FORMAT PENGKAJIAN Lampiran 4

RUANG NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. IDENTITAS

Inisial Nama Ibu Bayi : By. M2

Tanggal / jam pengkajian : 10-08-2022/18.02 WITA

Nama Ayah : Tn. RH

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Tomelito, Gorut

B. KEADAAN BAYI BARU LAHIR

Lahir tanggal : 13-07-2022 Jam : 13.25

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Riwayat Persalinan :

Berat badan Lahir : 2,350 kg

Panjang badan : 45 cm

HR : 117x/menit

Pernapasan : 68x/menit

Suhu : 36,50c

C. Riwayat Nilai Apgar

N JUM
TANDA 0 1 2
O L
AH
2
1. Frekwensi Tidak ada < 100 > 100
jantung
Tidak ada Lambat Menangis kuat 1
2. Usaha nafas
Ektrimitasfleksisedikit

Lumpuh Gerakan sedikit Gerakan aktif 1

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

 3. Tonus otot
Tubuh 1
Tidak
kemerahan, tangan
beraksi Reaksi
dan kaki biru. 1
malawan
4. Refleks
Biru pucat
Kemerahan
5. Warna kulit

Ket : penilaian menit ke 1 =7 penilaian menit ke 5 =8

Tindakan resusitasi : Tidak dilakukan tindakan resusitasi.

Tali pusat : Tali pusat segar, tali pusat puput.

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

 D. PENGKAJIAN FISIK

Umur : 0 Tahun 0 Bulan 24 Hari

Berat badan : 2,360 gr

Panjang : 45cm

Antropometri :

BBL : 2,350 gr BB sekarang 2,360gr

Panjang Badan : 45cm

Lingkar Kepala : 30cm

Lingkar Paha : 27cm

Lingkar Dada : 29cm

LILA : 8cm

Tanda – Tanda Vital :

Frekuensi Nadi : 117x/menit

Pernapasan : 68x/menit

Suhu : 36,50C

KEPALA & LEHER

1) Bentuk : Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan.

2) Ubun – ubun : Teraba denyut, tidak ada pembekakan.

3) Mata : Kedua mata simetris, sklera ikretik.

4) Telinga : Posisi simetris, tidak ada serumen dan lesi.

5) Mulut : Mukosa bibir lembab, tampak kuning, terpasang ogt.

6) Hidung : Tampak simetris, terpasang nasal kanul O2 8,5 liter, tidak ada pernafasan

cuping hidung.

7) Leher : Tidak ada pembekakan kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena sugulesis

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

 TUBUH
1) Warna : Warna kulit kuning, sianosis jika tanpa oksigen, tekstur lembab.
2) Pergerakan : Bebas, tidak ada hambatan pengerakan.
3) Dada : Simetris kiri dan kanan, penggunaan otot bantunafas, retroksi ringan.
4) Vernik kaseosa : Vernik kenseosa tidak ada.

JANTUNG DAN PARU

1) Waktu Pengisian kapiler : < 2 Detik
2) Frekuensi denyut nadi/irama : 117X/ menit/Reguler
3) Bunyi nafas : Tidak ada bunyi nafas tambahan
4) Frekuensi pernafasan : 68X/ menit

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

PERUT DAN ABDOMEN

1) Gerakan diagpragmatik : Bernafas dengan dada.

PUNGGUNG

1) Keadaan punggung : Tidak ada kelainan di punggung

2) Lanugo : Terdapat bulu-bulu halus dibagian punggung.

GENITALIA

1) Anus : Tidak ada kelainan Anus.

2) Keadaan : Tidak ada kelaianan pada jenis kelamin, Bayi berjenis kelamin laki-laki.

EKTREMITAS
1) Jumlah jari tangan
2) Jari kaki
3) Pergerakan
4) Garis telapak kaki
5) Posisi kaki dan tangan
: Lengkap, jari tangan kanan 5, jari tangan kiri 5.
: Lengkap, jari kaki kaki kanan 5, jari kiri 5.
:Bebas, tidak ada hambatan dalam pengerakan
: Nampak terlihat garis telapak kaki.
: Posisi kaki dan tangan normal, tidak terdapat kelainan.
Terpasang ivfd kan 3b 6cc/3jam pada kaki kanan

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

STATUS NEUROLOGIS

Refleks – reflleks :

1) Tendon : Sedikit ada pengerakan

2) Moro : Saat inkubator diketuk bayi terkejut

3) Rooting : Memalingkan wajah saat diberikan rangsangan jari di pipi

4) Mengisap : Terdapat refleks menghisap.

5) Babinski : Bayi merespon saat diberikan refleks pada kaki.

6) Menggenggam : Bayi dapat menggenggam jari

7) Menangis : Bayi dapat meringis

8) Tonus leher : Tonus leher lemah

9) Lainnya (...........) :-

NUTRISI

1) Jenis makanan : Pasi (Laktogen Prematur)

2) Diberikan dengan : Melalui Ogt
3) Jumlah yang diberikan : 25cc/3jam (8x25cc/hari)

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

VIII. Pemeriksaan Diagnostic
(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Foto
Rontgen, Data Tambahan

Nama Pasien : By. Moh. Zikran

Jenis Kelamin : Laki-laki/ 0 tahun 0 Bulan 27 Hari.
Tanggal Lahir : 13 Juli 2022
No RM : 48-63-77
Tanggal Pemeriksaan : 9 Agustus 2022

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,5 mg/dl 9,4-13

Hemotokrit 28 mg/dl 28-42
Eritrois 3,39 % 3,1-1/,1
Leukosit 4,5 ribu/ul 5-15
Trombosit 18 ribu/ul 150-140
Albumin 2,3 g/dl 3,5-5,9
Bilirubin Total 13,4 mg/dl 0,3-1,2
Bilirubin Direk 8,9 mg/dl < 0,2
Bilirubin Indirek 4,2 mg/dl 0,2-0,9

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

IX. Penatalaksanaan Medis
(Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan

Nama Obat Indikasi KontrakIndikasi Efek Samping

Gentamicin 1x6 mg Infeksi mata, otitis Alergi sulfat, penderita Gatal, Kemerahan,
eksternal, infeksi saluran asma, ginjal, luka terbuka, iritasi, nyeri sendi, sakit
kemih, dan infeksi parkinsan, gendang telinga kepala, mual muntah,
kulit,setta sepsis pecah. penurunan bb, ingin
pingsan.
Omiprazole 2x1 mg Mengurangi asam Hipomagnasimiel, Sakit kepala, pucat,
lambung, penghambat penyakit pada saluran kembung, mual atau
pompaprotom pernafasan, iwer, ginjal, muntah, diare, sembelit.
lupus, osteoporosis.

Mitronidazole 2x20 Infeksi bakteri, penyakit Alergi, konsumsi Mual, muntah, hilang
menular, peritoritis, disulfiram, minuman nafsu makan, sembelit
trikomonilensis, alkohol, penyakit chem, atau diare, pusing, sakit
emebiasis. saraf, cofcoyne kepala.
Merepenem 2x10 Meringis, infeksi kulit, Alergi, cedera kepala, Sakit kepala, kostipasi,
infeksi perut, infeksi kejang, tumor otak, matirasa, mual, muntah,
pernafasan. penyakit ginjal, eplepsi, diare, sakit perut, sulit
radang usus. tidur.
Neo.k injeksi 1 mg Pencegahan Pendarahan Hipersensitif terhadap Aliran darah ke
phitomendion tungkai, maka merah,
berkeringat rasa nyeri
di dada iritasi lokal.

Albumin 1cc Syok hipovelemik Alergi lateks, anemsia Mual, muntah,

Humon Albumin 20% Hipoalbumin Berat, gagal jantung,
hemovilia, penyakit ginjal
tidak bisa buang air
Sakit kepala, mual,
demam, menggigil
denyut jantung cepat

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3
X. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif
- Penggunaan otot bantu nafas
- Terpasang nasal kanul O2 0,5 Liter
- Membran mukosa kuning.
- Kulit ikterus
- Sklera ikterik
- Leukosit 4,5 ribu/ul (5-15 ribu/ul)
- Bilirubin total 13,4 mg;/dl (0,3-1,2)
- Bilirubin direk 0,9 mg/dl (<0,2)
- Bilirubin indirek 4,2 mg/dl (0,2-0,9)
- Ivfd kan 3b 6cc/3jam
- Frekuensi nafas 68x/menit (40-60x/menit)
- Trombosit 18ribu/mm3 (150-400ribu/mm3

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

XI. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN

 Kebutuhan Respirasi

Data Objektif.

1. Penggunaan otot bantu nafas.

2. Terpasang nasal kanul O2 8,5 liter.

3. Frekuensi nafas 68x/menit. (48-60x/menit)

 Kebutuhan Nutrisi Dan Cairan

Data Objektif

1. Membran mukosa kuning.

2. Kulit ikterus.

3. Sklera Ikterik.

4. Bilirbin otal 13,4 mg/dl (0,3-1,2)

5. Bilirubin indirek 4,2 mg/dl ( < 0,2-0,9 )

6. Bilirubin 0,9 mg/dl ( < 0,2 )

 Kebutuhan keamanan dan proteksi

Data Objektif

1. Leukosit 4,5 ribu/ul (5-15ribu/ul)

2. Terpasang ivfd Kan 3b 6cc/3jam

 Kebutuhan Sirkulasi
1. Trombosit 18ribu/mm3 (150-400ribu/mm3)

Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan FIKES UMG 3

XII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI
DAN PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :

Respon utama :
Penyimpangan KDM :
(Bagan Sistematis yang menjabarkan Etiologi (E), Masalah (P), Data Objektif
(S), Data Objektif (O) sesuai respon klien)

Sepsis Neofitorium

Proses Inflamasi

Vosinelkatasi Bimbingan meningkat

Kadar leukosit dalam aliran darah
Menurun darah

Peningkatan pembilas
Risiko Membran mukosa
Pembuluh darah kuning
Infeksi

Perubahan membran Ikterik neonatus

alveolar kapiler
Penurunan Profil
darah

Nafas Cepat
Trombosit menurun

Pola Nafas tidak

efektif
Risko pendarahan
XIII. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (tulis sesuai prioritas)

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan di tandai dengan sulit
bernafas.
2. Ikterik neonatus berhubungan dengan kesulitan beradaptasi dengan kehidupan ekstan uterin
Ditandai dengan kulit kuning.
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan leukositopeni
4. Risiko pendarahan dibuktikan dengan gangguan kongulasi