Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. Karakteristik Demografi
1. Indentitas Diri Klien
Nama lengkap : Rosniati Pendidikan terakhir : SD
Tempat / tgl lahir : Payobasung, 26-06- Diagnosa Medis ( bila ada ) : Asam Urat
1952
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Cerai mati Alamat : jln. Kaluek rt/rw 003/001 kel
payobasung kec payakumbuh timur
Agama : Islam
Suku bangsa : WNI / Minang

2. Keluarga atau orang lain yang penting / dekat yang dapat dihubungi
 Nama : Hendriko
 Alamat : Payobasung
 No. Telepon : 082277492529
 Hubungan dengan Klien : Anak
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
 Pekerjaan saat ini : Klien mengatakan pekerjaan saat ini
adalah sebagai ibu rumah tangga
 Pekerjaan sebelumnya : Klien mengatakan sebelumnya dia bekerja
sebagai pedagang harian
 Sumber pendapatan : Klien mengatakan sumber pendapatan
bantuan dari anaknya
 Kecukupan pendapatan : Klien mengatakan insya allah cukup
4. Aktifitas rekreasi
 Hobi : Klien mengatakan hobinya memasak
 Berpergian / wisata : Klien mengatakan tidak ada
bepergian atau ketempat wisata
 Keanggotaan organisasi : Klien mengatakan tidak ada mengikuti
organisasi
 Lain – lain :-
5. Riwayat keluarga
Nama Keadaan saat ini Keterangan
Nn. Y Baik / sehat cucu

B. Pola Kebiasaan Sehari – hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan : Klien menagatakan makanya 3x dalam
sehari
 Nafsu makan : Klien mengatakan nafsu makan nya baik
 Jenis makanan : Klien mengatakan memakan jenis
makanan yang sama dengan anggota keluarga lain nya
 Kebiasaan sebelum makan : Klien mengatakan kebiasaan
sebelum makan yaitu mencuci tangan dan mengambil ar minum terlebih
dahulu dan memakan buah seperti pisang
 Makanan yang tak disukai : Klien mengatakan tidak ada
makanan yang tidak di sukai
 Alergi terhadap makanan : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
apapun sebelumnya
 Pantangan makanan : Klien mengatakan tidak ada pantangan
 terhadap makanan apapun
 Keluhan yang berhubungan
Dengan makanan :
Klien mengatakan tidak ada keluhan
yang berhubungan dengan makanan

2. Eliminasi
a. BAK
  Frekuensi dan waktu : Klien mengatakan buang air kecil normal
dalam sehari
 Kebiasaan BAK pada malam
Hari :
Klien mengatakan kebiasaan BAK
pada malam hari ada sekali-sekali
 Keluhan yang berhubungan
Dengan BAK :
Klien mengatakan tidak ada keluhan
yang berhubungan dengan BAK
b. BAB
 Frekuensi dan waktu : Klien mengatakan BAB sekali sehari dan
selalu di pagi hari
 Konsistensi : Klien mengatakan konsistensi BAB nya
normal
 Keluhan yang berhubungan
Dengan BAB :
Klien mengatakan tidak ada keluhan
yang berhubungan tentang BAB
 Pengalaman memakai laxantif
Pencahar :
Klien mengatakan tidak memakai
laxantif sebelumnya

3. Personal
hygiene a.Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi : Klien mengatakan mandi 2x sehari pagi
dan sore
 Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : Klien mengatakan ada memakai sabun
setiap mandi
b. Oral hygiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi : Klien mengatakan ada menggosok
gigi 2x sehari pagi dan sore
 Mengunakan pasta gigi :
Klien mengatakan ada menggunakan pasta gigi
c. Cuci rambut
 Frekuensi : Klien mengatakan mencuci rambut 2x
dalam seminggu
 Pengunaan shampo ( ya/tidak) : Klien mengatakan ada
menggunakan shampo
d. Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku : Klien mengatakan mengguntig
kuku 1x dalam sepuluh hari
 Kebiasaan mencuci tangan
Pakai sabun :
Klien mengatakan ada
mempuyai kebiasaan mencuci
tangan pakai sabun
4. Istirahat dan tidur
 Lama tidur malam : Klien mengatakan lama tidur malam
hanya 5 jam dari pukul 00:00 – 05:00 wib
 Lama tidur siang : Klien mengatakan lama tidur siang hanya
15 menit
 Keluhan yang berhubungan
 dengan Tidur :
Klien mengatakan mempunyai
keluhan punggung sakit saat tidur
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : Klien mengatakan ada melakukan
olahraga seperti maraton
b. Nonton TV : Klien mengatakan ada nonton TV
untuk mengisi waktu luang
c. Berkebun / memasak : Klien mengatakan ada Berkebun /
memasak untuk mengisi waktu luang
d. Lain – lain :
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis / frekuensi / jumlah / lama pakai
)
a. Merokok ( ya / tidak ) : Klien mengatakan tidak ada kebiasaan
merokok
b. Minuman keras ( ya / tidak ) : Klien mengatakan tidak ada meminum
minuman keras
c. Ketergantungan terhadap obat : Klien mengatakan tidak ada
tergantungan thdp obat

7. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
Sholat subuh Pukul 05-00 s/d 05:15 wib
mengaji Pukul 05;20 s/d 06:00 wib
maraton Pukul 06:10 s/d 07:00 wib
Mandi Pukul 07:15 s/d 07:30 wib
Memasak & Mencuci piring Pukul 08:00 s/d 09:00 wib
istirahat
berkebun Pukul 10:00 s/d 12:00 wib
ISHOMA Pukul 12:30 – 14:00 wib
Tidur siang Pukul 14:15 s/d 14:30 wib
Menonton TV Pukul 14:35 s/d 15:30 wib
Mandi dan sholat ashar Pukul 15:35 s/d 16:00 wib
Santai depan rumah
Sholat magrib & mengaji Pukul 18:17 s/d 19:30 wib
Sholat isya Pukul 19:35
Menonton TV Pukul 20:00 s/d 23:59
Tidur 00:00

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
 a. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir : Klien mengatakan kaki sakit
karena gejala asam urat
b. Gejala yang dirasakan : Klien mengatakan kaki terasa
kesemutan secara tiba tiba
c. Fakor keluhan : (  ) Mendadak ( ) bertahap
d. Waktu mulai timbulnya keluhan : Klien mengatakan
timbulnya keluhan 2 tahun terakhir
e. Upaya mengatasi
( ) Pergi ke RS / klinik pengobatan / dokter praktek
( ) Pergi ke bidan / perawat
( ) mengkonsumsi obat sendiri
(  ) mengkonsumsi obat – obatan tradisional
( ) lain – lain sebutkan…………………………
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan pernah
menderita sakit perut dan sesak bagian ulu hati
b. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak ada
memiliki alergi
c. Riwayat kecelakaan : Klien mengatakan pernah
mengalami kecelakaan ditabrak motor
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : Klien mengatakan tidak
pernah dirawat dirumah sakit
e. Riwayat pemakaian obat : Klien mengatakan tidak ada
memakai obat
3. Pengkajian / pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan
palpasi )
a. Keadaan umum ( TTV ) : TD : 140/70 mmhg, Nadi :
80x/mnt, Suhu : 37c
b. BB/TB : 63Kg / 145 Cm
c. Rambut : rambut klien tampak
bersih, berwarna putih, agak berminyak
d. Mata : Simetris kanan kiri, konjungtiva
ananemis
e. Telinga : Simetris kanan kiri, bersih,
tidak ada nyeri
f. Mulut, gigi dan bibir : Lidah dan gigi bersih, dan
memakai gigi palsu
g. Dada : Bentuk simetris, tidak ada nyeri,
tidak ada benjolan
h. Abdomen : Simetris, tidak ada nyeri
i. Kulit : kulit klien berwarna putih , tidak
ada riwayat penyakit kulit, turgor kulit baik, kulit keriput
j. Ektermitas atas : simetris kiri dan kanan ,
jari lengkap
k. Ektermitas bawah : simetris kiri dan kanan, nyeri
sendi, kadang membengkak
D. Hasil Pengkajian Khusus
1. Masalah kesehatan kronis :
NO Keluhan kesehatan atau gejala yang Selalu Sering Jarang T.Pernah
dirasakan klien dalam waktu 3 bulan (3) (2) (1) (0)
terakhir berkaitan dengan fungsi –
fungsi
A Fungsi Penglihatan 
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair 
3. Nyeri pada mata 
B Fungsi Pendengaran
4. Pendengaran berkurang 
5. Telinga berdenging 
C Funsi Paru
6. Batuk lama disertai keringat 
malam
7. Sesak napas 
8. Berdahak / sputum 
D Fungsi jantung
9. Jantung berdebar – debar 
 10. Cepat lelah 
11. Nyeri dada 
E Fungsi pencernaan
12. Mual / muntah 
13. Nyeri ulu hati 
14. Makan dan minum banyak ( 
berlebihan )
15. Perubahan kebiasaan buang air 
besar ( mencret atau sembelit )
F Fungsi pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan 
17. Nyeri pingang atau tulang 
belakang
18. Nyeri persendian / bengkak 
G Fungsi persarafan
19. Lumpuh / kelemahan pada kaki 
atau tangan
20. Kehilangan rasa 
21. Gemetar / tremor 
22. Nyeri / pegal pada daerah 
tekuk
H Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak 
24. Sering buang air kecil pada 
malam hari
25. Tidak mampu mengontrol 
pengeluaran air kemih (
ngompol )

Analisis Hasil
Skor
< 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis
26 – 50 : masalah kesehatan kronis sedang
> 51 : masalah kesehatan kronis berat

2. Fungsi kognitif :

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? 
2 Tahun berapa sekarang ? 
3 Kapan Bapak / Ibu lahir ? 
4 Berapa umur Bapak / Ibu sekarang ? 
5 Dimana alamat Bapak / ibu sekarang ? 
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama 
Bapak / Ibu ?
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama 
Bapak / ibu ?
8 Tahun berapa hari Kemerdekaan Indonesia ? 
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? 
 10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 

Analisis Hasil
Skore Benar : 8 – 10 : tidak ada gangguan
Skore Benar : 0 – 7 : ada gangguan

3. Status fungsional
No Aktifitas Mandiri Tergantung
( Nilai 1 ( Nilai 0 )
)
1 Mandiri di kamar mandi ( mengosok, 
membersihkan dan mengeringkan badan )
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan 
mengenakanya
3 memakan makanan yang telah disiapkan 
4 memilihara kebersihan diri untuk penampilan 
diri ( menyisir rambut, mencuci rambut,
mengosok gigi, mencukur kumis )
5 buang air besar di WC ( membersihkan dan 
mengiringkan daerah bokong )
6 dapat mngontrol pengeluaran feses ( tinja ) 
7 buang air kecil di kamar mandi ( 
membersihan dan mengeringkan daerah
kemaluan )
8 dapat mengontrol pengeluaran air kemih 
9 berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke 
luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 menjalankan ibadah sesuai agama dan 
kepeercayaan yang dianut
11 melakukan pekerjaan rumah seperti 
merapikan tenpat tidur, mencuci pakaian,
memasak dan membersihkan ruangan
12 berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau 
kebutuhan keluarga
13 mengelola keuangan ( menyimpan dan 
mengunakan uang sendiri
14 mengunakan sarana tranportasi umum untuk 
berpergian
15 menyiapakan obat dan meminum obat sesuai 
dengan aturan ( takaran obat dan waktu
minum obat tepat )
16 merencanakan dan mengambil keputusan 
untuk kepentingan keluarga dalam hal
pengunaan uang, aktifitas social yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan
17 melakukan aktifitas di waktu laung ( 
kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olah
raga, dan menyalurkan hobi )

 JUMLAH POIN MANDIRI 17

Analisis Hasil :
Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan

4. Status psikologis ( skala depresi ) :

NO Apakah Bapak / Ibu dalam satu minggu terakhir Ya Tidak
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? ya
2 Banyak meninggalkan kesenagan / minat dan aktivitas tidak
anda ?
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? tidak
4 Sering merasa bosab ? tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? ya
7 Diganggu oleh pikiran – pikiran yang tidak dapat tidak
diungkapan?
8 Merasa bahagia disebahagian besar waktu ? ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? tidak
10 Sering kali merasa tidak berdaya ? tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ? tidak
12 Memilih tinggal dirumah dari pada pergi melakukan tidak
sesuatu yang bermanfaat ?
13 Sering kali merasa kuatir akan masa depan ? tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya tidak
ingat dibandingkan orang lain ?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ya
sekarang ?
16 Sering kali merasa merana ? tidak
17 Merasa kurang bahagia ? tidak
18 sangat khawatir terhadap masa lalu ? tidak
19 Merasakan hidup ini sangat mengairahkan ? ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? ya
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang lain yang lebih baik dari tidak
pada anda ?
24 Sering kali merasa kesal dengan hal yang sepele ? tidak
25 Sering kali merasa ingin menangis ? tidak
26 Merasa sulit untuk berkosentrasi ? tidak
27 Menikmati tidur ? ya
28 Memilih menghindar dari perkumpulan social ? tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Analisis Hasil :
Terganggu Nilai 1
 Normal Nilai 0

Nilai : 6 – 15 : Depresi ringan sampai sedang

Nilai : 16 – 30 : Depresi berat
Nilai : 0 – 5 : Nomal
5. Dukungan keluarga : Keluarga mengatakan berusaha memelihara hubungan
baik antar anggota keluarga, saling menyayangi, menghormati dan bila ada anggota
keluarga yang membutuhkan maka anggota keluarga yang lain akan berusaha
membantunya.

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan : Kebersihan dan kerapian ruangan tampak
bersih dan rapi
2. Penerangan : Rumah klien tampak terang
3. Sirkulasi udara : Rumah klien tampak memiliki sirkulasi
udara
4. Keadaan kamar mandi dan wc : Kamar mandi dan WC klien tampak
bersih
5. Pembuangan air kotor : Klien memiliki pembuangan air kotor
seperti kolam
6. Sumber air minum : Klien mengatakan sumber air minum dari
PDAM
7. Pembuangan sampah : Klien mengatakan pembuangan sampah
ada, dan ada orang yang menjemputnya
8. Sumber pencemaran : Klien mengatakan tidak ada sumber
pencemaran
9. Penataan halaman ( kalau ada ) : Penataan halaman rumah klien tampah
bersih dan rapi, ada banyak tanaman bunga dan buahan
10. Privasi :-
11. Risiko injuri : Rumah klien tampak memiliki
resiko injuri karena letak rumah yang tinggi dan ada penurunan.

F. Data Fokus
DS:
- Klien mengatakan kakinya sakit saat berjalan
- Klien mengatakan kakinya terasa kesemutan
- Klien mengatakan sakit nya secara tiba- tiba
- Klien mengatakan kaki nya kadang bengkak
- Klien mengatakan mengatakan sulit untuk beraktifitas
- Klien mengatakan mengatakan sulit berjalan sewaktu sakit kakinya dating
- Klien mengatakan ada merasa cemas ketika merasakan kakinya sakit
DO:
- Ibu R tampak meringis menahan sakit
- Ibu R tampak memegang atau memijat bagian kaki yang sakit
- Ibu R tampak sulit berjalan
- Ibu R tampak sulit melakukan aktifitasnya
- Skala nyeri 4
- TD : 140/70mmHg
- Ibu R tampak cemas
G. Analisa Data
1. Analisa data

No Data Masalah
1. DS:
- Ibu R mengatakan kakinya sakit saat Nyeri kronis
berjalan
- Ibu R mengatakan merasa kesemutan
- Ibu R mengatakan sakit nya secara tiba-
tiba
- Ibu R mengatakan kaki nya kadang
bengkak

DO:
- Ibu R tampak meringis menahan sakit
- Ibu R tampak memegang atau memijat
bagian kaki yang sakit
- TD : 140/70mmHg
- Skala nyeri 4
- Ibu R tampak cemas
2. DS: Gangguan
- Ibu R mengatakan sakit pada bagian kaki mobilitas
saat berjalan
- Ibu R mengatakan merasa kesemutan
- Ibu R mengatakan sakit nya secara tiba-
tiba
- Ibu R mengatakan kaki nya kadang
bengkak
- Ibu R mengatakan sulit untuk beraktifitas
- Ibu R mengatakan sulit berjalan sewaktu
sakit kakinya datang

DO:
- Ibu R tampak meringis menahan sakit
- Ibu R tampak memegang atau memijat
bagian kaki yang sakit
- Ibu R tampak sulit berjalan
- Ibu R tampak sulit melakukan aktifitasnya
- TD : 140/70mmHg
- Skala nyeri 4
- Ibu R tampak cemas
 H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis b.d kondisi muskuloskeletal kronis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri

B. Intervensi

N SDKI SLKI SIKI

O

1. Nyeri kronis b.d kondisi Setelah dilakukan O:

muskuloskeletal kronis
tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi,
selama 2x24 jam, dengan karakteristik,
hasil didapatkan: durasi, frekuensi,
- Keluhan nyeri kualitas, intensitas
menurun nyeri
- Meringis - Identifikasi skala
menurun nyeri
- Sikap protektif - Identifikasi respon
menurun nyeri non verbal
- Gelisah menurun - Identifikasi faktor
- Kesulitan tidur yang memperberat
menurun dan memperingan
- Menarik diri nyeri
menurun - Identifikasi
- Perasaan takut pengetahuan dan
mengalami keyakinan tentang
cedera tulang nyeri
menurun - Monitor efek
- Ketegangan otot samping
menurun penggunaan
- Tekanan darah analgetik
membaik T:
- Berikan teknik non
faramkologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
 E:
- Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Anjurkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
K:
- Kolaborasi
pemberian
analgetik
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan O:
b.d nyeri tindakan keperawatan - Identifikasi adanya
selama 2x24 jam, dengan nyeri atau keluhan
hasil didapatkan: fisik lainnya
- Pergerakan - Identifikasi
ekstremitas toleransi fisik
meningkat melakukan
- Kekuatan otot pergerakan
meningkat - Monitor frekuensi
- Rentang gerak jantung dan
(ROM) tekanan darah
meningkat sebelum
- Nyeri menurun melakukan
- Kecemasan mobilisasi
menurun - Monitor kondisi
- Kaku sendi umum selama
menurun melakukan
mobilisasi
T:
- Fasilitasi aktifitas
mobilisasi dengan
alat bantu
- Fasilitasi
melakukan
pergerakan jika
perlu
- Melibatkan
keluarga untuk
membantu pasien
dalam
meningkatkan
pergerakan
E:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjukan
melakukan
mobilisai dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
 DOKUMENTASI

Gambar 1 : Saat melakukan pengkajian Gambar 2 : Saat melakukan pemeriksaan fisik

Gambar 3 : Berfoto bersama Ibu R