnya keluhan pada saat merasa tidak nyaman
e. Waktu mulai timbulnya keluhan
Klien mengatakan waktunya terjadi pada malam hari
f. Upaya mengatasi
Klien mengatakan membiarkan hal tersebut terjadi
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita
Klien mengatan tidak memiliki penyakit yang pernah diderita
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain – lain)
Klien mengatakan alergi terhadap udang
c. Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan
d. Riwayat dirawat di rumah sakit
Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit
e. Riwayat pemakaian obat
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat pemakaian obat

3. Pengkajian / pemeriksaan fisik (observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan

palpasi)
a. Keadaan umum (TTV) : compos mentis, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 82 x/menit,
suhu : 36,7 oC, Frekuensi pernapasan : 18 x/menit
b. BB / TB : 56 kg/153 cm
c. Rambut : Berwarna putih tidak rata, bersih
d. Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sclera putih, tidak ada
benjolan, pupil isokor, terdapat kantung mata
e. Telinga : Simetris, pendengaran baik
f. Mulut, gigi, dan bibir : Bibir atas dan bawah simetris, tidak terdapat bibir
sumbing, gigi palsu, gusi dan gigi bersih
g. Dada : Pergerakan dada simetris, bentuknya normal, tidak ada
nyeri tekan, suara dada sonor, tidak ada suara nafas
tambahan
 h. Abdomen : Bentuk datar, bising usus 12x/menit, tidak ada nyeri
tekan
i. Kulit : Kulit lembab, sawo matang, turgor kulit keriput
j. Ekstremitas atas : Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan secara leluasa,
kekuatan otot 5.
k. Ekstremitas bawah : Tidak terjadi kelemahan, kekuatan otot 5.

D. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Lingkungan bersih dan rapih pada setiap
2. Penerangan
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi dan wc
5. Pembuangan air kotor
6. Sumber air minum
7. Pembuangan sampah
8. Sumber pencemaran
9. Resiko Injuri
ruangan
: Penerangan menggunakan lampu listrik
: Sirkulasi udara baik dan terdapat ventilasi
: Bersih dan ketersediaan air memadai
: Pembuangan langsung mengalir ke saluran air
: Depot air minum
: Pembuangan sampah tersedia dibelakang rumah
: Tidak ada sumber pencemaran
: Tidak ada yang menyebabkan terjadinya cedera

E. Psikologis
1. Pengenalan masalah-masalah utama
Klien dapat memahami dan mengenal masalah yang dihadapi
2. Sikap terhadap proses penuaan
Klien memahami bahwa saat ini dirinya sudah tua dan lebih rentan kena penyakit
3. Perasaan dibutuhkan
Klien membutuhkan kasih sayang
4. Koping stressor
Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan oleh pihak keluarga
5. Penyesuaian diri
Klien dapat menyesuaikan diri dalam setiap keadaan
6. Kegagalan
Klien mengatakan mengalami kegagalan dalam memiliki anak
7. Harapan saat ini dan yang akan dating
Klien mengatakan ingin kumpul bersama keluarga
8. Fungsi kognitif
a. Daya ingat
Daya ingat klien kurang baik
b. Proses pikir
Proses pikir klien baik
c. Alam perasaan
Klien saat ini baik-baik saja tetapi jauh dari keluarga membuatnya sedih
d. Orientasi
Klien dapat mengorientasi waktu, tempat, dan orang
 e. Kemampuan dalam penyelesaian masalah
Jika ada masalah klien sering menceritakan kepada suami

F. Sosial Ekonomi
1. Sumber keuangan
Sumber keuangan klien berasal dari kebun yang dikelolah oleh suaminya
2. Kesibukan dalam mengisi waktu
Klien tidak memiliki kesibukan selain memasak
3. Teman tinggal
Klien tinggal bersama istrinya
4. Kegiatan organisasi
Klien mengatakan tidak terikat dalam organisasi
5. Pandangan terhadap lingkungannya
Klien menilai lingkungan sekitarnya nyaman
6. Hubungan dengan orang lain di luar rumah
Hubungan klien dengan orang lumayan baik
7. Yang biasa mengunjungi
Klien mengatakan siapa saja yang ingin datang
8. Penyaluran hobi/keinginan sesuai fasilitas yang ada
Klien mengatakan senang memasak

G. Spiritual
1. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sering beribadah dirumah
2. Kegiatan keagamaan
Klien mengatakan sering mengikuti tadarus Qur’an
3. Cara lanjut usia menyelesaikan masalah
Klien mengatakan dalam memecahkan masalah harus bersama suami dan
meminta petunjuk oleh Allah SWT
4. Penampilan Lansia
Penampilan klien cukup baik

H. Psikososial
1. Tingkat ketergantungan : Klien dapat melakukan kegiatan secara mandiri
2. Focus diri : Klien merasa tidak nyaman saat tidur malam hari
3. Perhatian : Klien butuh perhatian dari keluarga pada masa tuanya
4. Rasa Kasih Sayang : Klien masih ingin bertemu dengan keluarga yang jauh

I. Pengkajian Fungsional Klien

(KATZ Indeks)
Termasuk / kategori yang manakah klien :
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
 b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi.
h. Lain-lain :

Keterangan :
Klien mengatakan dapat melakukan kegiatan secara mandiri baik itu makan,
BAB/BAK, menggunakan pakaian, dan mandi

J. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :
catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01
 02
 03
 04
 05
 06
 07
 08
 09
 10
Jumlah : 7 Jumlah : 3
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun
lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secar menurun

Interpretasi hasil :
a.      Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b.      Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
 c.       Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d.      Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM
I. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

- Klien mengatakan sering lupa
- Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari

2. Data objektif
- Klien tampak mengerutkan alisnya saat ditanyakan tanggal berapa hari ini
- Klien tidak ingat siapa nama presiden Indonesia sebelumnya saat diberi pertanyaan
- Klien tidur selama ±3 jam perhari
- Terdapat kantung mata
- Klien sering menguap

II. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN
1. Gangguan Memori
Data subjektif
- Klien mengatakan sering lupa

Data Objektif
- Klien tampak mengerutkan alisnya saat ditanyakan tanggal berapa hari ini
- Klien tidak ingat siapa presiden Indonesia sebelumnya saat diberi pertanyaan
2. Gangguan pola tidur
Data subjektif
- Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari
Data objektif
- Klien tidur ±3 jam perhari
- Terdapat kantung mata
- Klien sering menguap

III. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN

KDM
 Penyakit (Diagnsa Medis) Klien : Demensia
Respon utama : Sering lupa saat diberi pertanyaan
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)

Proses penuaan

Gangguan penuaan Gangguan terhadap

daya ingat, gangguan lingkungan sekitar,
kognitif, gangguan social seperti
teman sekitar

Perubahan mengawasi
keadaan kompleks dan Susah mengawali tidur,
berfikir abstrak sering terbangun
malam hari

Gangguan Memori
Kesulitan mengatur
pola tidur

Gangguan pola tidur

IV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan memori berhubungan dengan proses penuaan ditandai dengan sering lupa
dan tidak tau jika diberi pertanyaan
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penuaan ditandai dengan sering
terbangun malam hari dan ada kantung mata
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Luaran Intervensi
1 Gangguan Memori Setelah dilakukan tindakan Orientasi Realita
Definisi : keperawatan selama 3 kali kunjungan Observasi
Ketidakmampuan mengingat maka memori meningkat dengan 1. Monitor perubahan kognitif dan perilaku
beberapa informasi atau kriteria hasil : 2. Monitor perubahan orientasi
perilaku. 1. Verbalisasi kemampuan mengingat Terapautik
Data subjektif informasi factual meningkat 3. Perkenalkan nama saat memulai interaksi
- Klien mengatakan sering 2. Verbalisasi pengalaman luka 4. Orientasikan orang, tempat dan waktu
lupa menurun 5. Fasilitasi akses informasi
Data Objektif Edukasi
- Klien tampak mengerutkan 6. Anjurkan perawata diri secara mandiri
alisnya saat ditanyakan
tanggal berapa hari ini.
- Klien tidak ingat siapa
presiden Indonesia
sebelumnya saat diberi
pertanyaan.

2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur

Definisi :
Gangguan kualitas dan
kuantitas waktu tidur akibat
faktor eksternal
Data subjektif
- Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
Data objektif
- Klien tidur ±3 jam perhari
- Terdapat kantung mata
- Klien sering menguap
keperawatan selama 3 kali kunjungan Observasi
maka pola tidur membaik dengan 1. Identifikasi pola dan aktivitas tidur
kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor penggangu tidur
1. Keluhan sering terbangun menurun Terapautik
3. Lakukan proses untuk meningkatkan
kenyamanan
4. Modifikasi lingkungan
Edukasi
5. Ajarkan faktor – faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
6. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur